壓瘡的護理措施演示文稿當前第1頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡的護理措施當前第2頁\共有36頁\編于星期六\22點這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數個大小不等的水皰當前第3頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡定義原因好發部位預防分期及護理——學習內容及要求當前第4頁\共有36頁\編于星期六\22點一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血、缺氧營養不良，而致的軟組織潰爛和壞死。當前第5頁\共有36頁\編于星期六\22點10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發生的原因當前第6頁\共有36頁\編于星期六\22點局部組織長期受壓血液循環障礙持續缺血、缺氧組織營養不良

組織發生潰爛、壞死當前第7頁\共有36頁\編于星期六\22點壓力（kPa/mmHg）持續時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續時間－－－－壓瘡當前第8頁\共有36頁\編于星期六\22點二、壓瘡發生的原因1.力學因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養障礙當前第9頁\共有36頁\編于星期六\22點單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因當前第10頁\共有36頁\編于星期六\22點

1、力學因素（續）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。原因摩擦力當前第11頁\共有36頁\編于星期六\22點垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學因素（續）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。當前第12頁\共有36頁\編于星期六\22點

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激當前第13頁\共有36頁\編于星期六\22點3、全身營養障礙

營養不良是導致壓瘡發生的內因。全身營養障礙，營養攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環障礙，出現壓瘡。原因當前第14頁\共有36頁\編于星期六\22點三、壓瘡好發部位

壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關當前第15頁\共有36頁\編于星期六\22點四、壓瘡的預防護理措施護理目標評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施當前第16頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡高發科室

神經內科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素當前第17頁\共有36頁\編于星期六\22點

昏迷、鎮靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當當前第18頁\共有36頁\編于星期六\22點1.神經系統疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發熱病人10.使用鎮靜劑的病人

易患人群的評估當前第19頁\共有36頁\編于星期六\22點Norton量表：評分小于16分者有發生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發生壓瘡，

危險因素的評估項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮靜劑類固醇使用鎮靜劑使用類固醇兩者均使用當前第20頁\共有36頁\編于星期六\22點病例

患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg，原有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年，“腦萎縮”3年，患者因腦萎縮繼發癲癇而出現昏迷，大小便失禁，目前已持續半年余。評分少于等于16分者容易發生壓瘡，分數越低，發生壓瘡的危險性越高。

當前第21頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡的預防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環改善機體營養，積極治療原發病健康教育六勤當前第22頁\共有36頁\編于星期六\22點六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換當前第23頁\共有36頁\編于星期六\22點1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡四壓瘡的預防——

（一）避免局部組織長期受壓當前第24頁\共有36頁\編于星期六\22點

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執行者

13/48am左側臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側臥位良好趙蘭當前第25頁\共有36頁\編于星期六\22點四壓瘡的預防——

（二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉當前第26頁\共有36頁\編于星期六\22點四壓瘡的預防——

（三）促進局部血液循環1.每日進行全范圍關節活動（ROM)2.經常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--持續發紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環形動作.由近壓瘡處向外按摩當前第27頁\共有36頁\編于星期六\22點當前第28頁\共有36頁\編于星期六\22點四壓瘡的預防——

（四）改善機體營養高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發的危險因素當前第29頁\共有36頁\編于星期六\22點四壓瘡的預防——

（五）健康教育當前第30頁\共有36頁\編于星期六\22點五、壓瘡的分期及護理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期當前第31頁\共有36頁\編于星期六\22點一期瘀血紅潤期臨床表現護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。

除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營養2.紅、紫外線照射原則：表皮當前第32頁\共有36頁\編于星期六\22點二期炎性浸潤期護理臨床表現局部由紅變紫，皮下出現硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

保護皮膚，避免感染1.加強營養，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下當前第33頁\共有36頁\編于星期六\22點三期淺表潰瘍期護理臨床表現水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創面，有黃色滲液。伴感染時創面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉當前第34頁\共有36頁\編于星期六\22點護理臨床表現潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液、０.1％－0.3