高質量降壓指南更新與高血壓治療觀念的轉變第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議2013年12月17日ASH/ISH

社區高血壓管理臨床實踐指南新的高血壓指南/建議相繼發布2013年12月18日JNC8

美國高血壓指南2013年6月15日ESH/ESC動脈高血壓管理指南2014年1月加拿大高血壓教育計劃CHEP建議第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二不同指南對血壓目標值的推薦并不一致指南人群目標血壓(mmHg)起始治療方案JNC82014一般人群，年齡≥60y<150/90非黑人

：噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB,或CCB一般人群，年齡<60y<140/90黑人:噻嗪類利尿劑

或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB,或CCBCKD<150/90ACEI或ARBESH/ESC2013一般人群，非老年人<140/90β-阻滯劑,利尿劑,CCB,ACEI,或ARB一般人群，年齡<80y<150/90一般人群，年齡≥80y<150/90糖尿病

<140/85ACEI或ARBCKD無蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/90

CHEP2014一般人群，年齡<80y<140/90噻嗪類利尿劑,β-阻滯劑(年齡<60y),ACEI(非黑人),或ARB一般人群，年齡≥80y<150/90糖尿病

<130/80伴額外CVD風險：ACEI或ARB無額外CVD風險：ACEI,ARB,噻嗪類利尿劑,或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑CKD<140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病

<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD無蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/80NICE2011一般人群，年齡<80y<140/90<55歲:ACEI或ARB一般人群，年齡≥80y<150/90≥55歲或

黑人:CCBISHIB2010黑人,低風險<135/85利尿劑

或CCB靶器官損傷或具有CVD風險<130/80JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二這是目前值得關注和深入研究的重要動向高血壓是多種心腦血管疾病重要病因，但人們對高血壓的認識，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血壓海明威在《午后之死》中說：“冰山運動之雄偉壯觀，是因為他只有八分之一在水面上。血壓目標數值是指導高血壓治療的唯一指標嗎？第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2013指南降低心腦血管事件風險2010中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二降壓治療更大程度獲益,應該關注或重視怎樣的干預策略？第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二指南對高血壓的新定義

高血壓是"心血管綜合征"高血壓是“多種病因相互作用所致、復雜的、進行性的血管綜合征”。心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現，可能發生在血壓升高之前2009年美國高血壓學會(ASH)高血壓寫作組(HWG)2010年中國高血壓防治指南高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二降壓+器官保護靶器官損害:LVH

血管結構損害

收縮期高血壓

左室功能障礙

腦小血管疾病

蛋白尿/GFR下降代謝癥狀到糖尿病降壓+減少事件藥物干預策略藥物數量CardiovascularDiseaseRisk心血管風險疾病進程;10-50年+/-+/-+/-高血壓前期高血壓

+靶器官損害高血壓+臨床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血壓損傷進程及藥物干預策略心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

癡呆

腎臟疾病死亡高血壓:

血脂異常

血糖異常

血壓失調

無靶器官損害

無心血管疾病第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血壓與心血管病變進程normalvascularagingTimePeriodofearlydetectionandsuccessfulregression100%damaged100%normalArterialwallEarlierStageLateStage第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二(一)強調早期干預控制心血管風險PREVENTRETARDREGRESSTargetorgandamageAsymptomaticCKDNewriskfactorsAtherosclerosisRiskfactorsESRDDeathTargetorganDamageSymptomatic第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病危險因素高血壓靶器官損害臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血壓導致的疾病進程中

越早干預，越多獲益第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二質量個體化血壓目標靶器官保護減少終點事件依從性及安全性數量血壓目標值降壓達標率降壓幅度降壓速度

降壓治療新趨勢：關注數量，重視質量(二)關注治療過程的血壓控制質量第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二年齡吸煙血壓BPLDL/HDL糖尿病氧化應激血壓LDL/HDL炎癥小動脈彈性遺傳因素內皮功能受損粥樣硬化心血管事件脈壓PWV大動脈彈性(三)重視心血管風險標記指導治療第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二2013ESHESC指南新增內容更加關注靶器官損害指導的治療2013ESHESC指南更新要點第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二重視以靶器官損害預防或逆轉為目標

的優化治療策略低風險高血壓患者從積極治療中顯著受益除血壓達標外，靶器官損害的預防或逆轉應成為優化降壓治療的目標LVH、MAU等敏感、特異又簡易的心血管病理生理指標或將成為指導治療的重要標記第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二降壓預防或逆轉靶器官損害預防或治療代謝后果高質量降壓強效/平穩/持久血糖/血脂/尿酸LVH/MAU/IMT減少終點事件高血壓優化治療策略新動向第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二靶器官損害時間血壓風險心血管危險因素心腎事件鏈的中間階段靶器官損害：高血壓病程中的戰略關鍵

第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二指標心血管預測價值可行性重復性性價比心電圖+++++++++++++++超聲心動圖+++++++++++++估算的腎小球濾過率+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測冠脈鈣化評分+++++++內皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質病變+++++++

