重癥胰腺炎的營養治療第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二胰腺是一個什么樣的器官？是人體內與消化道連接的一個最大的腺體既是消化器官，也是分泌器官有外分泌和內分泌兩部分，各司其職，由不同的細胞群完成，聽命于不同的神經體液機制第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二病理生理胰腺炎是胰腺正常分泌的消化酶消化胰腺，導致胰腺出現炎癥、水腫、壞死第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二病因酗酒暴飲暴食膽道疾病創傷胰管梗阻消化性潰瘍高脂血癥使用某些藥物第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二重癥胰腺炎（SPA）的一項治療方法———營養治療第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二目前提出早期腸內營養（EEN）結合腸外營養（PN）90年代先TPN后EN的序貫治療20世紀70、80年代中心靜脈或外周經脈給予全腸外營養（TPN）第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二SPA的能量、底物代謝及營養狀況的變化80%的SPA處于高能量消耗、高蛋白質分解狀態，負氮平衡可達40g/日之多高脂血癥高血糖第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二自身消化的化學性炎癥“胰腺休息”選擇不同營養治療對胰腺分泌的影響非常重要第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二胰腺的分泌分為四相

（基礎相、頭相、胃相、腸相）禁食狀態下基礎相水平低頭相通過食物的色、香、味由迷走神經介導胃相由胃舒張和胃泌素、胃酸釋放啟動腸相在食糜和胃酸進入十二指腸后發生，刺激胰泌素和膽囊收縮素（CCK）釋放第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二膳食蛋白、氨基酸、脂肪CCK（膽囊刺激素）釋放胰液分泌主要刺激物早期刺激因子EN對胰腺分泌的影響第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二胰蛋白酶和脂肪酶的分泌在CCK升高時顯著增加淀粉酶水平則通過吸收碳水化合物降解產物而升高第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二結論口服膳食時刺激胰酶分泌最多膳食蛋白、氨基酸產物和脂肪刺激胰酶分泌較多直接將食物輸注到小腸胰液分泌最少碳水化合物刺激胰酶分泌較少第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二PN對胰腺分泌的影響混合底物（碳水化合物、蛋白、脂肪）的輸入對胰腺外分泌的刺激作用不明顯靜脈內輸注高滲葡萄糖（10%—20%）能減少胰液和淀粉酶的分泌氨基酸的作用不明顯脂肪乳能刺激胰液和淀粉酶的分泌第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二2009年歐洲腸外腸內營養協會（ESPEN）制定關于SPA的PN治療指南1、SPA的代謝與敗血癥或嚴重外傷類似，有增加蛋白質分解代謝，有外源性葡萄糖無法抑制的糖異生，有增加能量消耗，有增加胰島素抵抗和增加脂肪酸氧化的特點（A級）2、疾病的嚴重程度和不同階段，SAP患者臨床過程中能量需求有所不同（B級）3、SAP的特點是大量蛋白質分解代謝且增加能量需求（Ａ級）第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二4、靜脈輸注氨基酸，不影響胰腺分泌及其功能（Ａ級）5、輸入腸外營養，應該考慮補充谷氨酰胺（Ｂ級）6、糖是首選碳水化合物能量來源，它會抵消糖異生，同時應避免高血糖（Ａ級）7、使用外源性胰島素以維持血糖接近正常范圍（Ｂ級）8、靜脈輸入碳水化合物不影響胰腺的分泌和功能（Ａ級）第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二9、血脂可以提供高效的熱量，如果沒有出現高甘油三酯血癥，靜脈輸入脂肪乳對胰腺炎患者是安全的（Ｃ級）；10、讓甘油三酯值低于12mmol/L，血脂應保持在正常范圍（Ｃ級）；11、脂肪乳劑適宜的輸注率（每天介于0.8到1.5g/L），如果持續性72小時出現高甘油三酯血癥（12mmol/L），要停止輸注（Ｃ級）12、每天輸入多種維生素和微量元素，SAP患者在維生素和微量元素水平上有明顯的缺陷，沒有足夠的數據支持輸入超正常劑量的維生素和微量元素（Ｃ級）第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二13、在病情較輕時，患者如果不疼，就可以進食（Ａ級）14、在3-7天內，可以進食，不需要營養（無論是PN還是EN），除非患者在生病之前就營養不良，或治療期間饑餓超過5-7天，在這種情況下，EN盡快開始（Ａ級）15、當需要營養時，所有患者應首選EN，只有患者無法達到的目標要求時才考慮PN，因此，只有當腸道失靈或腸內營養因為其它原因（如長期性腸梗阻，復雜的胰腺瘺，腹腔室隔綜合征）導致營養不足時，才適用PN（Ｂ級）；第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二16、PN的中心靜脈途徑更受青睞（Ｂ級）；17、EN只能部分或不能承擔供應，則應盡快開始輸入PN（Ｃ級）18、過多的PN應特別注意避免（Ｂ級）；19、患者應當每天獲得25kＣal/kg的非蛋白熱量，每天熱量增加最大負荷不應超過30kＣal/kg。當患者出現炎癥反應綜合征（SIRS）和多臟器功能衰竭（MODS），或者患者有其它綜合征的風險時，非蛋白熱量應減少到每天15-20kＣal/kg（Ｂ級）。

