壓瘡護理用具的使用（一）壓瘡小組崔靜當前第1頁\共有33頁\編于星期六\22點傷口愈合的過程傷口愈合主要由新生的毛細血管和纖維母細胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。當前第2頁\共有33頁\編于星期六\22點

傷口濕性愈合理論1962年創面在濕性環境下愈合速度比干性環境快一倍（濕性愈合理論和閉合性敷料）

當前第3頁\共有33頁\編于星期六\22點濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內皮細胞的生長,角質細胞的增殖。發揮了滲液的重要作用,不粘連創面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創面的愈合提供了適宜的環境。保留在創面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態下的微酸環境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發揮功能當前第4頁\共有33頁\編于星期六\22點濕性愈合的優點調節創面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創面恒溫，利于組織生長。無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創面神經末梢，減輕疼痛。當前第5頁\共有33頁\編于星期六\22點可疑的深部組織損傷

患者照片

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發展，致多層皮下組織暴露。當前第6頁\共有33頁\編于星期六\22點可疑的深部組織損傷

患者照片

當前第7頁\共有33頁\編于星期六\22點

壓瘡Ⅰ期

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。可表明“處于危險狀態”。當前第8頁\共有33頁\編于星期六\22點Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型當前第9頁\共有33頁\編于星期六\22點

壓瘡Ⅱ期

真皮部分缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現為發亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷當前第10頁\共有33頁\編于星期六\22點Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片當前第11頁\共有33頁\編于星期六\22點

壓瘡Ⅲ期

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露當前第12頁\共有33頁\編于星期六\22點Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片當前第13頁\共有33頁\編于星期六\22點壓瘡Ⅳ期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱當前第14頁\共有33頁\編于星期六\22點Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片當前第15頁\共有33頁\編于星期六\22點

不明確分期

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除當前第16頁\共有33頁\編于星期六\22點不明確分期的患者照片當前第17頁\共有33頁\編于星期六\22點根據傷口不同愈合階段選用敷料高風險期（紅斑期壓瘡及脆弱皮膚）皮膚營養保護劑，超薄水膠體敷料泡沫敷料改善皮膚微循環和營養，增強皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）機械清創水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應期）水凝膠藻酸鹽類敷料泡沫類敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長期）水膠體敷料促進各種生長因子的釋放，刺激毛細血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料透明薄膜上皮細胞在濕性環境里，移行的速度更快當前第18頁\共有33頁\編于星期六\22點I期壓瘡處理當前第19頁\共有33頁\編于星期六\22點I期壓瘡處理水膠體敷料透明薄膜泡沫敷料（適于消瘦病人）當前第20頁\共有33頁\編于星期六\22點水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）當前第21頁\共有33頁\編于星期六\22點水膠體敷料透明貼：當前第22頁\共有33頁\編于星期六\22點透明貼應用于足跟：當前第23頁\共有33頁\編于星期六\22點透明貼應用于骶尾部預防壓瘡：1.不必打開，可直接觀察傷口，避免了反復念黏貼引起的皮膚損傷；2.防水，可以避免由于潮濕引起的皮膚問題。當前第24頁\共有33頁\編于星期六\22點

Ⅱ期壓瘡—水皰的處理

A、小水皰：＜5mm處理方案：保護皮膚，避免感染。應減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷料或泡沫敷料更換時間：5~7天（無脫落、滲漏時）當前第25頁\共有33頁\編于星期六\22點水皰的處理B、大水皰：＞5mm初期1~2天：消毒—水皰低位剪一小缺口—涂皮維碘—優拓—方紗/棉墊更換時間：qd或qod2~3天后：消毒—貼水膠體或泡沫敷料更換時間：5~7天當前第26頁\共有33頁\編于星期六\22點

Ⅱ期壓瘡的處理

傷口滲液少----水膠體敷料更換時間：5-7天傷口滲液多-----藻酸鹽敷料、泡沫類敷料更換時間2-7天當前第27頁\共有33頁\編于星期六\22點Ⅲ度壓瘡傷口填充：藻酸鹽/超級吸收能力泡沫敷料/銀產品當前第28頁\共有33頁\編于星期六\22點Ⅳ期壓瘡敷料使用同三度真空清創療法均勻施壓引流填充局部組織缺損隔離細菌當前第29頁\共有33頁\編于星期六\22點感染傷口臨床表現:紅、腫、熱、痛、功能受限、膿液、氣味、多滲液傷口沖洗、外科清創銀離子敷料，泡沫敷料紗布覆蓋生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。當傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。