（第一頁）中國軟組織疼痛研究會XX（指市名）第X軟組織疼痛醫(yī)院椎管內(nèi)外軟組織損害性頭頸肩臂痛與腰骶臀腿痛病史記錄姓名 性別 年齡 職業(yè) 工種 住院通訊地址： 電話：工作單位名稱： 地址： 郵編： 電話：一、主訴：著重詢問（一）發(fā)病原因（有無外傷史以及工作性質(zhì)和勞動強度等因素）、（二）病程（這次發(fā)作有無誘發(fā)因素如過度勞累、輕度外傷、發(fā)燒特別是病毒性感染等，還是急性外傷后遺？何時起病，是初發(fā)還是復發(fā)？如屬復發(fā)，則更應(yīng)查明首次發(fā)作的時日，曾發(fā)作過幾次，每次的征象變化，當時診療情況，有否治愈，有無殘留征象？（三）征象（包括頭顱、五官、口腔、項頸、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髖、大腿根部、下肢、全身各個關(guān)節(jié)部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、癢等征象，特別對上、下肢傳導征象的走向、途徑、從何處開始到何處為止基底動脈供血紊亂、植物性神經(jīng)功能紊亂、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸系統(tǒng)功能紊亂、消化系統(tǒng)功能紊亂、泌尿生殖系統(tǒng)功能紊亂、運動系統(tǒng)功能紊亂等征象；女性還要涉及結(jié)婚史、生育史、月經(jīng)史和有無痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障礙等？（四）病情演變（是否屬時發(fā)時好、多次反復發(fā)作逐漸演變?yōu)闀r輕時重，最后發(fā)展為持續(xù)性痛而有間歇性加重的發(fā)展過程？是否由一處的疼痛經(jīng)久未愈，逐漸發(fā)展為多處或全身的疼痛？有無因咳嗽、噴嚏或排便等腹壓突增而加劇疼痛的程度？有無握拳少力、舉手無脈、持物落地、哮喘、早搏、間歇性跛行、大小便功能障礙等臨床表現(xiàn)？（五）以往診療史（特種輔BCT掃描、核磁共振成像等編號與診斷、臨床診斷、治療方法和治療效果等情況以及影響疼痛治療的高血壓、冠心病、腦動脈硬化、糖尿病特別是隱性糖尿病等病史。以上五點病史要點應(yīng)按次逐一詢問清楚，并做好詳細記錄。（第二頁）二、體格檢查：著重（一）心： （二）肺： （三）腹：（四）血壓： （五）其它檢查的陽性體征頭頸肩背臂痛的局部檢查（處發(fā)痛？傳導至何處？有無麻木、麻刺感，傳導至何處？：二、頸脊柱被動活動（征象加重？活動時何處發(fā)痛，傳導至何處？有無麻木、麻刺感加重，傳導至何處？：三、上肢情況（有無肩胛骨活動發(fā)響和肩關(guān)節(jié)功能障礙？有無肘、腕、指的關(guān)節(jié)功能障增厚等以及皮膚色澤和脈搏等變化？：四、局部檢查：（一）肩關(guān)節(jié)及上肢各關(guān)節(jié)的活動功能、肌力、腱反射、皮膚感覺的測定。（二）雙上肢外展高伸試驗：五、壓痛點檢查：（一）枕頸部壓痛點 左 右左右1、枕外隆凸 ( ) ( ) 7、頸椎橫突尖() ()上項線 ( ) ( ) 8、項伸肌群和項筋膜() ()2、枕骨項平面 ( ) ( ) 9、頸椎后關(guān)節(jié)() ()3、顳骨乳突 ( ) ( ) 10、胸骨頸切跡() ()4、下頜支內(nèi)側(cè)外側(cè)下頜角( ) ( ) 、胸鎖乳突肌( ) ( )( ) ( ) 12、胸大肌骨胸骨頭鎖骨頭( ) ( )( ) ( )( ) ( )5、顴弓6、頸椎棘突( ) ( ) 13、前斜角肌下端（第1肋骨( ) ( )( ) ( )（二）背部壓痛點左 右左 右1.胸椎棘突( ) ( ) 4.胸椎橫突尖( ) ( )2.胸椎板( ) ( ) 5.背伸肌群和背筋膜( ) ( )3.胸椎后關(guān)節(jié)(三)肩部壓痛點( )左( )右左 右1.肩胛骨上角（）（）7.大圓肌肩胛骨（）（）2.肩胛骨脊柱緣（）（）鎖骨（）（）3.岡上肌肩胛骨（）（）8.三角肌肩峰（）（）肩胛岡（）（）肩胛岡（）（）4.斜方肌肩峰（）（）9.肱三頭肌長頭肩胛盂下唇（）（）鎖骨（）（）10.肩胛下肌肩胛下窩（）（）岡下肌肩胛骨小圓肌肩胛骨（）（）（）（）11.肩胛骨喙突（）（）左右左右8.胸大肌肱骨() ()9.三角肌肱骨() ()10.肱骨內(nèi)上髁() ()11.尺神經(jīng)溝()()12.肱骨外上髁()()13.