【一病一品】呼吸衰竭病人護理方案一、呼吸衰竭病人一病--品護理路徑二、呼吸衰竭病人“-病--品”護理方案呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）是指呼吸功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換,導致缺氧伴或不伴氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。其標準為海平面靜息狀態呼吸空氣的情況下,動脈血氧分壓（Pa02）<60mmHg伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaC02）>50mmHgo使用呼吸機前講解使用呼吸機的目的，為病人講解呼吸機輔助通氣的必要性、暫時性,根據病情鼓勵病人,增加病人應用呼吸機的依從性,減少治療、經濟等方面的顧慮，降低病人對呼吸機的依賴性。1）向氣管插管的病人講解：由于氣管插管的存在，病人的舒適度受到影響，加上疾病的痛苦,往往表現為煩躁不安,企圖自己拔出氣管插管等，需要耐心的勸導和安慰，平復病人躁動的情緒。2）拔管前:拔管前向病人解釋病人病情好轉,可以拔出氣管插管,在拔管前需要做漏氣試驗和自主呼吸試驗。向病人講解兩個試驗的目的和意義,病人應如何配合。（2）visit（探視）:告知家屬不能每日探視的原因，告訴病人家屬探視的時間，讓病人有時間感、期待感。告訴病人其家屬的關心,護士多陪伴在病人身邊,減少病人孤獨感。（3）individualization（個性化）:根據病人病情、性格特點、生活背景等進行個性化的溝通講解,滿足個體需求，保證溝通的有效性。piping（管路）:危重病人身上的管路很多，為病人講解留置各種管路（氣管插管、胃管、尿管、中心靜脈導管等）的必要性，以及相關專科護理（如吸痰、保護性約束、翻身、拍背等）的目的、方法和重要性,減少病人恐懼心理、反抗行為的產生,取得病人配合。［細心觀］“細讀五觀”：觀其色、觀其數、觀其管、觀其情、觀其欲。監護室護理重點在于觀察,護士通過對細節的敏銳捕捉、對病情變化趨勢的細心觀察,讓病人得到安全、舒適的照護。.觀色（1）吸痰是機械通氣病人氣道管理重要內容，痰液顏色、性質、量與疾病的發展密切相關,痰液性狀及特點見附錄24o（2）痰液黏稠度I度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣,吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。I度(中度黏痰)：痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。3)川度(重度黏痰)：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色,吸痰管常因負壓過大而塌陷,玻璃接頭內壁上滯留有大量痰液,且不易用水沖凈。.觀其數監護室中,各種〃數值”監測十分重要，如監護儀的生命體征、呼吸機的各項參數、病人的各種化驗結果等數據均是呼吸監護室護士觀察的內容。首先要保證數值的準確性,確保監護儀上各種數值校正準確,排除干擾因素對儀器的影響。化驗標本采集時也要遵循原則，如抽動脈血做血氣分析時，要保證足夠的血量、防止空氣進入、避免凝血等影響因素，還要從病人因素、周圍環境上進行控制，確保數值準確。單-指標的正常值固然重要，但對于危重病人指標數值的變化趨勢更具有指導意義,所以同時要注意指標數值變化趨勢，以利于對病情變化做出迅速、準確判斷。.觀其管管路多且復雜是監護室病人的一大特點，因此防止病人意外拔管、保證各種管路通暢是護理工作的重要內容。(1)每班交接時護士由上到下對管路的位置、是否通暢、有效期、周圍皮膚情況等進行交接、記錄。(2)當班護士對病人管路進行有效管理,細心觀察管路情況,有問題及時通知醫師進行有效處理。(3)管路觀察內容包括:嚴密觀察呼吸機管路的連接方法、密閉性,接水碗位置等;嚴密觀察人工氣道的固定方式、深度、氣囊壓力等;嚴密觀察胃管、尿管、引流管的位置、固定情況、通暢性等。.觀其情密切觀察病人病情變化，出現異常情況與醫師溝通。