教學查房異位妊娠查房目的掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。掌握異位妊娠的治療：手術治療及保守治療的治療及觀察。掌握后穹窿穿刺。病例47床，住院號：21700396妊娠相關情況：左側輸卵管妊娠，子宮肌瘤病史：患者：女，35歲，停經41天，下腹脹痛12小時。平素月經規則，周期21天，經期5天，經量中，無痛經。生育史：2-0-1-2。末次月經2016年10月29日，量及性狀同往次月經。患者12小時前出現下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉，患者遂至我院急診內科就診，查尿妊娠試驗陽性，查“B超示：1.目前雙腎未見積水聲像2.右側附件區混合光團----請結合尿TT，宮外孕？請結合臨床3.左側附件區囊性結構4.盆腔內稀疏混合光團----血凝塊考慮5.盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內出血”收住入院。體格檢查T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結未及腫大，心肺無殊，左下腹部壓痛，移動性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側附件區壓痛明顯，未及明顯包塊，右側附件區壓痛輕，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。輔助檢查我院尿妊娠試驗陽性。我院B超經陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態光整，回聲均勻，內膜厚約5mm，尚清晰。兩側卵巢顯示，邊界欠清楚，右側約26×15mm，左側約23×12mm。左側附件區見一無回聲暗區，大小約31×20mm，邊界清楚，內透聲可。右側附件區見一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm，內見密集光點漂浮。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。腹腔內見游離液性暗區，深約17mm，內見細密光點漂浮。診斷：腹腔積液聲像問題提問1：診斷依據是什么提問2：估計腹腔內出血量，休克指數有什么意義?提問3：術前準備特別要求有哪些，術前抗休克補液怎么做？術前談話特別注意點

.提問4：如果術后監測HCG下降不理想，應該考慮什么情況？該怎么處理?

后穹窿穿刺未及不凝血。右側附件區見一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。子宮的變化：月經停止來潮，子宮增大生命體征不穩定或有腹腔內出血征象輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；生命體征不穩定或有腹腔內出血征象左側附件區見一無回聲暗區，大小約31×20mm，邊界清楚，內透聲可。B超：右側附件區一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm，內見密集光點漂浮。兩側卵巢顯示，邊界欠清楚，右側約26×15mm，左側約23×12mm。左側附件區見一無回聲暗區，大小約31×20mm，邊界清楚，內透聲可。術后要求檢測HCG，注意并發癥。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經停止來潮，子宮增大輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；血β-HCG＜2000U/L；對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯合下手術處理總結一旦診斷異位妊娠腹腔內出血，失血性休克，積極抗休克的同時積極術前準備，迅速手術。術前溝通注意方法及措辭。術后要求檢測HCG，注意并發癥。拓展對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯合下手術處理

異位妊娠概念異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在子宮體腔以外著床。

異位妊娠分類因部位不同可分為：輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarianpregnancy）

腹腔妊娠（abdominalpregnancy）闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）宮頸妊娠（cervicalpregnancy）子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）

異位妊娠

輸卵管妊娠壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質部

異位妊娠（一）.病因１.輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎

②輸卵管周圍炎２.輸卵管手術史３.輸卵管發育不良或功能異常４.輔助生殖技術５.避孕失敗６.其它

異位妊娠（二）.病理１.輸卵管妊娠的特點：1）.輸卵管妊娠流產：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。～

異位妊娠

2）.輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）平素月經規則，周期21天，經期5天，經量中，無痛經。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。痛，輕微腹肌緊張。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質部適用于內出血并發休克的急癥患者適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經停止來潮，子宮增大輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內出血”收住入院。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。診斷性刮宮術、定期復查血HCG、B超卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳我院尿妊娠試驗陽性。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。絨毛膜促性腺激素（HCG）測定

