鈣化防御的診治（醫學講座培訓課件）內容提要鈣化防御的流行病學鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫學講座培訓課件）鈣化防御的定義鈣化防御(calciphylaxis)或鈣性尿毒癥性小動脈病(calcificuremicarteriolopathy,CUA)：以系統性小動脈鈣化和組織缺血為特征的一種少見、但致命的血管性疾病；主要表現：動脈血管鈣化和皮膚潰瘍、周圍組織缺血性壞死，嚴重者出現壞疽。SelyeH,Science.1961;134(3493):1876–1877.

AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）鈣化防御的流行病學SelyeH首次報道尿毒癥患者出現皮下組織、小動脈的轉移性鈣化（1961年）維持性血液透析：4.1%；腎功能衰竭和腎移植：1.0%其他疾病：個案報道－－見于炎癥性腸病、類風關、系統性紅斑狼瘡、原發性甲旁亢、酒精性肝硬化SelyeH,Science.1961;134(3493):1876–1877..

AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）鈣化防御的流行病學平均發病年齡：48±16歲50歲以上占70%，60歲以上占30%女性多見男:女1:3預后差：1年生存率45%，5年生存率35%主要死因：敗血癥O'NeillWC.CJASN.2013;8(7):1068–1069.SchlieperG,NaturereviewsNephrology.2009;5(9):539–543.

（醫學講座培訓課件）內容提要鈣化防御的流行病學鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫學講座培訓課件）鈣化防御的風險因素透析肥胖高齡糖尿病白種人使用華法林大劑量碳酸鈣血清蛋白C或蛋白S缺乏、活性降低維生素K缺乏低蛋白血癥使用免疫抑制劑和糖皮質激素（醫學講座培訓課件）內容提要鈣化防御的流行病學鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫學講座培訓課件）鈣化防御的臨床表現中老年和女性患者多見腹膜透析患者高于血液透析患者皮損類型：孤立或多發性皮損，進展迅速，類似蜂窩組織或網狀青斑樣脫皮皮損部位：好發于富含脂肪的區域，乳房、腹部、大腿，皮膚和皮下組織損害明顯（醫學講座培訓課件）鈣化防御的臨床表現主訴癥狀：劇痛難忍，前驅癥狀常是感覺過敏體檢：損傷遠端可觸及血管搏動，末期可出現難以愈合的皮膚潰瘍、壞死和缺血壞疽，常伴有感染其他：骨骼肌、心肌缺血性損害，關節、陰莖和內臟器官受累（醫學講座培訓課件）鈣化防御的臨床表現動脈鈣化局部組織缺血壞死，軀干或四肢皮膚青紫色改變，最后進展至潰瘍（醫學講座培訓課件）鈣化防御的皮膚潰瘍（醫學講座培訓課件）鈣化防御的指端壞死尚無基于實驗室檢查指標的診斷標準，典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索存在高危因素、皮膚損害和血清PTH、高血鈣、高血磷、鈣磷乘積>4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2時可作出臨床診斷需排除其他引起鈣化防御樣皮損的血管性疾病注意:并非所有患者都有特征性皮損、鈣磷代謝異常.鈣化防御的診斷（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）皮膚活檢:有重要診斷價值，病理學檢查可見血管中層鈣化、內膜增生或伴有血管內纖維化（皮膚活檢可造成皮膚損傷，傷口難于愈合，導致潰瘍形成）活檢適應證：獨特的皮膚受累，需排除其他疾病；皮損位于獨特的位置,如肢體遠端；或并發肌病其他輔助檢查：骨掃描、X線、經皮氧飽和度測定鈣化防御的診斷（醫學講座培訓課件）血管鈣化，局部組織壞死小腿皮膚壞死、X線提示血管鈣化、皮膚活檢提示鈣質硬化，小動脈血栓（醫學講座培訓課件）除其他皮損的疾病:外周動脈疾病、糖尿病潰瘍、蜂窩組織炎、糖尿病、血管炎等營養不良性鈣化：繼發于局部變性、壞死或其他異物的鈣化，無鈣磷代謝異常；轉移性鈣化：繼發性甲旁亢導致轉移性鈣化，表現為大關節、腋窩、彎曲部位質硬小結節，不伴炎癥反應和組織壞死鈣化防御的鑒別診斷NingMS.TheJournalofdermatology.2013;40(8):649–652（醫學講座培訓課件）內容提要鈣化防御的流行病學鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫學講座培訓課件）預防治療棘手，關鍵在于早期發現、早期預防：注意維持合適的鈣,磷,PTH水平及營養參數,減少或去除誘發因素對高危人群:加強血磷的控制,注意降低體重加強支持治療:保持最佳的營養狀態、糾正貧血一旦有鈣化防御征象或臨床擬診,即刻停用一切可能的致敏劑或激發劑,如華法令、糖皮質激素、活性維生素DAmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）創面的處理細致的護理和積極抗感染:根據皮損部位膿性潰瘍的細菌涂片或培養選擇有效的抗生素不伴敗血癥的指、趾等干性壞死，可任其自身截除未液化的皮損，是否手術清創應慎重:常規手術清創療效不理想，創口難以愈合AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）控制高磷血癥鈣磷水平和鈣磷乘積均需達標嚴格控制磷的攝入高危患者：含鈣的磷結合劑可使血鈣升高,應避免或棄用，換用新型磷結合劑,如司維拉姆renagel,碳酸鑭鈣敏感受體促進劑(calcimimetics):西那卡塞(cinacalcet)AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）控制高鈣血癥維生素D制劑和PTH過度控制可能引起較低的骨轉運,導致高磷、高鈣高鈣血癥：高鈣血癥或已有鈣化防御的患者立即停用維生素D即使血鈣,磷和PTH控制在理想水平,部分患者鈣化防御仍進行性發展.AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）調整透析方案AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.采用低鈣透析液：采用低鈣透析液有助于改善鈣磷乘積，部分并發鈣化防御的患者，使用低鈣透析液后皮損顯著改善，甚至愈合。（注意監測血鈣，避免低鈣血癥導致的心律失常）加強透析：延長透析時間、增加透析頻率、促進磷的清除（醫學講座培訓課件）控制繼發性甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺切除術:絕大多數高PTH患者,行甲狀旁腺切除術后有利于傷口愈合和改善短期病死率

