危重病人討論第一頁，共三十頁。整理ppt繼往史唐新容女77歲于24/1011:30因突發左側肢體無力2h，門診急查頭部CT示：未見出血。以“急性腦堵塞〞收治入院。既往史：高血壓病、糖尿病、冠心病、冠狀動脈支架植入術后、房顫，近期未使用抗凝藥物。過敏史：洛索洛芬、拉莫三嗪、環丙沙星、丹參、布洛芬、萘普生、昔康。第二頁，共三十頁。整理ppt查體入院查體：意識清楚，雙側瞳孔等大等圓D=3mm，對光反響靈敏，言語欠清晰，構音障礙，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力正常。診斷：1腦栓塞2高血壓病3糖尿病4冠心病5心律失常陣發性房顫6肺部感染7泌尿系感染8敗血癥第三頁，共三十頁。整理ppt現病史24/1012:00告病重，家屬溝通簽字同意予以靜脈溶栓〔阿替普酶〕，血壓高iv泵烏拉地爾，留置尿管。24/1013:00溶栓完畢，左側肢體肌力恢復，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，牙齦出血，給予凝血酶止血。25/10停病重告病危，頭顱CT示：右側基底節區腦出血，暫不加抗栓治療；病人房顫，防血栓形成，行速尿、白蛋白脫水治療。第四頁，共三十頁。整理ppt現病史26/10意識水平下降，呈嗜睡狀，訴心慌、胸悶，球結膜水腫，無牙齦出血，發熱，冰毯亞低溫治療；MRI:右側顳頂島額葉及基底節區大面積腦堵塞，并側腦室體部受壓變形，中線左移。27/10意識未恢復，訴胸悶，右鎖骨下置深靜脈。28/10腦水腫未達頂峰，建議行骨瓣減壓術，家屬拒絕。第五頁，共三十頁。整理ppt現病史29/10病人胸悶、呼吸困難，考慮心衰。30/10病人意識恢復清楚。1/11復查CT：腦出血吸收，雙胸腔少量積液。7/11病人少語，可簡單交流，無發熱，停冰毯。10/11房顫，加抗栓治療。第六頁，共三十頁。整理ppt現病史18/11偶有發熱，行血培養。23/11血培養示表皮葡萄球菌。8/12病人恢復，轉于康復科。第七頁，共三十頁。整理ppt護理問題急性腦堵塞靜脈溶栓的適應癥與禁忌癥。何為表皮葡萄球菌。敗血癥的護理。心衰病人輸液時的本卷須知。肺部感染〔肺部積液)的體位護理。第八頁，共三十頁。整理ppt急性腦堵塞靜脈溶栓的適應癥適應癥：1.年齡18-80歲2.急性缺血性腦卒中發病時間明確，小于等于3h；如3h至4.5h以內指證要求更嚴格。3.腦功能損害的體征持續存在超過1h，且比較嚴重。4.頭部CT已排除顱內出血，且無早期大面積梗死影像學改變。第九頁，共三十頁。整理ppt急性腦堵塞靜脈溶栓的禁忌癥禁忌癥：1、神經功能缺損輕或迅速改善。2、3月內有明確創傷史。3、3月內有卒中史〔心、腦)。4、既往有顱內出血。5、近兩周內行大手術。6、近2周行小手術，如：活檢、胸穿、腰穿。第十頁，共三十頁。整理ppt急性腦堵塞靜脈溶栓的禁忌癥禁忌癥：7、14天內有不可壓迫部位的動脈穿刺。8、有嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重MD史者。9、已口服抗凝藥，48h內接受肝素治療〔APTT超)。10、血小板過低。11、EH:收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg。12、妊娠。第十一頁，共三十頁。整理ppt表皮葡萄球菌的定義是滋生于生物體表皮上的一種細菌，在人體的皮膚、陰道等部位寄生，屬正常群類型。葡萄球菌是一種革蘭氏陽性球菌，因常堆聚成葡萄串狀，故名，多為非致病菌。少數可致病。葡萄球菌是最常見的化膿球菌，是醫院交叉感染的重要來源。以不規那么發熱為常見，可寄生于肺部、腸道、陰道、皮膚創傷處等部位。第十二頁，共三十頁。整理ppt表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌的耐藥現象非常嚴重，文獻報道其對目前廣泛應用的青霉素、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素的耐藥率高，醫護人員在換藥時嚴格操作，防止傳播。表皮葡萄球菌對很多抗生素耐藥主要是與它產生β-內酰胺酶有關，院內、外別離的表皮葡萄球菌產β-內酰胺酶者超過80%，因此，臨床上治療表皮葡萄球菌所致疾病較為棘手。正確地選用抗生素尤為重要。第十三頁，共三十頁。整理ppt表皮葡萄球菌如果查出是同屬的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，請采取單間或同種病員同室隔離減少不必要人員接觸病人，醫務人員接觸病人要戴口罩、穿隔離衣、接觸病人后洗手。防止在院內感染爆發，要嚴格按多重耐藥菌監測處置流程進行，醫務人員手衛生也可有效預防。第十四頁，共三十頁。整理ppt敗血癥的定義敗血癥是指致病細菌侵入血液循環中生長繁殖引起的急性全身性感染，臨床病癥為寒戰、高熱、皮疹、關節痛及肝脾腫大，局部患者還可出現煩躁、四肢厥冷及紫紺、脈細速、呼吸加快、血壓下降等。病死率可達30～50％，尤其是老人、兒童、有慢性病或免疫功能低下者、治療不及時及有并發癥者，預后更為惡劣。