心臟核磁共振++++++++指南強調進行危險分層時仍然需要盡可能篩查靶器官損害靶器官損害指標的預測價值、可行性、可重復性和性價比第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二指南同時建議持續尋找靶器官損害對于無癥狀性靶器官損害標志物，治療導致變化的靈敏度檢測，改變需要的時間以及改變的預后價值第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二LVH：合并左室肥厚的高血壓患者腦血管事件風險高于普通高血壓患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累積增加腦血管事件的發病率(%)心電圖檢測超聲心動檢測隨訪時間(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50腦血管事件發生率

(每100例患者/年)隨訪時間(年)p=0.0001p=0.00011230第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二LIFE研究

左心室肥厚與心血管事件的關系02468101214061218243036424854600612182430364248546006121824303642485460一級復合終點*心血管死亡總死亡心血管事件百分率(%)無左心室肥厚隨訪(月)Adaptedfrom:DevereuxRetal.JAMA2004;292:2350-6隨訪(月)隨訪(月)有左心室肥厚第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二特殊人群的治療策略6.11.4左心室肥厚LIFE研究結果表明LVH逆轉與血壓的降低密切相關。隨機對照研究結果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比β阻斷劑更有效。在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二基線和1年后的白蛋白肌酐比IbsenHetal.Hypertens2005;45:198-202第一次事件的患者百分比(%)0246810121416<1,21/<0,67<1,21/>0,67>1,21/<0,67>1,21/>0,67主要終點腦卒中心血管死亡心梗LIFE研究

白蛋白肌酐比與心血管風險第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二微量白蛋白尿改變作為

心血管和腎臟事件預后的預測因子012從基線到2年后UACR風險比的改變0.140A)心血管死亡降低>50%vs最小改變最小改變增加>100%vs最小改變B)復合心血管終點C)復合腎臟終點<0.00010.032<0.00010.0190.005心血管和腎臟事件預后隨著MAU的增加而增加，隨著MAU的降低而減少Schmiederetal.JAmSocNephrol.2011;22:1353-64.ONTARGET/TRANSCEND研究降低>50%vs最小改變最小改變增加>100%vs最小改變降低>50%vs最小改變最小改變增加>100%vs最小改變第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二1.000.750.500.250.005055606570758085心血管死亡率與蛋白尿水平正相關<30mg/dl30-299mg/dl≥300mg/dl蛋白尿水平年齡(歲)MuntnerPetal.JAmSocNephrol.2002;13:745-53累積心血管死亡率第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二MicroalbuminuriareductioninhypertensivepatientsisaccompaniedbyCVeventreductionIbsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.AnalysisfromLIFEtrialLowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.00010203040506070FractionsufferingCEPTime(months)Highbaseline/highyear1Highbaseline/lowyear1Lowbaseline/highyear1第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療：血壓正常的糖尿病患者出現大量白蛋白尿時應使用ARB或ACEI治療血壓正常的糖尿病患者出現微量白蛋白尿時可使用ARB或ACEI治療降低白蛋白尿應作為糖尿病腎病治療目標之一AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154NKF-KDOQI糖尿病腎病指南20072011年美國高血壓協會糖尿病伴高血壓和腎病診治指南對于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，

易出現假陰性或假陽性結果3-6個月內進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿尿蛋白已成為糖尿病腎病的降壓治療中另一標記第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者早期治療，早期獲益第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二32.51.50.5210BaselineDiureticsProteinuria(g/day)Urinaryproteinexcretionatbaseline(ARB)

andafterARB+diuretictreatmentDiureticsreducedproteinuriafromthebasalvalueof1.10+0.62to0.63±0.39g/day(mean±SD,P<0.001).第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二充血性心衰Sutton-TyrrellKetal.Circulation.

2005Jun28;111(25):3384-90在2488例HealthABC研究的參與者，基線時測量他們的大動脈PWV值，隨訪4.6年，統計總死亡率、心血管死亡率以及心血管事件發生。評估大動脈PWV是否與老年人總死亡率、心血管死亡率以及心血管事件發生有關。結果顯示PWV升高增加老年人心腦血管事件風險冠心病卒中P=0.01P=0.001P=0.33K-M估算值第一四分位數第二四分位數第三四分位數第四四分位數隨訪時間(月)隨訪時間(月)隨訪時間(月)PWV升高增加心腦血管事件風險第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二LIFE研究中靶器官損害/中間終點的改變“DifferentialDrugeffectsintheLIFEstudy”RegressionofLVH(ECGandECHO)CarotidIMTMyocardialfibrosisLeftAtrialsizeNew-onsetDiabetesRegressionofAlbuminuriaNew-onsetAF第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二LIFE:ECG-LVHRegressionfromBaseline-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-LyonChangefrombaseline,%LosartanAtenololp<0·0001p<0·0001BDahl?fetal.Lancet2002;359:995-1003第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二DevereuxR,etal.JAMA.2004;292:2350-2356ImpactonLVHRegressionon

ClinicalOutcomesinLIFEstudyHazardRatio:0.36(0.23-0.59)p<.001第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二ChangeinIntimalMedialArea(IMA)intheLIFEstudyOlsenM.H.