食道癌并發(fā)癥吻合口瘺第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二概述分類相關因素臨床特點預防觀察與護理第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二食管吻合口瘺是胸外科最嚴重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對即使最有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師也是一個挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的廣泛應用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對患者生命造成極大威脅，是胸外科手術后常見死亡原因之一。第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二1.食管胃吻合口瘺的概念狹義的食管吻合口瘺：吻合線的瘺，吻合口閉合/愈合不良廣義想食管吻合口瘺：各種原因造成吻合口及上下方組織損傷導致吻合口閉合/愈合不良第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二吻合口的分類1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二2.相關因素1.食管本身的解剖特點食管有粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜，但無漿膜覆蓋。食管的肌纖維呈縱行走向比較脆弱，易發(fā)生撕裂。2.食管血液供應呈節(jié)段性3.與感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等有關第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二食管胃吻合口瘺形成的原因造成吻合口閉合不良、愈合過程受擾的各種因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘺形成和吻合口瘺形成后難以愈合的可能原因主要原因技術原因生物原因物理原因化學原因次要原因生理原因感染原因營養(yǎng)原因器械原因人為原因護理原因第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二3.臨床特點胸腔引流中有食物殘渣病人出現(xiàn)持續(xù)性體溫升高脈快呼吸困難胸悶頻繁刺激性咳嗽聽診術側呼吸音明顯減弱或消失、胸部劇痛及全身中毒癥狀。但有文獻報道，極少數(shù)病人由全身情況差，機體反應降低，表現(xiàn)為體溫不升。第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二4.吻合口瘺的預防吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過嚴謹?shù)倪x擇病人，充分而精心的術前準備，嚴格地遵循良好的手術操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內(nèi)。第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二4.預防--1.術前（1）沖洗食管：術前一日用3%的碳酸氫鈉或慶大霉素稀釋液沖洗食道，減輕局部充血水腫，減少術中污染，降低感染及吻合口瘺的發(fā)生率。（2）結腸代食管手術者腸道準備應充分：術前一周開始進食少渣飲食，術前三日口服腸道抗生素，術前兩日開始進食無渣流質(zhì)飲食，術前一日開始禁食，術前3日每晚灌腸一次，術前晚行清潔灌腸。（3）加強口腔衛(wèi)生（4）加強營養(yǎng)：進食高蛋白、高維生素、易消化的軟食。（5）糾正貧血：根據(jù)患者情況予以輸血等營養(yǎng)支持。第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二4.預防--2.術晨除常規(guī)準備外，需合理置入胃管和胃腸營養(yǎng)管。置入胃管：充分潤滑胃管，采取適當?shù)闹萌敕椒ǎ焖俨逦腹芊ǎ罕M可能縮短置入胃管的時間，縮短胃管對候上神經(jīng)刺激的時間，減輕插胃管時惡心嘔吐癥狀）。如因腫瘤堵塞食管，不可強行置入。以免腫瘤破裂出血，置入腫瘤上方即可。第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二4.預防--3.術后（1）保持胃腸減壓通暢（2）防止胃管滑脫（3）加強飲食護理（4）做好口腔護理（5）有效地抗感染治療第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二5.治療胸內(nèi)瘺的治療支架治療第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二5.胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時手術，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細胞并不增高，診斷實屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，應及時行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進行手術治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴重后果，能極大減少病人的痛苦。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報道，一般認為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎。我們在治療過程中，有意識應用覆膜支架，在治愈的4例中均是術后1周內(nèi)明確診斷吻合口瘺后，經(jīng)吞鋇造影3例瘺口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入，封堵瘺口，術后所有病人胸痛明顯減輕，胸引明顯減少，2周后逐級進食，效果良好，但是吻合口瘺為2.5厘米病例在支架術后4周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血，休克，經(jīng)緊急開胸探查為吻合口出血，術中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二了潰瘍，胃動脈出血，術中修補止血，但術后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無疑是一個很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應用，而早期治療也是手術的適應證，究竟哪個選擇更好，需要更多臨床經(jīng)驗。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二6.觀察與護理1.觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量食管、賁門手術病人術后胃液量的變化因手術方式不同差異較大第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二食管胃體胃液量食管手術切除部分食管保留較多賁門手術不切除切除部分或大部分胃較少頸部吻合術切除保留略少第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二正常術后胃液顏色的變化術后胃液由咖啡色→草黃色→草綠色→黃色→淡黃色第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二異常術后胃液顏色的變化如胃管抽出大量膽汁樣液體，應考慮胃管插入過深，可退出部分胃管至抽吸出淡黃色液體如食管切除游離或帶蒂空腸重建消化道病人的胃管抽出洗肉水樣液體則為移植腸管壞死的表現(xiàn)。第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二6.觀察與護理2.嚴密觀察病人的生命體征，胸腔閉式引流的顏色、性質(zhì)及量認真聽取病人的主訴。第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二警惕！如果胸腔引流液中有食物殘渣，病人出現(xiàn)持續(xù)性體溫升高、脈快、胸悶、呼吸困難、頻繁刺激性咳嗽、聽診術側呼吸音明顯減弱或消失、胸部劇痛及全身中毒癥狀，應及時通知醫(yī)生，加強護理。第二十三頁，共二十四頁