第十五頁，共三十頁。整理ppt敗血癥以下這些都可能導致敗血病的發生：皮膚、黏膜發生破損和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎；各種慢性病如營養不良、血液病〔特別伴白細胞缺乏者〕、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等，容易誘發細菌感染；第十六頁，共三十頁。整理ppt敗血癥以下這些都可能導致敗血病的發生：各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞或體液免疫，某些更可使白細胞減少或抑制炎癥反響而有利于細菌蔓延、擴散；長期應用抗菌藥物易導致耐藥菌株繁殖而增加感染時機；第十七頁，共三十頁。整理ppt敗血癥以下這些都可能導致敗血病的發生：各種檢查或治療措施加內鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養療法、各種透析術、臟器移植等均可導致細菌進入血循環，或發生感染性血栓而形成敗血癥。第十八頁，共三十頁。整理ppt敗血癥致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的根底疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。第十九頁，共三十頁。整理ppt表葡菌敗血癥多見于醫院內感染，當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株〔有耐甲氧西林的菌株〕，呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多，可導致全身感染，也常見于介入性治療后，如人工關節，人工瓣膜，起搏器及各種導管留置等情況下。第二十頁，共三十頁。整理ppt敗血癥的護理1、監測“T"的變化，及時給予物理或藥物降溫，注意補充水、電解質平衡，密切觀察病情變化。2、飲食以易消化營養豐富的食物，必要時靜脈高價營養。3、預防肺部感染及感染性休克的發生。第二十一頁，共三十頁。整理ppt敗血癥的護理4、做好保護性隔離，防止交叉感染。5、及時做好病人和家屬的病情宣教及心理護理。6、準確采集各種標本。第二十二頁，共三十頁。整理ppt心衰病人輸液時的本卷須知心衰患者輸液比一般患者要求更為嚴格，不單在輸液時有操作技術上的要求，更為重要的是控制輸液速度和輸液量，在臨床上認真執行操作標準，嚴格控制輸液速度和量，對心衰患者的疾病轉歸有著重要的效果。第二十三頁，共三十頁。整理ppt心衰病人輸液時的本卷須知患者輸液“嚴禁加快〞這一重要原那么一般情況下，成人靜脈輸液速度通常控制在40～60滴/min以內，心臟病患者為20～30滴/min，而心衰患者那么要控制在20滴/min以內。因為輸液會使回心血量增加，導致心臟前負荷增加，如輸液速度過快，前負荷在短時間內驟然增加，會加重心衰，甚至會導致急性肺水腫。第二十四頁，共三十頁。整理ppt心衰病人輸液時的本卷須知1、謹記心衰，班班交接，防止遺漏。2、隨時巡視，防止體位改變影響輸液速度。3、認識不同液體的影響〔生理鹽水、糖、晶體、膠體、血制品〕心衰患者在輸鹽水、低分子溶液、膠體溶液時更應特別小心，既不能多，也不能快，否那么會明顯增加血容量，導致心衰加重。第二十五頁，共三十頁。整理ppt心衰病人輸液時的本卷須知4、嚴禁患者、家屬自行調節輸液滴速，及時行相關健康宣教。5、注意輸入液體中多種藥物的副作用，臨床上常用的心血管藥物硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等靜脈滴注時常可引起血壓下降，心率增快。因此對劑量與速度需嚴格掌握。第二十六頁，共三十頁。整理ppt心衰病人輸液時的本卷須知利多卡因等抗心律失常藥物可使心肌收縮力下降，心率減慢，甚至可造成傳導阻滯等。因此在用藥中除嚴格按劑量、速度使用外，還要在輸液中密切觀察血壓、心率等變化，發現問題及時報告醫生給予相應的處理。第二十七頁，共三十頁。整理ppt肺部感染〔積液)的體位護理確定肺部感染或積液的部位，采取不同的體位，原那么上應使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，以利于淤積在支氣管腔內的膿液流入大支氣管和氣管而排出，左肺采取左側臥位，右肺采取左側臥位；雙肺積液病人可采取半坐臥位或高枕臥位，以利于呼吸和咳嗽。第二十八頁，共三十頁。整理ppt謝謝！第二十九頁，共三十頁。整理ppt