防治腦血管痙攣藥物的規范化應用從循證、指南/共識的角度解讀×××醫院×××教授中國最早的開顱手術實例5000年以前的開顱手術實例顱骨31×25毫米的近圓形顱骨缺損缺損邊緣的斷面呈光滑均勻的圓弧狀中國目前所見最早的開顱手術成功實例（1995年山東省廣饒）史書記載的剖顱治病歷史據史書記載，公元220～265年，一代神醫華佗就有為病人剖顱治病的歷史。我國神經外科的主要創始人關頌濤教授：北京協和醫院趙以成教授（1908-1974）神經外科學家北京協和醫學院畢業并工作先后在天津和北京建立神經外科神經外科－日新月異飛速發展腦血管痙攣仍是重要的致殘/致死原因令人遺憾的是，自50年前首次描述腦血管痙攣以來，雖然已經做了大量的工作，但仍然是危害患者健康和生命主要原因之一！

缺乏適當的動物模型和相對有限的研究興趣阻礙了對CVS發病機制的了解CVS是延遲性神經功能損害的重要原因之一NatClinPractNeurol.2007May;3(5):256-63.Review再出血腦血管痙攣出血周圍組織缺血動脈瘤治療導致的缺血顱內壓增高微循環障礙微栓賽血腦屏障功能障礙皮質廣泛性缺血腦血管痙攣的流行病學腦血管痙攣防治神經外科專家共識草案對文獻進行回顧可以發現，SAH后血管造影性血管痙攣的整體發生率大約是50％。血管痙攣是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后導致功能障礙及患者死亡的主要原因之一。大量的基礎及臨床研究證實腦血管痙攣是影響SAH患者預后的獨立預測因素之一。《YoumansNeurologicalSurgery》防治SAH后腦血管痙攣至關重要！《YoumansNeurologicalSurgery》通過各種對血容量和血壓的合理治療措施以及及時的血管內治療介入手段（如球囊擴張血管成形術）將血管痙攣帶來的損傷降至最低水平，應用包括尼莫地平在內的腦保護劑減少發生缺血性損傷的風險，仍然是目前SAH治療中最為重要的目標之一。

配合以藥物治療Youmans依然強調藥物的臨床使用目錄指南推薦應該使用的防治腦血管痙攣藥物；如何合理選擇和規范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？－細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑）－細胞內鈣拮抗劑總結鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位2007年《Stroke》結論：鈣超載是血管痙攣和神經元死亡的共同通路鈣超載血管痙攣神經元死亡鈣超載Stroke.2007;38:674.來自眾多文獻的證據鈣超載的危害是什么？鈣超載腦血管痙攣抑制線粒體功能破壞細胞結構促進自由基形成神經細胞死亡破壞質膜功能干擾神經發育鈣超載的危害Stroke.2007;38[part2]:674-676

TrendsCardiovascMed.2005Jan;15(1):24-34.CellCalcium.2003;33:145–162

Phil.Trans.R.Soc.B.2005;360:2255–2258

國外醫學衛生學分冊.2006;33:193-198

目前用于防治腦血管痙攣的藥物有哪些？標準藥物：尼莫地平其他藥物：

法舒地爾鎂劑內皮素拮抗劑他汀類……由于藥物作用機制不同，臨床上作用、效果亦不同。防止鈣超載危害的兩條途徑第一：早期阻斷鈣離子內流第二：阻止內流的鈣離子發生作用誕生了臨床上的兩類鈣抑制藥物：1.細胞外鈣通道阻斷劑（尼莫地平等）2.細胞內鈣拮抗劑（酶抑制劑法舒地爾）

兩類鈣拮抗劑的不同作用位點我來了嘿嘿!啊？你最好不要來！不同作用位點帶來的臨床益處有何不同？等鈣超載發生再補救，還是根本不讓鈣超載發生？鈣超載鈣超載腦血管痙攣抑制線粒體功能破壞細胞結構促進自由基形成神經細胞死亡破壞質膜功能干擾神經發育早期阻斷鈣超載：最佳治療選擇CDE一舉多得FGStroke.2007;38[part2]:674-676

