腦膠質(zhì)瘤的綜合治療XXX（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）腦膠質(zhì)瘤

絕大多數(shù)惡性起源于神經(jīng)上皮組織最常見(jiàn)的腦腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的46%發(fā)病率為3-10/10萬(wàn)。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）表1-1神經(jīng)膠質(zhì)瘤的WHO（1999）分類(lèi)

星形細(xì)胞性腫瘤

彌漫星形細(xì)胞性腫瘤9400/31Ⅱ

纖維性9420/3Ⅱ

原漿性9410/3Ⅱ

肥胖細(xì)胞生9411/3Ⅱ

間變性星形細(xì)胞瘤9401/3Ⅲ

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9440/3Ⅳ

巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9441/3Ⅳ

膠質(zhì)肉瘤9442/3Ⅳ

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤9421/1Ⅰ

多形性黃色星形細(xì)胞瘤9424/3Ⅱ

室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤9384/1Ⅰ

少突膠質(zhì)腫瘤

少突膠質(zhì)瘤9450/3Ⅱ

間變性少突膠質(zhì)瘤9451/32Ⅲ

混合性膠質(zhì)瘤

少突星形細(xì)胞瘤9382/3Ⅱ

間變性少突星形細(xì)胞瘤9382/3Ⅲ

室管膜腫瘤

室管膜瘤9391/3Ⅱ

細(xì)胞型9391/3Ⅱ

乳頭型9393/3Ⅱ

透明細(xì)胞型9391/3Ⅱ

伸展細(xì)胞型9391/3Ⅱ

間變性室管膜瘤9392/3Ⅲ

黏液乳頭型室管膜瘤9394/1Ⅰ

室管膜下室管膜瘤9383/1Ⅰ

脈絡(luò)叢腫瘤

脈絡(luò)叢乳頭狀瘤9390/0Ⅰ

脈絡(luò)叢癌9390/3Ⅲ

未定來(lái)源的膠質(zhì)腫瘤

星形母細(xì)胞瘤9430/3Ⅱ～Ⅲ

大腦膠質(zhì)瘤病9381/3Ⅲ

三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤9441/1Ⅱ（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）神經(jīng)膠質(zhì)瘤的Kernohan分類(lèi)

表1-2星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅳ級(jí)神經(jīng)元-星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅳ級(jí)室管膜瘤Ⅰ～Ⅳ級(jí)髓母細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)瘤Ⅰ～Ⅳ級(jí)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）

偏良性的膠質(zhì)瘤混合型少突-星形細(xì)胞瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤惡性膠質(zhì)瘤原漿型星形細(xì)胞瘤間變性星形細(xì)胞瘤神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤黃色瘤型星形細(xì)胞瘤間變性混合性膠質(zhì)瘤室管膜下瘤高度亞性的膠質(zhì)瘤低度惡性的膠質(zhì)瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤纖維型（肥胖型）星形細(xì)胞瘤膠質(zhì)肉瘤室管膜瘤大腦半球膠質(zhì)瘤病少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)膠質(zhì)瘤分類(lèi)方法

（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（膠質(zhì)細(xì)胞：由神經(jīng)外胚層分化而來(lái)的細(xì)胞）特點(diǎn)：個(gè)別腫瘤為良性腫瘤，無(wú)需放化療（毛細(xì)胞型星型細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤等）瘤細(xì)胞增生迅速并產(chǎn)生占位效應(yīng)，彌散浸潤(rùn)且浸潤(rùn)邊界不清沿神經(jīng)纖維和周?chē)M織進(jìn)行滲透性擴(kuò)散，侵襲并損傷腦組織和血管抗放療和化療效應(yīng)發(fā)生部位：可發(fā)生于腦組織任何部位，但大部分位于幕上、大腦半球（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）膠質(zhì)瘤的治療至今沒(méi)有突破性進(jìn)展，仍沿用傳統(tǒng)的綜合治療：

外科手術(shù)+經(jīng)靜脈或口服化療+經(jīng)顱放療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）膠質(zhì)瘤的預(yù)后

（2年生存率）低級(jí)別星形細(xì)胞瘤66%間變性星形細(xì)胞瘤45%多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9%（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）問(wèn)題手術(shù)切除腫瘤：會(huì)激活處于G0期的瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖期，形成復(fù)發(fā)和惡性程度升級(jí)術(shù)后化療：靜脈或口服給藥后，進(jìn)入全腦的藥物僅為給藥劑量的1/5，腫瘤局部的藥物濃度更低術(shù)后放療：腦組織放射耐受劑量約為60Gy，73-80Gy才能對(duì)瘤細(xì)胞形成有效殺傷（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）