(1)觀察病人使用無創呼吸機過程中的反應：在應用無創通氣過程中仔細觀察病人面罩密閉性、頭面部皮膚情況、呼氣閥位置、濕化效果、通氣效果等，定時詢問病人舒適程度、耐受情況,重點觀察新上呼吸機、更改參數、生命體征不穩定等病人的使用情況，保證無創通氣的安全性,告知病人盡量用鼻吸氣，盡量避免發生胃脹氣等并發癥，增加病人無創通氣的依從性。(2)使用鎮靜劑、肌松劑病人的觀察：重點觀察病人呼吸頻率、血氧飽和度、呼出潮氣量、氣道壓力等，觀察藥物效果,為治療提供第一手資料。護士掌握相關藥物使用的注意事項，保證用藥安全。(3)保護性約束病人的觀察：在約束部位進行皮膚保護,根據病情定時松解約束帶,觀察皮膚完整性、肢體血運情況等,協助病人進行肢體功能鍛煉。(4)體位的觀察：根據病情特點、病人需要，選擇適宜的體位及床單位配置。在治療護理過程中，注意病人隱私的保護。.觀其欲密切觀察病人需求,采用指示圖、書寫等方式積極與病人溝通,滿足病人可以實現的要求,對不能滿足的要求耐心解釋說明;對有拔管傾向的病人，做好安慰指導，隨時檢查保護性約束情況，及時與醫師溝通。對有恐懼、焦慮澹妄初期反應的病人，多問詢、多觀察、多疏導，必要時在醫師的協助下進行心理干預。［誠心幫］1基礎護理⑴環境：病人應臥床休息，以減少氧耗量。病室內保持適宜的溫、濕度,溫度以18?22°C為宜，相對濕度以55%?60%為宜。注意病人保暖，以免著涼。保持室內外安靜,避免各種突發性噪聲;病室每天用消毒液清潔,醫護人員做到“兩前三后”，即在接觸病人前、無菌操作前、接觸病人后、接觸病人體液血液分泌物后、接觸病人周圍環境后洗手,防止醫源性交叉感染。如果病人發生多重耐藥菌感染,須增加醒目隔離標識,并采取嚴格的消毒隔離措施。盡量選擇單間隔離,與病人直接接觸的醫療器械、器具及物品，如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。同時,實施各種侵入性操作時,應當嚴格執行無菌技術操作原則和標準操作規程。⑵高熱護理：高熱時可進行物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫。降溫過程中注意觀察體溫變化和出汗情況。大量出汗的病人應及時更換衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥,防止受涼;及時補充水、電解質，維持水、電解質平衡。（3）心理護理：監護室環境相對封閉,家屬不能陪護,病人容易焦慮，擔心疾病轉歸等。護士需多和病人溝通，了解病人心理變化,及時安慰,減少病人的焦慮、煩躁,避免澹妄發生。⑷肢體鍛煉：待病人病情允許，鼓勵并協助病人盡早在床上或是床旁進行肢體鍛煉。2.特殊護理（1）未行氣管插管的病人）飲食:根據病情提供足夠熱量、蛋白質和維生素的半流食或普食,鼓勵病人少食多餐，以補充營養、提高免疫力。鼓勵病人多飲水。對于不能經口進食的病人，提供腸內營養或是經靜脈補充能量,提倡及早進行腸內營養。）保持呼吸道通暢:對神志清楚、咳痰有力的病人,指導其有效咳嗽,及時有效地排出氣道內的分泌物;對于咳痰力弱，痰液黏稠不易咳出的病人,可借助排痰儀、霧化吸入、扣背、體位引流等方法協助病人咳痰，必要時可經口咽通氣道吸痰,吸痰動作要輕柔,迅速。）口腔及皮膚護理:協助病人做好生活護理,每天進行口腔護理,餐后漱口，保持口腔清潔。病人長期臥床狀態易發生壓力性損傷，因此需要保證床單位的整潔、干燥，定時協助病人變換體位，動作輕柔，不可拖拽病人。對應用無創呼吸機輔助通氣的病人還應注意面部皮膚的保護。⑵氣管插管的病人）氣管插管前:病人病情變化、需要行氣管插管時，及時通知麻醉醫師，準備好氣管插管所需用物（鎮靜劑、喉鏡、氣管插管、簡易呼吸器、膠布、牙墊、吸痰管），確保呼吸機處于完好備用狀態。）氣管插管時-:協助麻醉醫師給藥,幫助病人取正確體位，及時提供醫師所需用品，保證插管過程迅速順利進行。待醫師確定氣管插管成功、位置準確后，妥善固定氣管插管,測定氣囊壓。必要時給予保護性約束,預防非計劃拔管。3）氣管插管后:①插管后病人體位、活動受限，需要護士至少每2h幫助病人翻身、拍背，活動四肢。②按時、按需吸痰，保證氣道濕化，吸痰時嚴格執行無菌操作，每次吸痰時間不大于15s，兩次吸痰間隔3min。