第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二PN的成份（5大類）碳水化合物氨基酸及蛋白脂肪維生素微量元素電解質第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二需要提到的幾點PN中的氨基酸成分：谷氨酰胺脂肪乳劑的使用：只有高甘油三酯血癥的胰腺炎，需要PN時，才有必要避免使用脂肪乳劑低鈣血癥也是SPA中常見現象，但也沒有有力證據表明超常規劑量補鈣有臨床優勢第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二PN的并發癥（1）腸外營養對病人有過量的風險，液體過量導致腹腔間隔室綜合征（ACS）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），營養過量可導致高血糖和糖尿、高脂血癥、肝功能異常；（2）長期使用TPN可導致腸黏膜萎縮；（3）感染并發癥：包括導管感染及“二次打擊”。

第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二2006年ESPEN制定關于SPA的EN治療指南（1）盡可能行EN（A級）；（2）EN不足時，必須補充PN（C級）；（3）重癥急性胰腺炎合并瘺、腹水和假性囊腫時，管飼EN可成功施行；（4）大多數患者可管飼EN，必要時需補充PN（A級）；第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（5）一旦幽門梗阻緩解，疼痛不再復發，并發癥得到控制，就應積極嘗試經口正常進食和（或）進食營養補充物．經口進食改善后，可逐步減少管飼營養（C級）；（6）患者只要能耐受EN，就應持續給予（C級）（7）經胃營養不能耐受時，可試用經空腸營養（C級）；（8）胰腺炎手術患者建議術中行空腸造口術，以便術后管飼營養（C級）；第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（9）有幽門梗阻的患者，鼻飼管尖端應置于梗阻遠端，若不能做到，應行PN（C級)（10）肽類配方可安全使用（A級）；（11）若患者能耐受標準配方，可試用（C級）。

第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二EN開始的時間血流動力學、內環境穩定；腸麻痹解除，腸道有功能時（通常是患病72h后）。

第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二EN配方分為3種要素或半要素配方（如短鏈肽）、整蛋白配方或非要素配方（完整的蛋白成分)免疫增強配方（谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進劑）第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二EN輸注的方法從低濃度向高濃度過渡，先容量后濃度，在增加濃度時，不宜同時增加容量，二者的增加可交錯進行。溫度可視病人實際情況和習慣而定,一般以接近體溫為宜。

第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二EN的并發癥（1）胰腺炎“反跳”現象；（2）胃腸道并發癥：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐；（3）代謝并發癥：高血糖和糖尿、高脂血癥、維生素、微量元素缺乏、水和電解質平衡紊亂、肝酶譜異常等并發癥；（4）置管并發癥：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎及中耳炎；（5）造口并發癥：腹腔感染、造口處出血；（６）感染并發癥：營養液或輸注管道污染、吸入性肺炎。

第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二EN的優點EN的營養物質經門靜脈系統吸收輸送到肝臟，比較符合生理狀態，對循環干擾少，且有利于內臟蛋白的生成和調節，更快的促進重癥患者營養狀態的