上消化道出血病人(bìngrén)的護理

（NursingCareforPatientwithUpperGastrointestinalHemorrhage）第一頁，共五十九頁。編輯ppt授課(shòukè)內容概念病因(bìngyīn)（最常見病因）臨床表現診斷思路治療護理第二頁，共五十九頁。編輯ppt概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上(yǐshàng)的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數小時內的失血量超過1000ml或循環血量的20%。NEXT第三頁，共五十九頁。編輯ppt屈氏韌帶（又稱Treitz韌帶）解剖位置在橫結腸系膜根部、第二腰椎左側。正常情況下,上,下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的.十二指腸空腸被這樣的由少量(shǎoliàng)平滑肌纖維和結締組織共同構成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁,它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁，稱為屈氏韌帶第四頁，共五十九頁。編輯ppt部位(bùwèi)與范圍返回(fǎnhuí)授課內容第五頁，共五十九頁。編輯ppt病因（一）食管疾病(jíbìng)（二）胃、十二疾病（三）肝、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n(shòukè)內容第六頁，共五十九頁。編輯ppt食管(shíguǎn)疾病1、食管曲張(qǔzhānɡ)靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）返回(fǎnhuí)病因第七頁，共五十九頁。編輯ppt食管(shíguǎn)靜脈曲張破裂出血第八頁，共五十九頁。編輯ppt食管(shíguǎn)靜脈曲張破裂出血第九頁，共五十九頁。編輯ppt食管(shíguǎn)潰瘍第十頁，共五十九頁。編輯ppt食管癌第十一頁，共五十九頁。編輯ppt食管賁門粘膜(zhānmó)撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）第十二頁，共五十九頁。編輯ppt胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍(kuìyáng)3、胃癌4、胃動脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發育不良返回(fǎnhuí)病因第十三頁，共五十九頁。編輯ppt急性(jíxìng)糜爛性胃炎第十四頁，共五十九頁。編輯ppt胃潰瘍并出血(chūxiě)第十五頁，共五十九頁。編輯ppt胃癌(wèiái)第十六頁，共五十九頁。編輯ppt

恒徑動脈(dòngmài)綜合癥

（Dieulafoy?。┑谑唔?，共五十九頁。編輯ppt胃動脈(dòngmài)出血第十八頁，共五十九頁。編輯ppt胃間質瘤出血(chūxiě)第十九頁，共五十九頁。編輯ppt胃血管增生(zēngshēng)不良第二十頁，共五十九頁。編輯ppt十二指腸潰瘍(kuìyáng)并出血第二十一頁，共五十九頁。編輯ppt肝、膽疾病(jíbìng)肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊(dǎnnáng),膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）第二十二頁，共五十九頁。編輯ppt膽道出血(chūxiě)返回(fǎnhuí)病因第二十三頁，共五十九頁。編輯ppt胰腺(yíxiàn)疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜?hébìng)膿腫破裂出血、胰腺癌返回(fǎnhuí)病因第二十四頁，共五十九頁。編輯ppt全身性疾病(jíbìng)全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥：結締組織病：SLE急性感染：應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外(yìwài)等急性傳染病：流行性出血熱、暴發性肝炎返回(fǎnhuí)病因第二十五頁，共五十九頁。編輯ppt最常見(chánɡjiàn)的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂胃癌返回(fǎnhuí)授課內容第二十六頁，共五十九頁。編輯ppt臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(xúnhuán)衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象返回授課(shòukè)內容第二十七頁，共五十九頁。編輯ppt臨床表現一、嘔血(ǒuxuè)、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位(bùwèi)、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第二十八頁，共五十九頁。編輯ppt臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭(shuāijié)三、氮質血癥四、發熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現(biǎoxiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態；4、老年人死亡率高第二十九頁，共五十九頁。編輯ppt臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍(zhōuwéi)循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(chíxù)升高，提示有繼續出血或出血未停止。第三十頁，共五十九頁。編輯ppt臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱(fārè)五、血象1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續3～5天；2、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫(tǐwēn)調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。第三十一頁，共五十九頁。編輯ppt臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(xúnhuán)衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血(chūxiě)3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；第三十二頁，共五十九頁。編輯ppt診斷思路是上消化道出血(chūxiě)嗎?出了多少(duōshǎo)血?出血(chūxiě)停止了嗎?什么原因引起的出血?第三十三頁，共五十九頁。編輯ppt診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽(tūnyān)入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷(zhěnduàn)的確立第三十四頁，共五十九頁。編輯ppt與下消化道出血(chūxiě)鑒別鑒別要點(yàodiǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊第三十五頁，共五十九頁。編輯ppt失血(shīxuè)量估計第三十六頁，共五十九頁。編輯ppt失血(shīxuè)量估計第三十七頁，共五十九頁。編輯ppt出血是否(shìfǒu)停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(jìshù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降；網織紅計數(jìshù)持續升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續升高；提示(tíshì)有繼續出血或出血尚未停止第三十八頁，共五十九頁。編輯ppt出血(chūxiě)的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段(shǒuduàn)，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查第三十九頁，共五十九頁。編輯ppt黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復規律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐(ǒutù)后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血(chūxiě)的病因診斷第四十頁，共五十九頁。編輯ppt出血的病因(bìngyīn)診斷厭食、貧血、惡病質者發生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(hánzhàn)、發熱、黃疸或膽道病史----膽道出血返回授課(shòukè)內容第四十一頁，共五十九頁。編輯ppt治療

第四十二頁，共五十九頁。編輯ppt治療一、一般(yībān)治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內鏡下止血第四十三頁，共五十九頁。編輯ppt一般(yībān)治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側、保持(bǎochí)呼吸道通暢2、監測血壓、脈搏3、測血常規、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等第四十四頁，共五十九頁。編輯ppt病情(bìngqíng)觀察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏(màibó)、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮5、必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監護第四十五頁，共五十九頁。編輯ppt補充(bǔchōng)血容量1、積極補充血容量立即(lìjí)配血、大號針靜脈輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。第四十六頁，共五十九頁。編輯ppt補充(bǔchōng)血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發肝性腦??；5、補液量根據失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起(yǐnqǐ)肺水腫；老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量第四十七頁，共五十九頁。編輯ppt1、改變體位出現暈厥(yūnjué),血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急(jǐnjí)輸血指征:第四十八頁，共五十九頁。編輯ppt止血(zhǐxuè)藥物一、常規止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液(róngyè)作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內鏡下注入。第四十九頁，共五十九頁。編輯ppt止血(zhǐxuè)藥物3、凝血酶：使纖維蛋白(xiānwéidànbái)原轉變為纖維蛋白(xiānwéidànbái)，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質第五十頁，共五十九頁。編輯ppt止血(zhǐxuè)藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑第五十一頁，共五十九頁。編輯ppt止血(zhǐxuè)藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然(tiānrán)十四肽）4、心得安（心率減慢25％）第五十二頁，共五十九頁。編輯ppt內鏡治療(zhìliáo)硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優點(yōudi