急性(jíxìng)高危胸痛的篩查成都市第七人民(rénmín)醫院急診科—伍春嵐第一頁，共三十一頁。編輯ppt胸痛患者的分診3胸痛患者救治流程4胸痛概述1胸痛的分類2第二頁，共三十一頁。編輯ppt什么(shénme)是胸痛

嚴格說胸痛不是一種病，只是一個癥狀且非常多見，任何因素如炎癥(yánzhèng)、血管疾病、外傷、腫瘤等只要使支配胸部的感覺神經受到刺激，在臨床上就會表現為胸痛。胸痛的性質可分為壓榨樣疼痛、針刺樣疼痛、鈍痛、撕裂樣劇痛、絞痛、灼痛、劇烈刀割樣疼痛。胸痛可與呼吸、勞累、活動等因素相關，可為持續性疼痛，也可為陣發性疼痛。不同性質的胸痛一般對應著不同的病癥。第三頁，共三十一頁。編輯ppt按性質(xìngzhì)分類胸骨后痛多為冠心病、主動脈夾層、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）胸膜性胸痛最常見是肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次是縱膈疾患與食道破裂胸痛伴隨腹痛背痛或腰背痛見于主動脈夾層、下壁心肌梗死、胰腺炎肌肉骨骼痛有壓痛，如骨折、胸壁軟組織傷。但胸腔內疾患亦可有淺表壓痛第四頁，共三十一頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)部位第五頁，共三十一頁。編輯ppt常見(chánɡjiàn)急癥冠心病心絞痛急性心肌梗死胸骨后突發持續劇烈壓榨樣疼痛，伴瀕死感。伴隨癥狀有頭暈、惡心、胸悶、憋氣、出冷汗主動脈夾層胸背部突發撕裂樣劇痛，過去有高血壓病史胸部外傷吸氣時胸痛加重，與肋骨骨折、張力性氣胸等有關，還可引起呼吸困難、反常呼吸等相應的表現氣胸胸部突發尖銳刺痛、撕裂痛，伴呼吸困難胸膜炎側胸部刺痛、鈍痛，與呼吸有關肋間神經痛胸部灼痛、刺痛帶狀皰疹胸部灼痛、劇烈刀割樣疼痛，近期有感冒發燒癥狀，胸痛數日后胸壁發現皰疹心臟神經官能癥左前胸針刺樣疼痛，失眠，怕熱肺炎胸痛與呼吸有關，伴發熱、咳嗽、咳痰膽囊炎膽石癥右下胸痛，與飲食有關第六頁，共三十一頁。編輯ppt急性(jíxìng)胸痛非心血管源性心血管源性缺血性非缺血性肺胃腸骨骼(gǔgé)肌肉皮膚(pífū)第七頁，共三十一頁。編輯ppt心血管源性ACS非缺血性缺血性PE主動脈狹窄(xiázhǎi)肥厚型心肌病AAS心包炎二尖瓣脫垂(tuōchuí)第八頁，共三十一頁。編輯ppt分診原則(yuánzé)分診問診及輔助檢查胸痛持續時間疼痛性質伴隨癥狀既往病史心電圖篩查第九頁，共三十一頁。編輯ppt胸痛(xiōnɡtònɡ)患者評估Airway（氣道）Breathing（呼吸(hūxī)）Circulation（循環(xúnhuán)）Sensation（感覺）ABCS公式ACSBABCS第十頁，共三十一頁。編輯ppt高危(ɡāowēi)胸痛心包(xīnbāo)填塞張力性氣胸(qìxiōnɡ)肺栓塞急性主動脈綜合征急性冠脈綜合征急性胸痛病因復雜危險程度各異時間依賴性強診療不足可能致命第十一頁，共三十一頁。編輯ppt急性胸痛降階梯(jiētī)診療1.ACS(STEMI):發病<12h，D-B<90minorD-N<30min