③氣管插管的深度應當記錄在表單.上,每個班次進行核對。插管要妥善固定，但最佳方法尚不明確;氣囊壓維持在20?30cmi120。吸氣壓高時氣囊壓可能升高。氣囊明顯漏氣應考慮導管部分脫出，并確定具體原因。④對于氣管插管的病人,每天三次的口腔護理不僅增加病人的舒適度，可以幫助減低呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）的發生。氣管切開的病人每天消毒氣切傷口，更換開口紗及圍頸紗布。⑤鼓勵病人在床上主動活動,應用下肢驅動泵幫助病人被動運動,預防深靜脈血栓。如果病情允許,可與醫師協商,幫助病人在床旁小范圍活動。⑥除末插管病人所需觀察內容外,還需關注呼吸機的模式設置及參數變化（如呼出潮氣量、氣道峰壓、平臺壓等），以及病人耐受情況、人機配合情況等。呼吸情況惡化，特別是“紅旗”警報（機械通氣時二氧化碳波形消失或變化;機械通氣時胸壁運動消失或變化;氣道壓升高；潮氣量降低；吸痰管無法通過；明顯漏氣；導管氣囊壓力足夠但能發聲；測壓小囊明顯變癟或需定期充氣；插管深度記錄的和實際不符;皮下氣腫），應立即檢查病人氣道和呼吸機管路，尤其在病人移動或者操作之后。插管后,病人不能用語言表達不適和要求,只能依靠護士的細心觀察。例如病人大汗,原因可能為發熱、低血糖或其他身體不適，護士通過觀察、詢問，借助圖冊、寫字板等I具詢問病人,達到良好的溝通。⑦鼻飼前應先吸痰并檢查胃內有無潴留，在發現病人胃潴留量》150ml或腹部腸鳴音消失時應暫停鼻飼，視情況考慮增加胃動力。病情允許時，盡可能采取半臥位，即抬高床頭30°?45°。鼻飼后30min內仍保持半臥位,用溫開水沖洗鼻飼管，以免堵塞,避免頻繁更換鼻飼管,防止造成黏膜損傷，增加感染機會。4）拔管前:拔管前向病人解釋病情好轉，可以拔除氣管插管。拔管前需要做漏氣試驗和自主呼吸試驗。向病人講解兩個試驗的目的和意義、病人應如何配合。告知病人信心和運動的重要性。第-，成功源于信心。對病人進行心理疏導，向病人講明使用呼吸機的目的,認識到脫機的重要性以及可嘗試脫機的有利因素，告知病人脫機中可能產生的輕度憋氣等感覺;遵醫囑進行自主呼吸試驗、漏氣試驗,逐步調整呼吸機參數,循序漸進減少呼吸支持力度,逐步脫機。第二，生命在于運動。脫機訓練時,指導病人盡量把呼吸加深,提高呼吸肌功能。鼓勵病人每日堅持進行呼吸訓練，增強呼吸肌活動能力。指導病人進行縮唇呼吸、腹式呼吸訓練，以增加肺活量,改善呼吸功能。逐步進行肢體功能訓練，由被動運動到主動運動，由半臥位逐漸雙腿下垂到床旁活動、病室內活動，循序漸進恢復肢體功能，恢復日常生活能力。5）拔管后:幫助病人進行肢體鍛煉,逐漸恢復體力,必要時聯系康復科進行針對性鍛煉。鼓勵病人早日下床活動。（三）呼吸衰竭病人出院/轉出時［溫馨送］.出院指導病人出院時,護理人員應為其講解呼吸衰竭的各種誘發因素、預防復發的有效方式及呼吸衰竭的急救措施。另外,指導病人遵醫囑合理用藥,定期復診。.安全轉運⑴轉科：整理病人用物，遵醫囑備好轉運途中所需物品，包括吸氧裝置、監護設備、簡易呼吸器、搶救藥品等,護士和醫師將病人送至病房并做好交接,確保病人安全轉出。⑵出院：整理病人用物,交代家屬出院后注意事項,安全出院。.全天候咨詢對病人及家屬進行轉科、出院相關事宜全天候咨詢服務。治療好轉的病人，轉出或出院前認真做好健康教育。對于帶氣管切開套管回家的病人進行健康教育,指導其在家消毒更換氣切套管的方法。4尊嚴離世對病人進行終末護理。對家屬進行心理護理,病人離世家屬一-時可能難以接受,做好家屬安撫及解釋工作。做好病室終末消毒。(四)呼吸衰竭病人出院/轉出后［愛心訪］.轉出后病人轉出后一周內，由護士長及愛心訪護士組成訪視小組,到病房進行訪視。主要內容包括對監護室護理工作的滿意度調查、對呼吸衰竭知識的掌握程度以及對工作的建議。發現問題及時反饋，提升護理質量。.出院后納入預約隨訪系統,規律進行長期隨訪。三、呼吸衰竭病人〃一病一品”專科護理品牌(一)專科護理品牌：VAPBundle.意義呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是指經氣管插管或氣管切開套管行持續機械通氣48h或撤機拔管后48h內所發生的肺炎,是ICU內最常見的感染。