但患者長期生存率并未發現改善除非患者有高水平的PTH,否則不主張采用甲狀旁腺切除術藥物治療：新型磷結合劑,鈣敏感受體促進劑AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）避免鈣化防御的誘因盡量避免在富含脂肪的部位行局部皮下注射避免引起皮膚損傷的各種創傷保證肢端組織血液的灌注：避免低血壓等盡量避免使用血制品、皮質激素、免疫抑制劑AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）高壓氧治療鈣化防御患者皮膚氧張力顯著降低，部分患者接受高壓氧治療后皮損改善明顯避免氧毒性，推薦局部高壓氧治療鼻導管給氧也有助于鈣化防御皮損的改善AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）硫代硫酸鈉2004年首次報道用STS來治療鈣化防御。理論依據：硫代硫酸鈉可以治療鈣性尿路結石、腫瘤鈣化機理：與鈣螯合，形成小分子硫代硫酸鈣，從而容易被透析清除；促使、增加已經沉積在血管壁的鈣鹽溶解硫代硫酸鈉具有抗氧化作用誘導內皮細胞一氧化氮的合成，修復血管內皮細胞AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）硫代硫酸鈉治療效果

硫代硫酸鈉治療前SabbaghR,etal.McGillUniversityHealthCentre（醫學講座培訓課件）硫代硫酸鈉治療效果

硫代硫酸鈉治療中SabbaghR,etal.McGillUniversityHealthCentre硫代硫酸鈉治療效果

硫代硫酸鈉治療后SabbaghR,etal.McGillUniversityHealthCentre（醫學講座培訓課件）二磷酸鹽有報道二磷酸鹽能夠有效治療鈣化防御，機理：抑制骨吸收、抑制骨的高轉運，是控制高PTH、高鈣、高磷等綜合治療的一個部分；骨保護素、NK-κB途徑PTH相關蛋白、血管平滑肌相關因子，減少鈣化抑制磷的轉運、鈣磷結晶的形成AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫學講座培訓課件）維生素K維生素K依賴蛋白（MGP、Gas6、GRP）參與動脈鈣化：MGP可預防血管鈣化，但當維生素K缺乏時MGP失去抑制鈣化的能力Gas6參與血管平滑肌凋亡和鈣化，維生素K可激活Gas6/Axl/Akt抗細胞凋亡信號通路抑制VSMCs凋亡GRP能延緩成骨細胞分化，降低堿性磷酸酶活性，抑制成骨補充維生素K有助于抑制血管鈣化，但仍需要臨床研究證實KidneyInt.201383（5）:782–784.（醫學講座