2023腎實質浸潤型尿路上皮癌臨床診治特點分析(全文)探討腎實質浸潤型尿路上皮癌的臨床診治特點。方法回顧性分析首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2014年1月至2020年12月收治的23例腎實質浸潤型尿路上皮癌患者的臨床資料。男12例,女11例；年齡(67.3±10.1)歲。無癥狀9例，僅腰部不適7例，僅肉眼血尿4例，血尿合并腰部不適3例；伴多發膀胱腫瘤1例。3例術前行MRI檢查，19例術前行增強CT檢查,1例同時行MRI及增強CT檢查。MRI檢查示腎分葉狀等T1、混雜T2信號，邊界不清晰,且DWI可見明顯彌散受限；增強CT檢查示占位無明顯增強，邊界不清晰。腫瘤位于左側15例，右側8例。術前1例行細針穿刺活檢診斷為尿路上皮癌，2例采用輸尿管軟鏡取標本病理未報告腫瘤；22例術前診斷不明確，無法確定腫瘤性質。所有患者均行手術治療，其中行腹腔鏡根治性腎切除術20例，腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術3例。結果術后病理標本可見灰白色占位，高級別浸潤性尿路上皮癌侵及腎實質，G3級；T3a期9例，T3b期14例；9例清掃腎門淋巴結，其中淋巴結轉移5例。術后21例獲得隨訪，隨訪時間（18.6±6.7）個月。術后膀胱復發3例，轉移5例（腹腔轉移2例，同側腎上腺、肝、腰大肌轉移各1例）。至末次隨訪共8例死亡（38.1%,8/21）,其中7例因腫瘤轉移或復發死亡（均為T3b期患者），1例因心梗伴肺部感染死亡。僅侵犯腎竇的3例中，1例死于腫瘤復發或轉移；僅侵犯腎周脂肪的4例中，3例死于腫瘤復發或轉移。結論腎實質浸潤型尿路上皮癌早期不易診斷，臨床生物學行為不佳，總體預后差。對于術前診斷為腎實質浸潤型尿路上皮癌者，建議行腹腔鏡腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術；如術前診斷不明確但高度懷疑者，根據術中快速冰凍病理結果決定手術方式。上尿路尿路上皮癌（upperurinarytracturothelialcarcinoma,UTUC）在尿路上皮腫瘤中占5%~10%,其中腎盂癌占5%11-2］。在我國，腎盂癌發病率占腎腫瘤的7%~10%［3］。文獻報道腎盂癌分型以腎盂內腫塊型和腎盂壁增厚型常見，有腎實質浸潤而無腎盂腫物的病例較少見［4］。腎實質浸潤型尿路上皮癌是指病灶起源于腎盞上皮細胞，向腎實質內浸潤性生長的腎盂癌，多發于老年患者，臨床表現無特異性,可有肉眼血尿和腎盂積水，影像學改變與腎透明細胞癌、集合管癌、黃色肉芽腫性腎盂腎炎不易鑒別，影響治療和預后。本研究回顧性分析首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2014年1月至2020年12月收治的23例腎實質浸潤型尿路上皮癌患者的臨床資料，探討該病的臨床診治特點。對象與方法一、一般資料本組23例。男12例，女11例；年齡(67.3±10.1)歲。病變位于左側15例，右側8例；均以腎實質侵犯為主，腎盂內未見腫物。臨床表現：無癥狀9例，僅腰部不適7例，僅肉眼血尿4例，血尿合并腰部不適3例"半多發膀胱腫瘤1例。23例中,3例術前行MRI檢查，例例行增強CT檢查，1例行MRI和增強CT檢查。影像學檢查21例提示惡性占位可能，1例提示集合管癌可能，1例提示黃色肉芽腫性腎盂腎炎可能。增強CT平掃無明確病灶，僅可見患腎較對側腎腫大；動脈期開始其典型表現為邊界不清、無強化的低密度影；靜脈期腫物表現與動脈期相似，無明顯強化；排泄期可見腎盂內無明顯腫物(圖1)。