Bundle是指集束化治療策略，是指為了提高治療/護理指南的可行性和依從性，針對某種問題而制訂的一系列(-般為3~5個)有循證支持的聯合治療/護理措施。措施應已經被證實,可以提高治療/護理的效果。呼吸機相關性肺炎集束(VAPBundle)可以預防VAP發生,減少病人住院時間及醫療費用。.方法VAPBundle內容。(1)手衛生)5個必須清潔雙手的時刻：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。)方法:建議速干手消毒液消毒法作為ICU內主要的手衛生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、從同一病人的污染部位移位到清潔部位時,也必須進行手衛生。有耐藥菌流行或暴發的ICU,建議使用抗菌皂液洗手。3）”從潔到污的流程”（按此操作順序可大大減少洗手次數）：更換輸液-+靜脈注射-皮下注射-+口服藥物--測量血壓一測量體溫一收集痰液標本-一血紅素檢測--測量尿液一+扶病人坐起一床上擦浴。（2）抬高床頭30°~45°1）原因:①減少誤吸的可能,從而減少VAP發生率;②抬高床頭可以減少胃腸道反流,改善呼吸。2）注意:①病人是否舒適;②會引起病人向床尾下滑;③增加皮膚的剪切力；④低血容量的病人抬高床頭可能會引起明顯的低血壓;⑤脊柱有問題時慎用。⑶口腔護理1）依據:重視病人的口腔護理，對存在醫院內獲得性肺炎高危因素的病人，建議使用含氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，一般每6h一次。2）措施:①至少每班評估-次口腔情況,并進行口腔護理;②固定氣管插管的綁帶等應該每天更換;③雙唇可使用橄欖油或潤唇膏。⑷間斷鎮靜1）原因：間斷使用鎮靜，減少鎮靜藥物的毒副作用，縮短呼吸機使用時間。恰當的鎮靜、鎮痛治療方案和計劃性的呼吸機撤離方案有可能縮短機械通氣的時間。2）目標:CCCCalm（安靜）、Comfortable（舒適）、Collaborative（合作）。3）鎮靜躁動評分:應用SAS定時評估鎮靜情況（附錄20）。⑸氣道管理1）使用無菌技術吸痰，并記錄痰液的性質和量。2）按需吸痰。.3）根據病情需要使用”封閉式吸痰管”4）不用常規進行氣囊放氣,每6h測量氣囊壓力，使壓力維持在25?30cmH20o5）每周更換呼吸機管道,分泌物污染后及時更換，及時傾倒冷凝液，防止逆流。6）良好的氣道濕化。7）持續聲i］下吸引。（6）每天進行拔管評估）依據:研究表明每天進行拔管評估與降低VAP的發生率有關，病人機械通氣的時間可以從7.3d降至4.9d（P=0.004）,盡量減少使用鎮靜劑或間斷鎮靜。）脫機常用的篩查指標包括客觀測量和主觀臨床評估。其中客觀測量包括:①足夠的氧合（Pa02260mmHg、Fi02W0.4、PEEPW5~10cmH20、PaO2/FiO2N150~300）;②穩定的心血管系統（心率S140次/min、血壓穩定，不需血管活性藥）；③沒有高熱；④沒有明顯的呼吸性酸中毒；⑤血紅蛋白》8~10g/dl;⑥足夠的精神活動（可喚醒，GCS213分，沒有連續的鎮靜劑輸注）；⑦穩定的代謝狀態。主觀的臨床評估是指醫師認為可以脫機,病人處于疾病恢復期且具有一定的自主咳嗽能力。（7）預防消化道潰瘍1）依據:危重病人發生應激性潰瘍的可能性較大。2）措施:病人（特別是需要機械通氣的病人）入監護室后應常規給予預防消化道潰瘍的藥物,可減少胃酸性產物分泌,從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導致的消化道出血。根據營養評估結果盡早開始腸內營養,建議入監護室后24?48h開始。（8）預防深靜脈血栓措施：采用靜脈血栓栓塞癥Padua評分表進行評估（附錄25）,根據評估結果，Padua評分為高危的病人,依據個體情況，遵醫囑采用藥物預防、機械預防（醫用彈力襪、氣缶治療儀），進行主動被動功能鍛煉、觀察肢體腫脹等情況。（二）專科護理品牌:全方位溝通一-拉近護患之間的距離1意義為了防止交叉感染,監護室實施零陪護。病人缺少了家屬的陪伴和交流,護士對病人的溝通和關懷變得尤其重要。良好的溝通和關懷,可以減輕病人焦慮，保持病人對時間和定向力的認知，有利于預防澹妄。