會(huì)計(jì)入門必學(xué)會(huì)計(jì)賬戶分類演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)（優(yōu)選）會(huì)計(jì)入門必學(xué)會(huì)計(jì)賬戶分類當(dāng)前第2頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)男，80歲。

主訴：

反復(fù)胸悶，憋氣10年,

加重伴喘息1周。病例三當(dāng)前第3頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)冠狀動(dòng)脈性心臟病陳舊前間壁心梗慢性充血性心力衰竭（心功能III級(jí)）急性左心衰右下肺感染高血壓病診斷當(dāng)前第4頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)NYHA心功能分級(jí)當(dāng)前第5頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)急性前間壁心梗受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，無(wú)下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程高血壓30余年當(dāng)前第6頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)高血壓

動(dòng)脈阻力增大，心室收縮的射血阻力增大，心室長(zhǎng)期工作負(fù)荷過重當(dāng)前第7頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)急性前間壁心梗受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，無(wú)下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當(dāng)前第8頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)心梗心肌細(xì)胞變性、壞死及心肌組織纖維化10年前當(dāng)前第9頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)心肌受損受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，無(wú)下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當(dāng)前第10頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)受涼，咳嗽、少量白粘痰，伴輕度胸悶、氣短肺部有輕微瘀血水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)，心衰的前兆。無(wú)明顯心衰體征。2月后此為Ⅰ級(jí)。通常稱心功能代償期。當(dāng)前第11頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當(dāng)前第12頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，平臥困難勞力性呼吸困難靜脈回心血量增多，加重肺淤血需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血需氧增加，無(wú)氧代謝，酸中毒刺激呼吸中樞平臥困難靜脈回流增加、水腫液回流入血膈肌位置升高偶有雙下肢水腫體循環(huán)淤血（右心衰，癥狀較輕）當(dāng)前第13頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)10年間以呼吸困難為主要特征，患者左心衰為重心臟功能進(jìn)行性惡化，心臟過度代償?shù)牟涣挤矫嬉洋w現(xiàn)出來(lái)，患者由心功能代償期轉(zhuǎn)入失代償期。此為Ⅱ級(jí)，亦稱I度或輕度心力衰竭．當(dāng)前第14頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當(dāng)前第15頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛肝臟淤血所致肝細(xì)胞缺氧引起肝功能異常惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，食欲差

胃腸道靜脈淤血自覺尿量減少1000ml/日

心衰代償機(jī)制中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加，腎小管對(duì)鈉水重吸收增加，尿量減少

睡眠欠佳腦循環(huán)瘀血缺氧半月前當(dāng)前第16頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲體循環(huán)淤血右心衰加重左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當(dāng)前第17頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲

肺淤血、體淤血加重1周前此為Ⅲ級(jí)，亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。當(dāng)前第18頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段肺淤血體循環(huán)肺水腫淤血左心衰右心衰

全心衰體循環(huán)淤血右心衰加重左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當(dāng)前第19頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)體檢體溫：36.3℃呼吸：25次/分脈搏：90次/分Bp：120/90mmHg

神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無(wú)壓痛。雙下肢水腫(+)。呼吸困難（左心衰）體循環(huán)淤血（右心衰）當(dāng)前第20頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大

右下肺可見斑片狀影肺門影擴(kuò)大：動(dòng)脈或靜脈血管擴(kuò)張等，肺淤血的表現(xiàn)靴形心：主動(dòng)脈型心臟，包括左心室增大、主動(dòng)脈弓膨凸、肺動(dòng)脈段凹陷，反映左心負(fù)擔(dān)加重。當(dāng)前第21頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查下降55~65%24.9%左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)?下降8~116左室后壁舒張期厚度(LVPWd)?下降8~115室間隔舒張期厚度(IVSd)?上升25~3759左室收縮內(nèi)徑(LVs)?上升45~5567左室舒張內(nèi)徑(LVd)?上升19~3343左房前后徑(LA)?——23~3635主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑(AOR)?變化正常值（mm）實(shí)際值（mm）項(xiàng)目心臟擴(kuò)大，心肌變薄，射血分?jǐn)?shù)很低，已到心衰后期當(dāng)前第22頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)肺部感染胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大

右下肺可見斑片狀影當(dāng)前第23頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)老年人支氣管、腺體組織萎縮；肺泡纖維化呼吸功能減退，易感性增加感染發(fā)熱→HR↑舒張期↓心臟充盈↓排血量↓

肺V、Cap壓力↑↑

炎癥物質(zhì)刺激咳嗽，呼吸困難心臟負(fù)荷↑感染，炎癥反應(yīng)，肺水腫急性缺氧，交感興奮誘發(fā)、加重心力衰竭肺部感染肺A壓力當(dāng)前第24頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)全心衰右心衰加重左心衰重代償“心”路歷程當(dāng)前第25頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)老年人心力衰竭當(dāng)前第26頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)老年人心力衰竭的病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭的特點(diǎn)老年人心力衰竭治療當(dāng)前第27頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)病理生理特點(diǎn)1心肌纖維相對(duì)減少，使心臟的順應(yīng)性和心肌的收縮效率明顯下降

2心肌細(xì)胞膜上的交感神經(jīng)受體減少，應(yīng)激時(shí)，心率常不能相應(yīng)增快

3鈣離子自肌漿網(wǎng)內(nèi)釋放與重返肌漿網(wǎng)內(nèi)速度變慢，從而使心肌的等張收縮和舒張時(shí)間延長(zhǎng)心臟儲(chǔ)備功能下降應(yīng)激代償時(shí)，正性調(diào)節(jié)作用弱副作用大當(dāng)前第28頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)老年人心力衰竭的病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭的特點(diǎn)老年人心力衰竭治療當(dāng)前第29頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)兩“因”其他年齡組：病因多較單純老年人：心肌衰老退變+多種疾病病因多合并聯(lián)系病例——高血壓、冠心病和心梗

1病因復(fù)雜、多病因2誘發(fā)因素多，呼吸道感染最為常見（68~75%）

聯(lián)系病例——肺部感染為主要誘因當(dāng)前第30頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)兩“低”3低心排出血量

老年心臟興奮性、收縮性、傳導(dǎo)性及儲(chǔ)備能力均降低，心臟指數(shù)顯著低于其他年齡組聯(lián)系病例——射血分?jǐn)?shù)24.9%BP120/90mmHg4低氧血癥老年人呼吸功能減退肺泡關(guān)閉肺通氣與血流比率失調(diào)低氧血癥心肌缺氧加重心衰當(dāng)前第31頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)

洋地黃中毒、鈉鹽攝入過多、低鈉綜合征及其它電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),抗甲狀腺藥物引起的黏液水腫,應(yīng)用激素不當(dāng)5醫(yī)源性心力衰竭發(fā)生率較高當(dāng)前第32頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)安全范圍狹窄，對(duì)藥物敏感型個(gè)體差異大，易中毒通過腎臟代謝（老年人+心衰