腦膠質(zhì)瘤的外科治療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）

在制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)要考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：1，手術(shù)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)2術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)3，腫瘤可能切除的程度4，患者其他系統(tǒng)疾病對(duì)手術(shù)的影響5，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)身體其他系統(tǒng)的影響（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）膠質(zhì)瘤術(shù)前準(zhǔn)備1，膠質(zhì)瘤其部位，大小，范圍，與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系？2，腫瘤的性質(zhì)（星形細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或其他疾病等）？3，手術(shù)能否安全進(jìn)行？皮瓣，骨瓣，皮層切開(kāi)位置，皮層功能區(qū)與腫瘤的毗鄰關(guān)系，皮層引流靜脈的位置？腫瘤廣泛切除的影響因素1，腫瘤位于運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言等功能區(qū)，或者位于大腦深部，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不宜盲目追求全切。（由于腫瘤與周邊組織的水腫使腦結(jié)構(gòu)移位，常規(guī)的影像學(xué)資料很難正確判斷）2，全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)，尤其合并有全身性疾病的高齡患者術(shù)前評(píng)估Daumas-Duport的膠質(zhì)瘤分型：I型腫瘤是團(tuán)塊狀腫瘤，侵襲周?chē)M織不明顯，這類(lèi)腫瘤不常見(jiàn)，在臨床上主要是指纖維型星形細(xì)胞瘤II型腫瘤是團(tuán)塊狀腫瘤，不同程度地廣泛侵襲周?chē)M織，臨床上常見(jiàn)的有星形細(xì)胞瘤，間變性星形細(xì)胞瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤III型腫瘤為非團(tuán)塊狀腫瘤，浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞彌散于腦組織中，臨床上最常見(jiàn)的為少突膠質(zhì)瘤。手術(shù)策略手術(shù)方法分為：立體定向下組織活檢，次全切除，擴(kuò)大性切除（屬侵襲性手術(shù)，切除范圍更大，包含侵襲性部分）手術(shù)切除膠質(zhì)瘤的臨床意義：獲得明確的病理組織學(xué)診斷，減輕患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）決定手術(shù)需綜合考慮的因素

腫瘤因素占位程度位置（深，淺，有，無(wú)癥狀）大小供血與引流靜脈腫瘤的性質(zhì)（實(shí)性或囊性）數(shù)量

患者因素神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（KPS評(píng)分）年齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（現(xiàn)有醫(yī)療條件，出血，感染）麻醉風(fēng)險(xiǎn)（心，肺及其他器官情況）是否為二次手術(shù)（第一次手術(shù)情況，包括術(shù)式與病理）患者和家屬對(duì)選擇手術(shù)治療的態(tài)度膠質(zhì)瘤開(kāi)顱手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙部分或完全失語(yǔ)視野缺損局部并發(fā)癥系統(tǒng)并發(fā)癥癲癇深部靜脈血栓腦積水肺炎氣顱尿路感染傷口感染菌血癥腦膜炎心肌梗死腦膿腫消化道出血腦脊液漏電解質(zhì)紊亂