美國重癥協會（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）2013年以及德國麻醉與重癥醫學會(GermanSocietyofAnaesthesiologyandlntensiveCareMedicine)2015年更新的澹妄指南及美國VanderbiltUniversity澹妄科研網站上發布的監護室病人澹妄管理流程中都強調了，非藥物措施中，護理人員與重癥病人的溝通及定向力的訓練十分重要，包括每日人物、地點、時間的定向，懸掛時鐘等，為病人提供視覺和聽覺上的幫助,有利于病人減輕焦慮預防澹妄的發生、改善病人預后。一項Meta分析結果證實，每日喚醒能夠縮短監護室機械通氣鎮靜病人機械通氣時間(Z=5.36,P<0.01)>監護室住院.時間(Z=22.93,P<0.05),降低氣管切開率(Z=3.97,P<0.01),且不增加病人自行拔除管道的發生率(Z=0.53P>0.05)。聽力常常是臨終病人最后消失的感覺,另外還有研究表明聽覺刺激療法通過各種聲音語言信號形成聲波刺激產生的神經沖動經耳蝸神經上傳至中腦腦橋激活腦干網狀結構.上行系統引起大腦皮質興奮性增加出現覺醒狀態的腦電生理變化,頻繁刺激可易化促發喚醒。綜上所述,監護室中,不管是清醒病人還是昏迷病人,與其全方位的溝通、語音聲音刺激對其恢復都十分重要。2.方法護士每次操作時都要和病人進行溝通，即便是昏迷或鎮靜狀態的病人,也應使用語音與其溝通。每2?4h告訴病人目前所處地點和時間，與病人相關的事情、病情變化以及周圍環境情況變化等,都應在病情平穩后用適當的描述告知病人;鼓勵病人樹立信心,積極勇敢地戰勝疾病。同時家屬探視時,護士主動和家屬溝通病人基本情況,如生命體征、營養皮膚、病人的反應等,并針對家屬關心的問題耐心講解。(三)專科護理品牌:早期運動--提高生命質量的助推器1意義多項研究證實，ICU機械通氣的長期臥床病人會出現骨骼肌萎縮和無力的現象，即ICU獲得性肌無力(intensivecareunitacquiredweakness,ICU-AW)OICU獲得性肌無力發病率為25%?45%，可以導致病人機械通氣時間延長,脫機困難,拔管后出現呼吸衰竭,增加病人住院時間和死亡率。由于ICU-AW的發病機制尚不清楚,而且很難在急性期做出診斷,且診斷后的治療措施有限,為解決這一難題，20世紀70年代,研究者提出針對機械通氣病人進行運動干預的理念,（一）呼吸衰竭病人入院時［熱心接］1入院介紹護士在病人入院當天熱心接待病人,告知病人以下內容：⑴工作人員：護士、護士長、主管醫師、病友。⑵病房環境：病房、衛生間、護士工作站、醫師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間等。⑶設施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調、衛生間等。⑷規章制度：探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。⑸告知提醒：包括病人權利及義務,不得在病房內吸煙及使用電器和明火,不在病房打電話，保持安靜、妥善保管個人財物。2.一般評估（1）評估并記錄病人年齡、性別、民族、職業、教育程度等人口學信息，醫療費用等相關資料,簡要病史和診斷,體格檢查（血壓、脈搏、體溫、呼吸、體重等）。（2）評估內容:護士采用入院護理評估表（附錄1）、日常生活能力評定Barthel指數量表（附錄2）、跌倒危險因素評估表（附錄3）、壓力性損傷評估表（Braden評分表，附錄4）進行評估并記錄。護理措施:護士根據ADL評分表結果進行生活護理,跌倒/墜床、壓力性損傷高危病人懸掛提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脫的防范措施。⑶疼痛評估:護士在入院接診2h內完成對病人的首次疼痛評估,疼痛評估內容包括疼痛部位、強度、性質、加重和緩解的因素目前服用止痛藥、藥物不良反應；護士于每日14:00前評估病人過去24h的基礎疼痛,并錄入體溫單;病?人出現爆發痛時（疼痛評分24分）應即刻進行評估并記錄;機械通氣的病人脫機后2h內首次評估,并錄入體溫單;對于能自主表達的病人應用疼痛評估工具一-數字分級評估表進行評估（附錄5）。