MRI檢查提示腎分葉狀等T1、混雜T2信號，邊界不清晰，DWI可見明顯彌散受限。因影像學檢查腫物邊界不清晰，故均無法明確腫物直徑。圖1腎實質浸潤型尿路上皮癌患者的CT檢查表現A.CT平掃，未顯示明確病灶;B.動脈期.出現無強化的低密度影，與周圍腎組織邊界不清;C.靜脈期，與動脈期表現類似，腫物無明顯強化;D.排泄期，可見腎盂內無明顯腫物15例術前行尿脫落細胞學檢測，其中陽性2例。23例中2例行輸尿管軟鏡探查及隨機活檢，未發現腎盂占位，活檢病理未見腫瘤。1例術前影像學檢查提示黃色肉芽腫性腎盂腎炎者，行經皮腎穿刺活檢,病理診斷為尿路上皮癌。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。二、治療方法23例均行手術治療，其中20例行腹腔鏡根治性腎切除術，3例行腹腔鏡腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術。23例術后病理大體標本可見腫瘤呈浸潤性生長，與腎實質邊界不清，色灰白，質中或質韌（圖2A）023例均為高級別浸潤性尿路上皮癌，WHO分級為G3級；鏡下表現為腫瘤細胞呈巢狀和乳頭狀排列，部分腫瘤細胞沿腎小管和集合管生長（圖2B）,周圍腎盂黏膜可見重度異形增生。免疫組化染色檢查可見細胞角蛋白（cytokeratin,CK）7陽性、CK20陽性，尿路上皮分化特異性糖蛋白2陽性,pgGATA結合蛋白3陽性。腫瘤僅侵犯腎周脂肪4例，僅侵犯腎竇脂肪3例，二者均侵犯7例，二者均不侵犯9例。輸尿管斷端陽性3例，腎靜脈癌栓1例。9例清掃腎門淋巴結，陽性5例，陰性4例。病理TNM分期T3a期9例，T3b期14例。圖2腎實質浸潤型尿路上皮癌術后病理A.大體標本，腫物色灰白，質韌，呈浸潤性生長，與腎實質邊界不清；B.鏡下標本，腫瘤細胞呈巢狀和乳頭狀排列,部分腫瘤細胞沿腎小管和集合管生長（HEx20）術后2例失訪；21例獲得隨訪，隨訪時間（18.6±6.7）個月。隨訪過程中8例出現轉移或膀胱復發，其中膀胱復發3例腹腔轉移2例，同側腎上腺、肝、腰大肌轉移各1例。術前行輸尿管軟鏡檢查的2例均無腫瘤轉移或復發，行經皮腎穿刺活檢者也未出現腫瘤轉移或復發。5例轉移和2例膀胱復發患者手術方式為根治性腎切除術,1例膀胱復發患者為腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術。至末次隨訪，共8例死亡(38.1%,8/21)，其中7例因腫瘤轉移或復發而死亡(均為T3b期患者)，1例因心梗伴肺部感染死亡。3例腫瘤僅侵犯腎竇者中,1例死于腫瘤轉移或復發；4例僅侵犯腎周脂肪者中，3例死于腫瘤轉移或復發。18例術后接受吉西他濱+順粕方案輔助化療，接受2、3、4個療程化療者分別為2、12、4例；18例中死亡7例,接受化療患者的病死率為38.9%(7/18)。討論腎盂尿路上皮癌一般分為腎盂腎盞內型和腎實質型［51，60%?78%的腎盂尿路上皮癌呈侵襲性生長［6-7］,多表現為腎盂腎盞占位性病變，而腎實質型表現為腎實質彌漫性改變，惡性程度高，易發生廣泛浸潤及轉移，預后差。腹部增強CT和MRI為常用檢查方法。腹部增強CT檢查表現為可與周圍正常腎組織相區別的無強化區，靜脈期腫物表現與動脈期相似,無明顯強化。MRI檢查表現為腎分葉狀等T1、混雜T2信號，邊界不清晰,DWI可見明顯彌散受限。文獻報道增強CT是腎實質浸潤型尿路上皮癌的主要檢查手段，但對于合并出血、壞死、液化等改變的腎實質浸潤型尿路上皮癌（T診斷有一定難度，增強MRI優勢明顯［8］。