FMC-D≤90minorFMC-B≤120min2.AAS(主動脈夾層):發病48h內死亡率每小時增加1%3.PE:早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷

張力性氣胸：死亡多在早期確診前

心包填塞：明確診斷后極少死亡4.其他原因(yuányīn)胸痛降階梯：病情：高危----低危時間(shíjiān)窗：嚴格----不嚴格第十二頁，共三十一頁。編輯ppt高危胸痛識別及處理(chǔlǐ)流程一就診(jiùzhěn)時胸痛癥狀明顯持續(chíxù)疼痛（尤其在20分鐘以上）靜息或輕微活動下發作8周內反復發作或逐漸加重（尤其是近2天內）胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等就診時胸痛正在發作懷疑高危胸痛監測生命體征加快診療流程分揀時注意危險信號第十三頁，共三十一頁。編輯ppt警惕不典型(diǎnxíng)癥狀持續時間超過48小時(xiǎoshí)觸診時復制類似疼痛刺痛上腹痛，惡心嘔吐胃腸道藥物，NSAIDS可緩解疼痛胸痛發生率隨年齡下降：70歲70%80歲50%85歲38%老年人和女性不典型表現

呼吸困難40%

暈厥14%虛弱，不適7%眩暈5%中風4.5%第十四頁，共三十一頁。編輯ppt高危胸痛識別及處理(chǔlǐ)流程二ECG:處理和評估急性(jíxìng)缺血事件的決策中心環節所有STEMI患者在FMC10min內記錄ECG任何胸痛患者均應盡快行心電圖檢查心電圖檢查(jiǎnchá)：第十五頁，共三十一頁。編輯ppt

心肌標志物檢測：診斷心梗的重要(zhòngyào)標志（20min內完成定量檢測）

只要肌鈣蛋白高于正常，無論CK-MB如何，住院死亡率均會增加標志物最早升高峰值時間恢復正常肌紅蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3w高危胸痛識別及處理(chǔlǐ)流程三多種檢測(jiǎncè)：準確性和診斷時效性優于單一指標第十六頁，共三十一頁。編輯ppt缺血性胸痛

心電圖改變(gǎibiàn)

心肌標志物早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治療(zhìliáo)：直接PCI/溶栓直接PCI:癥狀<12h

12h

<癥狀<24h,仍有缺血證據

心源性休克或嚴重心力衰竭

溶栓禁忌、溶栓失敗

溶栓治療：FMC-D>120minD-N<30min非PCI醫院轉至PCI醫院FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30min

STEMI第十七頁，共三十一頁。編輯ppt高危(ɡāowēi)胸痛識別及處理流程四

再次評估：綜合判斷其它心血管急癥的危險信號突然起病劇烈疼痛撕裂樣、尖銳性質的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛(fùtònɡ)新發的主動脈反流性雜音呼吸、咳嗽、體位改變、吞咽時胸痛加重伴有心動過速和嚴重呼吸困難心包摩擦音馬凡綜合征的其它臨床征象已知的主動脈瓣膜病史已知的胸主動脈瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手術史第十八頁，共三十一頁。編輯ppt高危(ɡāowēi)胸痛識別及處理流程五

懷疑主動脈病變(bìngbiàn)

必須確認一下三個問題：

是否撕裂樣疼痛？

是否以最劇烈程度起始？

是否向背部、腹部、腿部放射？

詢問這三個問題可以檢出90%的DA但約有1/4的人只問了0-1個問題第十九頁，共三十一頁。編輯ppt懷疑(huáiyí)主動脈病變懷疑主動脈病變(bìngbiàn)：可通過超聲、CT、MRI檢查確診胸痛癥狀(zhèngzhuàng)影像學檢查病變AAS鎮痛降血壓控制心率