對于不能表達但具有軀體運動功能、行為核心措施為提早預防、早期運動。后來，研究者越來越意識到早期運動干預的重要性，對ICU機械通氣病人實施早期運動干預，是促進其神經肌肉功能障礙改善的有效方法,能有效降低呼吸機相關并發癥的發生率,預防澹妄的發生,減少機械通氣時間、ICU住院天數和總住院天數，其開預的可行性、安全性已逐步得到證實。2.方法在文獻回顧基礎.上，針對病人特點，制訂詳細全面的五級運動方案:-級運動，適用于意識障礙病人,至少每2h翻身一次，予四肢被動運動;二級運動，適用于意識清醒病人，除翻身外，病人可維持端坐位20min，每日三次，另輔以主動抗阻運動;三級運動,適用于上肢肌力3級以上病人,要求除按級的運動方式外，病人坐于床邊，另輔以主動抗阻運動；四級運動，適用于下肢肌力3級以上病人,要求除按三級的運動方式外，病人床邊站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至.少20min;五級運動，協助或病人自主在床邊行走。同時在保證病人早期運動的同時,也根據專家建議制訂了全面的安全防護措施，減少意外發生。來源：“一病一品”常見疾病護理作者：賈娜鄭一梅可以觀察的病人采用疼痛評估工具一一重癥監護疼痛觀察工具（criticalcarepainobservationtool,CPOT）進行評估（附錄5）。護理措施:針對病人病情,采取合理的處理措施，同時根據WHO三階梯鎮痛的五大原則，給予預防性、多模式聯合及個體化的鎮痛方式。及時評估鎮痛效果，保證病人良好睡眠和休息。住院期間預防性鎮痛:①NSAIDs類藥物,包括口服藥物（塞來昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等）或注射用藥（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。②根據情況選擇病人自控鎮痛泵（patientcontrolledanalgesia,PCA）o③疼痛嚴重時應調整鎮痛藥物或加用阿片類藥物,包括曲馬多氫考酮、嗎啡。④鎮靜催眠藥物，如氯硝西泮、地西泮、建毗坦等。⑤對于需要手術治療的病人，術中和術后預防性使用鎮痛措施,術后定時評估病人疼痛程度,及時給予鎮痛藥物,以達到疼痛耐受程度。出院后的鎮痛以口服藥物為主,主要選擇包括NSAIDs類藥物、或聯合鎮靜催眠藥、或聯合弱阿片類藥物。（4）營養評估）評估方法：護士采用營養風險篩查表NRS-2002進行營養風險篩查（附錄6）,內容包括3個方面:營養狀況受損評分（0~3分）；疾病嚴重程度評分（0~3分）；年齡評分;在以上評分基礎上,年齡270歲者加1分;總分為0?7分。總分N3分者,需要營養支持;總分〈3分者,每周進行復評。）護理措施:在判定全身營養狀況和病人胃腸道功能狀況基礎上制訂營養治療計劃。根據營養干預五階梯模式:①營養不良者如胃腸道功能尚存則以腸內營養為主，指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食;②如果飲食與營養教育不能達到目標需要量,則逐漸增加口服營養劑直至全腸內營養;③若全腸內營養仍不能滿足目標需要量，應該選擇腸內營養的基礎上補充性增加腸外營養;④無胃腸道功能者可選擇全胃腸外營養;⑤營養治療同時應監測營養相關指標，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。3.專科評估（1）昏迷程度評估）評估方法:采用格拉斯哥昏迷指數（glasgowcomascale,GCS）進行評估。）護理措施:每班護士接班后對病人進行GCS評分,并與之前的評分結果做比較,看是否有較大變化，以判斷病人病情變化情況。（2）鎮靜程度評估）評估方法：鎮靜-躁動評分（sedation-agitationscale,SAS）（附錄20）oSAS根據病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。）護理措施:護士每班接班后對病人進行躁動-鎮靜評分，根據病人七項不同的行為評估病人的意識和躁動、鎮靜程度,調整鎮靜藥物的劑量,并比較前后變化,判斷病情變化。