腎實質浸潤型尿路上皮癌的影像學表現需要與以下疾病相鑒別：①黃色肉芽腫性腎盂腎炎，CT平掃可見腎實質內多發暗液區，可伴腎盂結石，增強CT掃描可見典型的邊緣強化，中心暗液區不強化,可伴有腎周筋膜增厚，而腎實質浸潤型尿路上皮癌未見結石和液性改變。②腎良性病變,MRI檢查可見腎臟無邊界的等T1信號、T2混雜低信號,與腎實質浸潤型尿路上皮癌不易鑒別，需依靠病理檢查鑒別。③腎細胞癌，CT檢查可見明確腫物，腎臟外形輪廓改變，腎盂腎盞形態變化為外源性壓迫所致，動脈期和排泄期表現為典型的〃快進和快出"特點,可分辨出腫瘤與正常腎組織的分界，而腎實質浸潤型尿路上皮癌與周圍腎組織無明顯分界，且動脈期無明顯強化。④腎集合管癌，臨床少見，CT檢查也表現為無明顯邊界的低密度腫物；病理表現為腫瘤累及腎髓質并以管狀結構為主，有促結締組織增生性間質，細胞浸潤性生長，形態高級別；免疫組化染色檢查可見腎小管上皮標志物核轉錄因子8、波形蛋白、CK340E12表達關于輸尿管軟鏡的術前診斷，有文獻報道因使用輸尿管軟鏡造成腎盂癌全身轉移的病例［11-”］。本研究中，2例行輸尿管軟鏡探查，未見到腎盂內明確占位，隨機活檢的病理結果也不足以支持尿路上皮癌的診斷，術后未見明確腫瘤轉移復發。因此，輸尿管軟鏡的使用可能造成腎盂內高壓，促進腫瘤隨尿路擴散或沿穿刺通道種植轉移，且病理獲取困難，需慎重選擇。本研究2例行輸尿管軟鏡活檢者術后未見明確轉移和復發，可能與軟鏡操作時間較短有關。對于此類患者，輸尿管軟鏡探查是否能安全確診還有待進一步研究證實。Joseph等13］認為術前穿刺活檢可有效確診和指導術式選擇，未發現穿刺通道癌細胞轉移。針刺活檢能否造成轉移，與腫物病理、操作者手法、穿刺深度以及穿刺裝置有關。本研究中，1例術前CT檢查考慮為黃色肉芽腫性腎盂腎炎，但穿刺活檢診斷為尿路上皮癌，術后病理檢查確診，且該例術后未出現轉移和復發。因此，術前對病灶行穿刺活檢可能是一種安全有效的檢查方法。本研究中，20例行腹腔鏡根治性腎切除術，3例行腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術。隨訪過程中5例轉移和2例膀胱復發患者，手術方式為根治性腎切除術。因此，對于影像學傾向于腎實質浸潤型尿路上皮癌者，應優先選擇腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術；如術前診斷不明確，但高度懷疑此類型腫瘤患者，應積極術中探查，根據術中情況以及術中快速冰凍病理結果決定手術方案。本研究18例術后接受傳統吉西他濱聯合順飴方案化療，其病死率與國內報道局部進展性尿路上皮癌的數據相仿［3］。本研究中，23例均未使用新輔助治療或術后免疫治療。研究結果口4-15］表明，對于術前尿細胞學陽性、影像學（CT或腎盂造影）或輸尿管鏡檢查診斷為尿路上皮癌的患者，術前新輔助治療可降低局部進展患者的TNM分期，可明顯提高總體生存率。Kim和Se。［16］認為程序性死亡受體1、程序性死亡蛋白配體1、細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4抑制劑等，可作為粕類化療失敗患者的一線或二線用藥。UTUC預后與其病理類型、分級、分期相關。Bruzzi等口7］報道腎實質侵犯為主的腎盂癌即為T3期，患者無明顯癥狀，預后較差。Sassa等［18］將腎盂癌T3期分為T3a期和T3b期，侵犯腎周脂肪為T3b期，T3a期患者預后好于T3b期患者。本研究中T3b期患者病死率達50.0%(7/14),隨訪期內患者總病死率為38.1%,轉移和復發率為38.1%