TrendsCardiovascMed.2005Jan;15(1):24-34.CellCalcium.2003;33:145–162

Phil.Trans.R.Soc.B.2005;360:2255–2258

國外醫學衛生學分冊.2006;33:193-198

循證醫學Evidence-BasedMedicineEBM這兩類鈣拮抗劑的循證醫學證據？何為循證醫學？“Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”簡言之，循證醫學就是遵循證據的臨床實踐過程循證醫學的創立者之一DavidSackett提出的經典定義為什么我們需要循證醫學？相同的研究，不同的結果，相互矛盾的結論令人無所適從醫學知識飛速更新，不斷挑戰傳統與權威需要多中心聯合起來，經過大規模的隨機對照研究，經科學的設計和質量控制，嚴格評價，科學分析，最終得出一個結論循證醫學應運而生不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓！掌握循證的觀點：循證醫學發展史1948年，英國人進行了人類第一項隨機對照試驗（RCT）——鏈霉素治療結核病的研究，為循證醫學的誕生提供了研究的方法。1972年，英國著名流行病學家Archiecochrane指出：由于資源有限，臨床工作者應充分利用可獲得、經過證明可靠的臨床研究結果，尤其利用RCT證據來指導臨床實踐。1979年，在Archiecochrane倡導下，醫學界開始進行MetaAnalysis或Overview，其綜述結果對臨床實踐和研究產生了劃時代的意義。1992年，加拿大人DavidSackett正式提出“循證醫學”這一概念。并發表第一部EMB專著《HowtopricticeandteachEvidence-BasedMedicine》。1993年，在英國成立了國際cochrane協作網，主要任務是收集、整理研究依據，建立資料庫–Cochrane圖書館，把研究得出的可靠依據應用于臨床實踐和醫療衛生決策。循證醫學的證據來源原始證據

以Medline為代表：美國國立醫學圖書館的生物醫學數據庫二次研究證據

以科克倫(Cochrane)圖書館為代表：臨床療效研究證據的基本來源，也是目前臨床療效研究證據的最好來源2007年對鈣拮抗劑治療aSAH的系統性綜述科克倫(Cochrane)循證中心全球最具權威性的循證醫學中心提供最客觀的循證醫學數據其薈萃分析結果是制定各種診療指南的基礎臨床療效研究證據的基本來源和最好來源薈萃分析包括的臨床試驗16項隨機、對照臨床研究（截至2006年）共入選樣本3361例（治療組1665例，對照組1696例）CT或腦脊液檢查證實有SAH證實有動脈瘤破裂年齡不限性別不限鈣拮抗劑包括：尼莫地平、尼卡地平、法舒地爾（AT877）CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000277科克倫薈萃分析納入臨床試驗的標準隨機、對照試驗，嚴格剔除半隨機對照試驗（例如按交替原則、開放隨機號、時間或醫院來分配治療方案）文獻檢索來源：－Cochrane腦卒中組臨床試驗注冊庫（CochraneStrokeGroupTrialsRegister,CSGTR）（最后檢索時間為2006年4月）－MEDLINE(1966至2006年5月)－EMBASE(1980至2006年5月)CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000277尼莫地平在科克倫薈萃分析中的結果9項隨機、安慰劑對照試驗尼莫地平顯著降低患者不良預后（病死和病殘）尼莫地平顯著減少繼發性缺血CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000277尼莫地平減少病死率和病殘率尼莫地平減少繼發性腦梗死風險法舒地爾（AT877）在科克倫薈萃分析中的結果一項隨機、安慰劑對照試驗（1992年）法舒地爾減少不良預后（病死和病殘）未達到顯著性意義該試驗未評估法舒地爾對繼發性缺血的療效CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000277法舒地爾不能顯著減少不良預后CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD0002772007科克倫循證中心的薈萃分析-結論尼莫地平顯著改善aSAH患者的預后其他鈣拮抗劑(包括法舒地爾)的療效無顯著統計學意義尼莫地平顯著減少繼發性缺血的發生尼莫地平有降低死亡率的趨勢尼莫地平不會增加再出血的風險CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000277指南推薦GUIDELINE這兩類鈣拮抗劑的指南證據？目錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位如何合理選擇和規范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？－細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑）－細胞內鈣拮抗劑總結防治腦血管痙攣藥物的指南推薦英國卒中指南（第2版）由英國皇家內科醫師協會的卒中協作組于2004年6月正式完成。英國皇家內科醫師學會(RCP)2004年6月英國卒中國家指南（第2版）3.4.5蛛網膜下腔出血的處理