（3）肌力評估1）評估方法：1976年英國醫學研究委員會（MedicalResearchCouncil,MRC）提出了用數字等級0?V來表示肌力，此后MRC分級被廣泛接受,頻繁的應用于臨床與科研中（附錄21）。但MRC肌力分級僅對于清醒病人，對于昏迷或特殊意識狀態病人的肌力評估方法采用Lovett肌力分級法（附錄22）:淺昏迷病人可通過觀察其肢體運動或肢體對強刺激的反應來判定肌力,如病人肢體在躁動或刺痛時可出現掙扎、蹬床板等,則肌力達4?5級;如病人舉手、拉被、摸胸、下肢抬離床面伸屈等，則肌力至少達3級以上;如病人肢體只有關節運動（不能承受自身量）則肌力為2級，疼痛刺激后僅見肌肉收縮而不引起肢體關節運動則肌力為1級,疼痛刺激后無任何肌肉收縮（有時通過感受刺激前后某肌肉的張力來判斷）則肌力為0級。）護理措施:對于清醒病人按照MRC肌力分級進行評估,根據結果評估病人發生跌倒墜床的風險,采用相應的措施;在拔管前對病人肌力進行評估,其結果是判斷是否拔管的--項重要參考指標;還要根據肌力評估結果確定病人是否可以進行早期活動。（4）深靜脈血栓風險評估：）評估方法：深靜脈血栓是肺癌重要的并發癥和病人主要死因之一,采用血栓風險因素Caprini評估表進行血栓風險因素評估（附錄18）。）護理措施:根據評分結果了解病人血栓形成的風險，VTE預防方案詳見附錄19和本節“誠心幫”相關內容。⑸營養評估)評估方法:采用NRS-2002評估表進行營養風險篩查。評分23分的情況下,需要營養支持。)護理措施:在判定病人全身營養狀況和胃腸道功能狀況基礎上制訂營養治療計劃。根據營養干預五階梯模式:①營養不良者如胃腸道功能尚存則以腸內營養為主，指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食;②如果飲食與營養教育不能達到目標需要量,則逐漸增加口服營養劑;③在飲食與口服營養劑不能滿足目標需要量或一些完全不能進食的條件下,選擇全腸內營養;④若全腸內營養仍不能滿足目標需要量，應該選擇腸內營養的基礎上補充性增加腸外營養;⑤無胃腸道功能者可選擇全胃腸外營養。營養治療同時應監測營養相關指標，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。(6)譜妄評估評估方法：ICU意識模糊評估法(confusionassessmentmethodfortheintensivecareunit,CAMTCU)是最常用的評估工具(附錄23常CAMTCU主要評估澹妄的4個特征,特征1為意識狀態的急性改變或反復波動，特征2為注意力障礙,特征3為意識水平改變,特征4為思維混亂,當特征1和特征2同時為陽性,且特征3或特征4其中之一為陽性即可診斷病人為澹妄。具體評估步驟如下:第一步:評估鎮靜狀態。SAS是1分或2分，停止目前評估，過一會兒再評估；SAS在2分以上,繼續做第二步評估。第二步：)評估譴妄。)護理措施:對危險因素進行有針對性的預防，30%~40%的澹妄是可以預防的。ABCDEF集束策略包括以下內容：A(asses/awake):疼痛評估(重癥監護疼痛觀察工具)/每日喚醒(淺鎮靜)。B(breath):呼吸同步訓練-縮短機械通氣時間。C(choice):鎮靜藥物的選擇。D(deliriummonitoring):澹妄監測-每日評估。E(earlymobilityandenvironment):早期活動、改善環境。F(familysupport):家庭支持。其他非藥物措施:①定向力訓練:每日至少3次人物、地點、時間定向，懸掛時鐘;②適當減少約束;③燈光調控:睡眠節律(眼罩、耳塞)；④心理護理:安慰、解釋。(二)呼吸衰竭病人住院中［耐心講］.病因參與肺通氣和肺換氣的任何一個環節的嚴重病變，都可導致呼吸衰竭。有以下幾個方面的原因:肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾患、胸壁和胸膜疾患、氣道阻塞、神經肌肉疾患。慢性呼吸衰竭常為支氣管-肺疾患所引起,如C0PD、重癥肺結核、支氣管擴張、彌漫性肺間質纖維化、塵肺等，其中C0PD最常見。