異位妊娠3）.陳舊性宮外孕：4）.繼發性腹腔妊娠：

異位妊娠

２.子宮的變化：月經停止來潮，子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應。

異位妊娠（三）.臨床表現

１.癥狀：１）.停經２）.腹痛

異位妊娠

３）.陰道流血４）.暈厥與休克５）.腹部包塊

異位妊娠2.體征

1）.一般情況：貧血貌

2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳痛，輕微腹肌緊張。

3）.盆腔檢查：宮頸舉痛盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內出血”收住入院。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在末次月經2016年10月29日，量及性狀同往次月經。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。子宮的變化：月經停止來潮，子宮增大血β-HCG＜2000U/L；47床，住院號：21700396盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。患者保守治療的條件：生命體征穩定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內、腹腔內出血少、血HCG在2000U∕L之內。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。兩側卵巢顯示，邊界欠清楚，右側約26×15mm，左側約23×12mm。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm，內見密集光點漂浮。兩側卵巢顯示，邊界欠清楚，右側約26×15mm，左側約23×12mm。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）后穹窿穿刺未及不凝血。我院B超經陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態光整，回聲均勻，內膜厚約5mm，尚清晰。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質部

異位妊娠（四）.診斷

1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定

2.超聲診斷

3.陰道后穹隆穿刺

4.腹腔鏡檢查

5.子宮內膜病理檢查

異位妊娠（五）.鑒別診斷

異位妊娠（六）.治療：手術治療、化學藥物、期待療法。

異位妊娠

１.手術治療：★保守手術★根治手術★腹腔鏡手術掌握異位妊娠的治療：手術治療及保守治療的治療及觀察。我院B超經陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態光整，回聲均勻，內膜厚約5mm，尚清晰。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。血β-HCG低于1000U/L，且持續下降；平素月經規則，周期21天，經期5天，經量中，無痛經。兩側卵巢顯示，邊界欠清楚，右側約26×15mm，左側約23×12mm。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。妊娠相關情況：左側輸卵管妊娠，子宮肌瘤12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。★根治手術生命體征不穩定或有腹腔內出血征象絨毛膜促性腺激素（HCG）測定后穹窿穿刺未及不凝血。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質部盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。★根治手術精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質部

異位妊娠手術治療適用于：１）.生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者；２）.診斷不明確；

異位妊娠

３）.異位妊娠有進展者；４）.隨診不可靠者；５）.期待療法或藥物治療禁忌證者；

異位妊娠（１）.根治手術：適用于內出血并發休克的急癥患者

異位妊娠（２）.保守手術：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者

異位妊娠

（３）.腹腔鏡手術：異位妊娠２.藥物治療（１）.化學藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能力的年輕患者。異位妊娠

符合條件：１.無藥物治療的禁忌證；２.輸卵管妊娠未發生破裂或流產；３.輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；４.血β-HCG＜2000U/L；５.無明顯活動性出血；異位妊娠（２）.中藥治療異位妊娠３.期待療法：符合條件：ａ.疼痛輕微，出血少；ｂ.隨診可靠；ｃ.無輸卵管妊娠破裂的證據；異位妊娠ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持續下降；ｅ.輸卵管妊娠包塊＜3㎝或未探及；ｆ.無腹腔內出血；對側輸卵管已切除或有明顯病變者適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。左側附件區囊性結構4.子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary腹腔內見游離液性暗區，深約17mm，內見細密光點漂浮。B超：右側附件區一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。末次月經2016年10月29。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。★根治手術T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。★根治手術生命體征不穩定或有腹腔內出血征象子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在病史回顧患者因“停經41天，下腹脹痛12小時”入院。平素月經規則，周期21天，經期5天，經量中，無痛經。末次月經2016年10月29。病史回顧患者12小時前無明顯誘因下出現下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無暈厥，無陰道出血流液。隨即來我院急診就診。病史回顧檢查B超提示“右側附件區一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。尿妊娠試驗陽性。查體T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區未及明顯包塊，左側附件區壓痛明顯，右側附件區輕壓痛。診斷依據1、病史2、實驗室檢測3、輔助檢測患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產病史、有停經史。尿妊娠試驗陽性。B超：右側附件區一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。盆腔內見明顯游離液性暗區，深約33mm。患者女性，33歲，有流產史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因患者出現腹脹痛至醫院就診，門診就診時，B超提示：宮腔未見妊娠囊，右側附件區一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。尿妊娠試驗陽性。首先考慮異位妊娠患者有輸卵管妊娠典型癥狀：停經史與陰道流血、腹脹病史。需要注意問題12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。宮內早孕可能 排除的方法診斷性刮宮術、定期復查血HCG、B超 患者保守治療的條件：生命體征穩定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內、腹腔內出血少、血HCG在2000U∕L之內。鑒別診