推薦d一旦被確診ⅰ必須給予口服尼莫地平60mg,每4小時一次，除非有特殊的禁忌癥（A級證據）。ⅱ不能給予抗纖溶劑和類固醇。ⅲ給予一般的支持措施，以保證足夠的水合氧，還必須給予足夠的鎮痛藥，如可待因。英國卒中國家指南（第2版）NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEdition英國卒中國家指南（第2版）證據：鈣拮抗劑能減少SAH后的腦缺血，但已被證實能提供長久益處的僅有尼莫地平(Ⅰa)。

NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEdition指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物美國心臟協會(AHA)和美國卒中協會(ASA)極力推薦尼莫地平來減少aSAH后腦血管痙攣引起的不良預后

——（證據級別1-2級，論證強度A級）其他鈣拮抗劑療效均不肯定

——（證據級別1-5級，論證強度B級）Circulation1994;90(5):2592-2605.

指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物加拿大神經外科學會所有動脈瘤性SAH患者均應使用鈣拮抗劑尼莫地平進行治療

CanJNeurolSci.1997;24(2):161-170.

指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物《YoumansNeurologicalSurgery》第5版推薦應用口服或靜脈尼莫地平治療aSAH后的腦血管痙攣意大利卒中防治指南處理蛛網膜下腔出血患者腦血管痙攣的一個重要原則是使用尼莫地平，療程為21天ItalianGuidelinesforstrokePreventionandManagement.2005,March.H.RichardWinn.YoumansNeurologicalSurgery.5thedition,2004.

2004年日本卒中指南

6-2、遲發性腦血管痙攣的治療遲發性腦血管痙攣的全身藥物療法，肌球蛋白輕鏈磷酸化酶活性化阻斷藥鹽酸法舒地爾的靜脈內給藥是有效的。2004年日本卒中指南：法舒地爾指南推薦尼莫地平：－美國心臟協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）－英國卒中國家指南（第二版）－加拿大神經外科學會－意大利卒中防治指南法舒地爾：－目前尚未得到歐美權威指南推薦，僅在日本指南中有提及藥物的規范化使用：勢在必行“嚴格醫療服務規范，實施臨床流程管理和臨床路徑管理，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療，提高醫療服務質量。”確定用藥是一個原則如何用藥也是必須重視的問題？衛生部明確要求：目錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位防治腦血管痙攣藥物的指南推薦總結如何合理選擇和規范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？－細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑）

－細胞內鈣拮抗劑英國卒中國家指南（第二版）3.4.5蛛網膜下腔出血的處理推薦d一旦被確診ⅰ必須給予口服尼莫地平60mg,每4小時一次，除非有特殊的禁忌癥（A級證據）。ⅱ不能給予抗纖溶劑和類固醇。ⅲ給予一般的支持措施，以保證足夠的水合氧，還必須給予足夠的鎮痛藥，如可待因。規范化使用早期及足量原則

《腦血管痙攣防治神經外科專家共識》《腦血管痙攣防治神經外科專家共識》草案中華醫學會神經外科學分會目錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位防治腦血管痙攣藥物的指南推薦總結如何合理選擇和規范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？

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細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑）－

細胞內鈣拮抗劑來自法舒地爾說明書的明確規定【用法用量】成人一日2—3次，每次30mg，以適量的電解質液稀釋后靜脈點滴，每次需30分鐘。本品給藥應在蛛網膜下腔出血術后早期開始，連用2周。【適應癥】改善和預防蛛網膜下腔出血術后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀。【禁忌】正在出血的患者，尤其顱內出血的患者和低血壓患者禁用本品。【注意事項】1、本品使用時，應密切注意臨床癥狀及CT改變，若發現顱內出血，應立即停藥并進行適當處理。2、本品可引起低血壓，應注意血壓變化及給藥劑量和速度。3、下列情況使用本品應慎重：嚴重意識障礙患者，蛛網膜下腔出血合并重癥腦血管損害，如腦底異常血管網或巨大腦動脈瘤等患者。

《腦血管痙攣防治神經外科專家共識》

中華醫學會神經外科學分會藥品說明書：法舒地爾只能在SAH術后使用術前術中術后不同抗痙攣藥物的用藥時機有區別嗎？TrendsCardiovascMed.2005;15:24-34