手術(shù)主張采用大骨瓣開(kāi)顱1，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，小皮瓣與小骨瓣不利于二次復(fù)發(fā)手術(shù)選擇切口，反對(duì)單純?yōu)榱恕拔?chuàng)”追求小切口不考慮膠質(zhì)瘤疾病的特殊性。2，由于功能區(qū)移位與功能區(qū)可能發(fā)生代償，骨瓣要足夠顯露鄰近腦組織。3，癲癇灶，特別是潛在癲癇灶常常遠(yuǎn)離病灶區(qū)，所以足夠顯露腦組織有助于術(shù)中確定癲癇灶，術(shù)中消滅癲癇灶技術(shù)可以為膠質(zhì)瘤綜合治療提供可靠保證術(shù)中癲癇灶定位技術(shù)緩慢生長(zhǎng)腫瘤伴發(fā)的癲癇并不都是起源于腫瘤自身，毗鄰或遠(yuǎn)離腫瘤的腦組織可以是癲癇灶（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除技術(shù)腫瘤內(nèi)減壓（internaldecompressionofthemass)整塊切除（enblocresection)女，45歲，2007，08，手術(shù)病檢：膠質(zhì)瘤3-4級(jí)2008，09復(fù)查病例介紹男性，31歲，2000，11，手術(shù)病檢：膠質(zhì)瘤2-3級(jí)手術(shù)后1周復(fù)查放療﹢化療2009，02復(fù)查顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）定義瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周?chē)窠?jīng)組織內(nèi)（主要是白質(zhì)內(nèi)）水含量增加。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）瘤周水腫的發(fā)病機(jī)制總述PTBE的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全闡明主要發(fā)病機(jī)制腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用腫瘤機(jī)械壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用BBB結(jié)構(gòu)發(fā)病機(jī)制——血管源性水腫1腫瘤細(xì)胞新生血管結(jié)構(gòu)異常血漿滲透到腫瘤細(xì)胞外間隙滲漏到瘤周組織腦水腫發(fā)病機(jī)制——血管源性水腫2腫瘤因子(如VEGF和擴(kuò)散因子等)腫瘤細(xì)胞引起的局部炎癥反應(yīng)瘤周組織中微血管通透性增加血腦屏障不完整細(xì)胞外間隙液增加腦水腫瘤周水腫的影像學(xué)診斷及評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷其他MRI衍生技術(shù)，如DSC-MRI，DT-MRI等可以定量分析瘤周水腫變化情況PET可以無(wú)創(chuàng)檢測(cè)腦血流及代謝過(guò)程，如氧代謝及糖代謝等。瘤周水腫

臨床治療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）藥物治療的地位腫瘤是導(dǎo)致瘤周水腫的根本原因，因此切除腫瘤是瘤周水腫治療的根本方法。當(dāng)顱內(nèi)腫瘤及瘤周水腫導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高并危及患者生命時(shí)，手術(shù)治療（腫瘤切除、內(nèi)外減壓、腦脊液引流）仍是臨床治療的主要手段。瘤周水腫的藥物治療是根治腫瘤或控制腫瘤生長(zhǎng)的輔助手段，是以改善腫瘤患者的臨床癥狀為主要目的，是顱內(nèi)腫瘤治療的一個(gè)重要組成部分。降低顱內(nèi)壓—藥物治療臨床實(shí)踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時(shí)之內(nèi)對(duì)瘤周水腫產(chǎn)生治療效果，因此如患者病情允許，我們推薦術(shù)前48-72小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素參考國(guó)外治療指南，及有關(guān)臨床文獻(xiàn)，提出了明確的藥物種類(lèi)選擇、使用時(shí)機(jī)和用法用量等作用機(jī)制1、抑制炎性反應(yīng)，主要通過(guò)抑制arachidonicacid通路的酶phospholipaseA2.2、穩(wěn)定溶酶體膜。3、改善瘤周微循環(huán)（重建血腦屏障，減少血腦屏障的滲漏）。4、減少腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管的滲漏。5、減少腦脊液的產(chǎn)生，減少血管密度，對(duì)抗腫瘤的血管生成效應(yīng)（下調(diào)VEGF或收縮血管）。常規(guī)治療選擇藥物治療瘤周水腫時(shí)應(yīng)兼顧療效與安全性?xún)煞矫嬉蛩亍Ｄ壳俺Ｓ玫囊痪€(xiàn)藥物為：甲潑尼龍和地塞米松地塞米松的起始劑量是10mg/天，當(dāng)常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可以增加劑量到20mg/天，14天后停止，當(dāng)劑量超過(guò)20mg/天時(shí)，激素毒性開(kāi)始增加。對(duì)于普通水腫患者，我們不推薦超過(guò)20mg/天的劑量。有報(bào)道應(yīng)用到100mg/天。由于地塞米松較長(zhǎng)的半衰期，每天的劑量可以分2，3，4次給予，此方案可以增強(qiáng)患者的耐受能力，而不影響治療的有效性。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）甲潑尼龍的初始劑量是80mg/天，治療48小時(shí)，如果癥狀不緩解，可增加到160mg/天(80mg，日兩次)滴注，如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫（瘤周水腫指數(shù)為中度或重度），可以直接應(yīng)用160mg/天(80mg，日兩次)靜脈滴注。由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過(guò)160mg/天時(shí)應(yīng)該慎重，但有報(bào)到應(yīng)用到500mg/天（沖擊劑量），應(yīng)用沖擊劑量時(shí)，時(shí)間應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）