胸廓病變如胸部手術、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可導致慢性呼吸衰竭。.臨床表現(1)呼吸困難：可表現為頻率、節律和幅度的改變。⑵發綃：缺氧的典型表現,當動脈血氧飽和度低于90%時,可在口唇、甲床出現發綃。(3)神經癥狀:急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀;如合并二氧化碳豬留，可出現嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以致呼吸驟停。(4)循環系統表現：多數病人有心動過速;嚴重低氧血癥、酸中毒可弓I起心肌損害,亦可引起周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。(5)消化和泌尿系統表現：嚴重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響;還可導致胃腸道黏膜屏障功能損傷，引起消化道出血。.診斷⑴動脈血氣分析：對判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴重程度及指導治療具有重要意義。根據其結果可將呼吸衰竭分為兩型，當PaO2<60mmIlg,PaC02降低或正常時，為I型呼吸衰竭；當PaO2<60mmHg，同時伴有PaC02>50mmHg，為I型呼吸衰竭。(2)肺功能檢測：通過肺功能的檢測能夠判斷通氣功能障礙的性質(阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴重程度進行判斷。⑶胸部影像學檢查：包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。(4)纖維支氣管鏡檢查：對于明確大氣道情況和取得病理學證據具有重要意義。.治療呼吸衰竭總的治療原則是治療病因、去除誘因、保持呼吸道通暢、糾正缺氧、解除二氧化碳潴留、治療與防治缺氧和二氧化碳潴留所引|起的各種癥狀。(1)保持呼吸道通暢：為最基本、最重要的治療措施。保持氣道通暢的方法主要有:若病人昏迷應使其處于仰臥位,頭后仰,托起下頜并將口打開;清除氣道內分泌物及異物;若以上方法不能奏效,必要時應建立人工氣道,有三種方法,即簡便人工氣道(口/鼻咽通氣道和喉罩)、氣管插管及氣管切開。若病人有支氣管痙攣,需積極使用支氣管擴張劑，可選用哪2受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質激素或茶堿類藥物等。⑵氧療：即通過增加吸入氧濃度來糾正病人缺氧狀態的治療方法。對于急性呼吸衰竭病人,應給氧療。確定吸氧濃度的原則是保證Pa02迅速提高到60mmHg或血氧飽和度(SpO2)達90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。吸氧裝置有鼻導管或鼻塞、面罩等。⑶機械通氣：應用機械通氣能維持必要的肺泡通氣量，改善肺的氣體交換效能，使呼吸肌得以休息,有利于恢復呼吸肌功能。機械通氣常用的模式有:)控制指令通氣(continuousmandatoryventilation,CMV):最早的、也是最基本的一種通氣模式。CMV以醫師設置的頻率輸送每--次呼吸，呼吸機不能感知到病人的自主呼吸。依靠設置的目標(容量或壓力)變量,CMV也可以稱作容量控制通氣(volumecontrolventilation,VCV)或壓力控制通氣(pressurecontrolventilation,PCV)。)輔助控制(assist-controlventilation,A/C):在輔助控制模式中,病人能夠觸發呼吸機,病人觸發的每--次呼吸都可以得到醫師設置的潮氣量或吸氣壓力的輔助支持。不論呼吸是由病人觸發還是由呼吸機觸發,所有的呼吸切換都由呼吸機完成。)同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV):在SIMV中的病人觸發可以使呼吸機感知到病人自主呼吸努力時,產生并輸送氣流。SIMV使用時間窗來輸送指令的呼吸,可以和病人的自主吸氣努力同步。在時間窗以外的出現自主呼吸可以給