2007年Cochrane大型薈萃分析合理選擇規范化使用+好療效！蘇黎世大學的腦血管痙攣(CVS)治療流程CVS癥狀體征無改善/惡化減弱3H治療加強血管內治療血管造影確認CVS血管內治療（球囊成型術、罌粟堿i.a.）血管內治療后，CVS復發血管內治療無效低溫和/或巴比妥出現CVS癥狀/體征3H治療血管內治療禁忌動脈瘤出血處理不徹底、腦水腫、腦梗死治療出血部位(彈簧圈/夾閉)基礎神經監護治療尼莫地平6×30-60mgp.os.or1-2mg/hourscont.i.v.(14days)硫酸鎂CVS高危患者預防性治療措施目錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位防治腦血管痙攣藥物的指南推薦如何合理選擇和規范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？－細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑）－細胞內鈣拮抗劑總結總結一：鈣超載是腦血管痙攣和神經元死亡的共同通路。早期阻斷鈣超載可盡早切斷腦血管痙攣發生鏈的源頭，避免鈣超載的一系列危害。尼莫地平通過早期阻斷鈣通道而防止鈣超載的發生，雙重保護血管和神經元。細胞內鈣作用抑制劑（法舒地爾）與細胞外鈣通道阻斷劑（尼莫地平）具有不同的作用位點。總結二：尼莫地平推薦為腦血管痙攣的標準防治藥物獲得了多國循證醫學和權威指南的充分支持。美國心臟協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）加拿大神經外科學會意大利卒中防治指南英國卒中國家指南（第二版）法舒地爾僅在2004年日本卒中指南中有體現。對于治療遲發性腦血管痙攣靜脈內給藥是有效的。總結三：根據病情進展情況及不同鈣拮抗劑的作用機理合理選擇抗腦血管痙攣藥物。規范化使用防治腦血管痙攣藥物尼莫地平的原則：早期、全程、足量。細胞內鈣作用抑制劑法舒地爾只能在SAH術后使用。

謝謝！無規矩不成方圓

1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右。

2、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己。

3、大概是沒有了當初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現在所謂成熟穩重的樣子。

4、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅強意志，就像城市主要街道匯集點上的方尖碑一樣，在軍事藝術中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已經長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時間就像一張網，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發現。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認。

8、世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現實。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉，余味苦澀，終有回甘。

11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當下正在做的事，而無關于過去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優勢，那你就選擇善良。

13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。

14、一個人的知識，通過學習可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果沒有人為你遮風擋雨，那就學會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強的驕傲，活出無人能及的精彩。

16、成功的秘訣在于永不改變既定的目標。若不給自己設限，則人生中就沒有限制你發揮的藩籬。幸福不會遺漏任何人，遲早有一天它會找到你。

17、一個人只要強烈地堅持不懈地追求，他就能達到目的。你在希望中享受到的樂趣，比將來實際享受的樂趣要大得多。

18、無論是對事還是對人，我們只需要做好自己的本分，不與過多人建立親密的關系，也不要因為關系親密便掏心掏肺，切莫交淺言深，應適可而止。

19、大家常說一句話，認真你就輸了，可是不認真的話，這輩子你就廢了，自己的人生都不認真面對的話，那誰要認真對待你。

20、沒有收拾殘局的能力，就別放縱善變的情緒。

1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續保持熱忱，要繼續保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠展現在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發生，陰晴圓缺皆有規律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找幾部這種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發現生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數個沒有未來的夜時，你就更想展現精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進，都蘊含著曾經受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無法堅持運動。人最失敗的，莫過于對自己不負責任，連答應自己的事都辦不到，又何必抱怨這個世界都和你作對？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。

2、時間是最公平的，活一天就擁有24小時，差別只是珍惜。你若不相信努力和時光，時光一定第一個辜負你。有夢想就立刻行動，因為現在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。

3、無論正在經歷什么，都請不要輕言放棄，因為從來沒有一種堅持會被辜負。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會一蹴而就，也不會永遠安穩，只要努力，就能做獨一無二平凡可貴的自己。

4、努力本就是年輕人應有的狀態，是件充實且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會顯得廉價，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾個贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力卻沒能實現的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時間的力量；那些孤獨沉寂的時光，讓我們學會守候內心的平和與堅定。那些脆弱的不完美，都會在努力和堅持下，改變模樣。

6、人生中總會有一段艱難的路，需要自己獨自走完，沒人幫助，沒人陪伴，不必畏懼，昂頭走過去就是了，經歷所有的挫折與磨難，你會發現，自己