如果7天治療后效果滿(mǎn)意，可以考慮減少激素用量。腫瘤大部分切除，水腫較局限，無(wú)癥狀的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2-3周內(nèi)停藥，一般在用藥小于21天的患者，戒斷癥狀較少見(jiàn)，每3-4天減量50%。臨床癥狀?lèi)夯梢曰謴?fù)到以前的劑量。腫瘤部分切除，未切除，伴水腫，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25%。在感染，手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)短時(shí)間內(nèi)增加糖皮質(zhì)激素用量。合理選擇糖皮質(zhì)激素不同種類(lèi)糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo)。激素種類(lèi)受體親和力甲潑尼龍1190地塞米松710強(qiáng)的松5氫化可的松100甲潑尼龍與地塞米松的受體親和力明顯高于其他糖皮質(zhì)激素，起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo)甲潑尼龍與地塞米松，相對(duì)與其他糖皮質(zhì)激素，具有較小的鈉潴留等鹽皮質(zhì)激素樣作用，更有利于消除水腫綜合以上兩點(diǎn)，目前臨床上使用的一線(xiàn)糖皮質(zhì)激素為甲潑尼龍和地塞米松合理選擇糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍與地塞米松的對(duì)比甲潑尼龍C6位甲基增加糖皮質(zhì)激素的親脂性甲強(qiáng)龍的高親脂性，使其更容易穿透人體的脂肪組織，而快速到達(dá)作用的靶器官，穿透脂質(zhì)屏障，以迅速起效地塞米松C9位的氟基則會(huì)降低親脂性，增加抗炎性，同時(shí)也增加了對(duì)HPA的軸抑制這種抑制作用持續(xù)48小時(shí)以上長(zhǎng)期使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎上腺的萎縮，腎上腺功能的喪失一旦患者出現(xiàn)應(yīng)激或突然停藥，自身被抑制的HPA軸不能恢復(fù)功能分泌糖皮質(zhì)激素，將出現(xiàn)臨床上的“腎上腺危象”，危及生命。腦膠質(zhì)瘤的化療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）惡性膠質(zhì)瘤化療敏感性與瘤細(xì)胞的分子生物學(xué)改變有關(guān)臨床工作中發(fā)現(xiàn)：同一病理組織分型的惡性腦膠質(zhì)瘤對(duì)同一方案的反應(yīng)和預(yù)后不一致分子遺傳學(xué)：惡性膠質(zhì)瘤是一類(lèi)分子水平高度異質(zhì)性的疾病，病理組織學(xué)相同的腦膠質(zhì)瘤的分子遺傳學(xué)改變不一致，因而對(duì)治療的反應(yīng)千差萬(wàn)別精確的分子病理分型的個(gè)體化治療是膠質(zhì)瘤治療的未來(lái)膠質(zhì)瘤化療策略對(duì)單純低級(jí)別無(wú)癥狀星型細(xì)胞瘤可以暫緩手術(shù)，嚴(yán)密觀(guān)察超選擇插管化療或局部化療（Omaya囊）采用適形放療或間質(zhì)放療瘤內(nèi)間質(zhì)化療示意圖目前公認(rèn)的分子病理分型標(biāo)志物1p/19q雜合性缺失O6-甲基鳥(niǎo)嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）失活表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）-PI3K通路激活可以判斷惡性腦腫瘤放射治療與化療的療效，預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展生存期惡性膠質(zhì)瘤的自然增殖特性是無(wú)間歇性增殖過(guò)程，3-7天/瘤代，直至病人個(gè)體死亡各種物理化學(xué)治療方法或多或少能阻止瘤細(xì)胞的自然增殖過(guò)程至今能徹底阻止惡性膠質(zhì)瘤自然增殖過(guò)程的臨床技術(shù)尚不成熟但是，長(zhǎng)時(shí)程的合理治療是應(yīng)對(duì)瘤細(xì)胞無(wú)限制增殖的科學(xué)措施影響化療的因素選用敏感的藥物，提高對(duì)瘤細(xì)胞的殺傷效果聯(lián)合用藥，減少瘤細(xì)胞藥物耐受性瘤區(qū)足夠的藥物劑量和藥物滯留時(shí)間病程中持續(xù)長(zhǎng)時(shí)程化療瘤區(qū)和亞臨床區(qū)血腦屏障破壞和開(kāi)放的程度目前腦膠質(zhì)瘤常用的化療藥抗代謝類(lèi)藥物細(xì)胞周期殺傷敏感時(shí)相：S