肺結核病患者健

康管理服務規范一二三四目錄患者追蹤密接篩查隨訪管理服務要求五考核指標六篩查轉診七感染控制一、篩查轉診對轄區內前來就診的居民或患者，如發現有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查。1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫。圖1肺結核患者篩查與推介轉診流程圖二、患者追蹤醫療衛生機構報告或轉診的肺結核患者或疑似肺結核患者（包括出院患者）未到位者；在治療期間，超過復查時間≥1周未按時取藥者；三、密接篩查接到上級專業機構涂陽肺結核患者（包括耐多藥肺結核患者）的密切接觸者篩查通知后，詢問與涂陽肺結核患者（包括耐多藥肺結核患者）密切接觸的家屬及非家屬的基本信息，及時登記在“涂陽肺結核患者密切接觸者登記本”上。了解密切接觸者是否有肺結核可疑癥狀，并勸導有肺結核可疑癥狀的密切接觸者到結核病定點醫院做進一步檢查；對未到結核病定點醫院檢查的密切接觸者進行追蹤，主動上門勸導其去結核病定點醫院做進一步的檢查，并及時將涂陽患者的密切接觸者篩查情況和追蹤情況向上級專業機構反饋。密切接觸者詢問是否有以下癥狀或體征：1、慢性咳嗽、咳痰≥2周2、咯血、血痰；3、其他：發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周登記在“涂陽肺結核患者密切接觸者登記本”上推介轉診至結核病定點醫療機構進行結核病檢查1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就診，并向上級專業機構反饋1234四、隨訪管理管理對象第一次入戶隨訪督導服藥和隨訪分類干預結案評估5管理對象轄區內確診的肺結核患者第一次入戶隨訪鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：1確定督導人員督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓2環境評估對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染3健康宣教對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育4溝通告知告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發癥等異常情況時，要及時就診若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告并做好記錄。了解患者的居所情況并記錄，包括患者是否有單獨的居室及通風情況，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染；詢問患者生活方式，同時對患者進行生活方式指導，并如實填寫在“肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表”上，斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填寫“0”。吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支/天”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“XX支/天”；“從不飲酒者”不必填寫，其他有關飲酒情況項目，“日飲酒量”應折合相當于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。環境評估第一次入戶隨訪流程圖圖2肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖督導服藥和隨訪1.督導服藥（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥；（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行；督導服藥和隨訪2.隨訪對于由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次

（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式分類干預1234對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告對出現藥物不良反應、并發癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診督導服藥與隨訪流程圖圖3肺結核患者督導服藥與隨訪流程圖結案評估

當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果管理內容小結1第一次入戶隨訪23督導服藥和隨訪4結案評估分類干預五、服務要求（一）在農村地區，主要由村醫開展肺結核患者的健康管理服務（二）肺結核患者健康管理醫務人員需接受上級專業機構的培訓和技術指導（三）患者服藥后，督導人員按上級專業機構的要求，在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業機構留存（四）提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業機構共享（五）管理期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告（六）完善工作臺帳（電子信息化）五、服務要求一、肺結核患者健康管理服務工作手冊二、社區衛生服務機構結核病工作臺賬（中心、站）三、結核病防治知識教育讀本（督導醫生、患者和家屬）四、結核病患者健康管理服務規范六、感染控制管理控制：制定結核病感染控制計劃、健全相關規章制度和工作規范、開展結核病感染控制培訓、結核病患者咳嗽禮儀教育等；環境控制：耐多藥注射點設置獨立通風的房間、注射后，用紫外線照射進行空氣消毒、隨訪地點選擇室外空曠通風的地點進行；個人防護：結核患者佩戴一次性外科口罩、醫務人員佩戴醫用防護口罩等。七、考核指標（一）肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者人數/轄區同期內經上級定點醫療機構確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者人數×100%