橈屈側(cè)肘關(guān)節(jié)囊()()岡上肌肱骨 ( ) ( )岡下肌肱骨 ( ) ( )小圓肌肱骨 ( ) ( )肱三頭肌外側(cè)頭肱( ) ( )肩胛下肌肱骨 ( ) ( )大圓肌肱骨 ( ) ( )背闊肌肱骨 ( ) ( )(五)前臂和手部壓痛點左 右 左 右尺骨鷹嘴 ( ) ( ) 7.掌骨背側(cè)骨隆突 ( ) ( )橈骨環(huán)韌帶 ( ) ( ) 8.頭狀骨背側(cè)骨隆突 ( ) ( )前臂伸肌群筋膜 ( ) ( ) 9.第1掌骨結(jié)節(jié) ( ) ( )4.橈骨莖突 ( ) ( ) 10.腕掌側(cè)橫韌帶 ( ) ( )5.尺骨頭背側(cè) ( ) ( ) 豌豆骨 ( ) ( )6.尺骨莖突 ( ) ( ) 12.屈指肌腱鞘 ( ) ( )注:記號(+++)=高度敏感壓痛點；(++)=中度敏感壓痛點；(+)=輕度敏感壓痛點；(--)=壓痛點不敏感。(六)頸脊柱“六種活動功能結(jié)合壓痛點強刺激推拿”檢查左（）右（）（七）實驗室檢查：1．血常規(guī)：2。尿常規(guī)：3。糞便檢查：4．紅細胞沉降率：5。血小板計數(shù)：6。出凝血時間：7O10．血糖：8。類風濕因子：11。肝腎功能：9。粘蛋白：（八）輔助檢查：頸脊柱正、側(cè)、雙斜位X線片結(jié)論：CT或核磁共振檢查結(jié)論：頸椎管造影結(jié)論：（九）診斷：記錄者年 月 日（第三頁）二．體格檢查：著重（一）心： （二）肺： （三）腹：（四）血壓： （五）其它檢查的陽性體征：腰骶臀腿痛的局部檢查一．腰骶脊柱直立位（痛，傳導至何處？有無麻木、麻刺感增重，傳導至何處？：二．直腿彎腰試驗（痛，傳導至何處？有無麻木、麻刺感增重，傳導至何處？：（至何處？有無麻木、麻刺感增重，傳導至何處？：四．局部檢查：（一）髖關(guān)節(jié)及下肢各關(guān)節(jié)的活動功能、肌力、腱反射、皮膚感覺的測定。（二）直腿抬高試驗 （左 度（右 度）（三）健腿抬高試驗 （左 度（右 度）（四）腓總神經(jīng)按壓試驗（左 （右 ）（五）屈膝屈髖試驗 （左 （右 ）（六）大腿與床面成角 （左 度（右 度五．壓痛點檢查：（一）仰臥位 左 右 左 右1．髕尖粗面 （（） 前側(cè) （（）2．股骨內(nèi)上髁 （（1。股骨干內(nèi)側(cè) （（）3．股骨外上髁 （（） 外側(cè) （（）4．膝外側(cè)間隙 （（1。脛骨粗隆 （（）5．膝內(nèi)側(cè)間隙 （（） 內(nèi)側(cè)（（恥骨上支（（）1。脛骨干外側(cè)（（恥骨結(jié)節(jié)（（） 內(nèi)側(cè)（（大腿根部恥骨下支（（1。腓骨干外側(cè)（（坐骨支（（）1。踝前方關(guān)節(jié)囊（（坐骨結(jié)節(jié)（（）1。內(nèi)踝后下方脛骨后肌腱（（）恥骨支和坐骨支內(nèi)側(cè)（（1。外踝后下方腓骨長短肌腱（（）8．腹直肌恥骨聯(lián)合（（）19。舟骨粗隆（（）9．棱錐肌恥骨聯(lián)合（左（右）20。附骨竇左（右（）10．髂前上棘（（）21。跖骨干內(nèi)側(cè)（（）11．髂前下棘（（）外側(cè)（（）（二）側(cè)臥位左右左 1．闊筋膜張肌髂骨（（4。臀中肌外側(cè)髂骨（（）2．臀小肌髂骨（（5。縫匠肌髂前上棘（（）3．髂嵴腹肌（（）（三）俯臥位 左 右 左 右1．腰椎橫突尖 （（13。坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處（（）2．第12肋骨下緣 （（14。臀下神經(jīng) （（）腰椎棘突和骶中嵴 （（15。臀上神經(jīng) （（）腰部深層肌和腰背筋膜 （（16。尾骨背側(cè)中部 （（）腰椎板和骶骨背面 （（17。坐骨結(jié)節(jié) （（）腰椎后關(guān)節(jié) （（18。股骨臀肌粗隆 （（）骶棘肌下外端 （（19。跟結(jié)節(jié) （（）臀上皮神經(jīng) （（20。跟腱滑囊 （（）9．髂脛束 （（21。跟腱鞘 （（）臀中肌髂骨內(nèi)上方 （（22。跟腱前脂肪墊 （（髂后上棘 （（23。跟底 （（臀大肌髂骨內(nèi)側(cè) （（）骶尾骨背面旁側(cè)（（后緣 （（）內(nèi)后緣 （（）坐骨大切跡中緣 （（）內(nèi)中緣 （（）注：記號=（）（=輕度敏感壓痛點；（—）=壓痛點不銘感。六．腰脊柱“三種試驗”檢查：左右（一）脊柱側(cè)彎試驗（（）（二）俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗（（）（三）脛神經(jīng)彈撥試驗（（）七．實驗室檢查：1．血常規(guī)：2。尿常規(guī)：3