手術治療OR保守治療第二十頁，共三十一頁。編輯ppt懷疑高危(ɡāowēi)胸痛高危急性胸痛(xiōnɡtònɡ)診療流程圖心電圖、心肌標志物心電監護、吸氧建立(jiànlì)靜脈通道心電圖心肌標志物異常？ACS相關處理重視STEMI時限生命體征不平穩？高級生命支持提示主動脈病變的征象？血氣分析影像學PE？PE相關處理影響學檢查AAS?AAS相關處理氣胸？心包填塞？觀察、復查、再評估尋找其他原因閉式引流穿刺引流是是是是是是是否否否否否否第二十一頁，共三十一頁。編輯ppt從ACS救治看急性胸痛(xiōnɡtònɡ)的診療過程癥狀出現非PCI醫院PCI醫院急診科血管再通院前急救DtoBFMCtoB首次醫療接觸（firstmedicalcontact，FMC）總缺血時間第二十二頁，共三十一頁。編輯ppt病例(bìnglì)一男性，70歲主訴：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小時病史：1周前患者出現咳嗽，咳黃色濃痰，伴氣緊、喘息，予抗炎、平喘治療，癥狀有緩解。1+小時前患者大便后出現胸痛，氣緊明顯加重。既往史：慢支炎、肺氣腫、冠心病查體：T：37.1℃，P：146次/分，R：42次/分，BP：86/50mmHg,

SpO2：81%，患者煩躁不安，口唇紫紺，大汗，端坐(duānzuò)呼吸，心律齊，雙肺呼吸音低。第二十三頁，共三十一頁。編輯ppt就診(jiùzhěn)時胸痛癥狀明顯持續疼痛（尤其(yóuqí)在20分鐘以上）靜息或輕微(qīngwēi)活動下發作8周內反復發作或逐漸加重（尤其是近2天內）胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等就診時胸痛正在發作生命體征不平穩T：37.1℃P：146次/分R：42次/分BP：86/50mmHg,

SpO2：81%懷疑高危胸痛初步分揀吸氧、靜脈通道、液體心電圖：V1-V5導聯ST段弓背向上抬高cTnT：（+）床旁輔助檢查第二十四頁，共三十一頁。編輯ppt缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)

心電圖改變

心肌標志物早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治療：

直接(zhíjiē)PCI:癥狀<12h心源性休克或嚴重心力衰竭非PCI醫院轉至PCI醫院：FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30min

STEMI第二十五頁，共三十一頁。編輯ppt病例(bìnglì)二男性，60歲，凌晨1點呼救主訴：胸背痛40分鐘病史：40分鐘前患者突發胸背部劇烈疼痛，持續不緩解，伴頭暈，無呼吸困難，無咳嗽、氣緊，無嘔吐。既往史：高脂血癥。查體：T：36℃，P：102次/分，R：25次/分，BP：157/72mmHg,

SpO2：97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗，心律齊，主動脈瓣區可聞及柔和(róuhé)舒張期雜音，雙肺呼吸音輕，未聞及干濕羅音，雙下肢不腫。第二十六頁，共三十一頁。編輯ppt就診(jiùzhěn)時胸痛癥狀明顯持續(chíxù)疼痛（尤其在20分鐘以上）靜息或輕微(qīngwēi)活動下發作8周內反復發作或逐漸加重（尤其是近2天內）胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等就診時胸痛正在發作懷疑高危胸痛初步分揀心電圖：未見顯著異常cTnT：（-）床旁輔助檢查第二十七頁，共三十一頁。編輯ppt突然起病劇烈(jùliè)疼痛撕裂樣、尖銳性質的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛再次(zàicì)評估高度懷疑(huáiyí)主動脈病變影像學檢查：

床旁超聲胸部血管增強CT第二十八頁，共三十一頁。編輯ppt啟動AAS處理(chǔlǐ)流程：

控制血壓控制心率強力止痛聯系心血管內科或上級醫院充分向家屬交代病情完善血管CT后送入心內科或轉院第二十九頁，共三十一頁。編輯ppt謝謝(xièxie)聆聽！第三