膽道

BiliaryTract

膽囊Gallbladder膽管BileDuct當前第1頁\共有49頁\編于星期六\10點解剖概要一、膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內，呈梨形長約7～12cm，寬3～4cm，前后徑約3cm容量35～50ml膽囊分：膽囊底膽囊體膽囊頸

當前第2頁\共有49頁\編于星期六\10點二、膽管

肝內膽管（毛細血管膽管、小葉間膽管、左右肝管）肝外膽管（肝總管、膽總管）當前第3頁\共有49頁\編于星期六\10點肝外膽管肝總管：長約3～4cm，直徑0.4～0.6cm膽總管：長約4～8cm,直徑約0.5～0.8cm，管壁厚2～3mm分段：十二指腸上段十二指腸后段十二指腸下段（胰腺段）：較窄，結石容易停留十二指腸壁內段：于乏特壺腹處與胰管匯合當前第4頁\共有49頁\編于星期六\10點超聲檢查方法：儀器選擇：一般選用凸陣探頭頻率為3.0或3.5MHz肥胖者用2.5MHz病人準備：檢查前24小時禁食脂肪食物，停用影響排空膽汁的藥物檢查前，禁食8小時，若有胃腸造影或內窺鏡檢查，應先行超聲檢查后進行上述檢查當前第5頁\共有49頁\編于星期六\10點檢查體位：

仰臥位：最常用右前斜位（左側臥位）：減少胃腸氣體干擾，使膽管從門脈右前位旋轉至門脈正前方，提高肝外膽管顯示率胸膝位：觀察膽囊頸部結石移動的最佳體位坐位或站位當前第6頁\共有49頁\編于星期六\10點掃查方法：

連續追蹤法探頭加壓法體位法飲水法脂餐法當前第7頁\共有49頁\編于星期六\10點掃查方法：至少從三個切面顯示：右季肋部第6～9肋間隙聲束朝向膽囊，典型圖象包括：膽囊長軸切面，門靜脈右干及分支。左側臥位肋緣下矢狀切面顯示膽囊、下腔靜脈長軸圖象，肋間檢查某些膽囊圖象折疊，難以測量真正的最大長度時，可選此切面。同時便于尋找肝總管，與膽總管的最大長度，觀察膽道壁的結構。右肋下與劍突間半橫位檢查。此切面聲束朝向右肩，膽囊與十二指腸均可見，特別適用于肋間不易顯示的膽囊；聲束指向第一肝門，門脈主干左右支及膽總管的橫切面可見。當前第8頁\共有49頁\編于星期六\10點正常聲像圖:膽囊：縱切呈梨形囊腔內無回聲，后方回聲增強，為典型的囊性結構長徑一般不超過9cm,前后徑不超過3cm，壁厚<3mm膽囊壁可呈現高、弱、高三層回聲帶肝正中裂下段顯示為膽囊頸部連接門靜脈右支根部間的線狀高回聲帶，是識別膽囊的重要標志。

當前第9頁\共有49頁\編于星期六\10點肝內膽管：內徑<2mm，若有擴張，則呈平行管征“工”字形結構，可供識別肝管和門脈當前第10頁\共有49頁\編于星期六\10點肝外膽管：

超聲顯像將肝外膽管劃分為上下兩段：上段自肝門發出與門脈伴行下段與下腔靜脈伴行并延伸入胰頭背外側縱斷圖像：門靜脈腹側可找到與之平行的肝外膽管，位于右肝動脈之前的肝外膽管即肝總管，與門脈形成雙管結構，內徑<門靜脈的1/3。橫斷圖象：肝外膽管有時與肝動脈、門靜脈共同顯示為三個圓形的官腔結構，即“米老鼠征”。門靜脈是“頭”，肝外膽管和肝動脈分別為“左耳”和“右耳”。當前第11頁\共有49頁\編于星期六\10點

急性膽囊炎AcuteCholecystitis當前第12頁\共有49頁\編于星期六\10點病因：1.膽囊管梗阻2.細菌感染3.創傷、化學刺激

病理：1.單純性膽囊炎2.化膿性膽囊炎3.壞疽性膽囊炎當前第13頁\共有49頁\編于星期六\10點

檢查內容：膽囊各徑線是否增大。膽囊壁是否增厚，呈雙層。膽囊內有無結石、蛔蟲，有無絮狀物漂浮，細點狀沉淀物是否隨體位變化。探頭在膽囊區掃查時有無壓痛反應。膽囊有無穿孔征象如：囊壁是否缺損；膽囊周圍積液。

當前第14頁\共有49頁\編于星期六\10點慢性膽囊炎

ChronicCholecystitis當前第15頁\共有49頁\編于星期六\10點病理臨床表現：消化道癥狀

右上腹隱痛體檢膽囊區壓痛當前第16頁\共有49頁\編于星期六\10點檢查內容：膽囊增大或縮小的程度。膽囊壁增厚、回聲增高。膽囊內有無結石、蛔蟲等；是否隨體位變化。膽囊收縮功能是否降低或消失。

當前第17頁\共有49頁\編于星期六\10點膽囊結石Cholelithiasis當前第18頁\共有49頁\編于星期六\10點

臨床表現:

癥狀：右上腹隱痛膽絞痛繼發膽總管結石體征：一般無癥狀，B超檢查梗阻：Murphy征陽性.影像學檢查:

B超：首選

口服膽囊造影和靜脈膽道造影CT當前第19頁\共有49頁\編于星期六\10點檢查內容:

膽囊或膽道內有無團塊狀、斑點狀強回聲；后方有無聲影。結石的大小與數量；多發結石或伴膽囊炎時，難以準確判斷結石大小和數目。結石是否隨體位改變沿重力方向移動；結石有無嵌頓在膽囊頸管部。

當前第20頁\共有49頁\編于星期六\10點典型的膽囊結石的三大主要征象：膽囊腔內出現形態穩定的強回聲團伴有聲影移動陽性：與膽囊內新生物鑒別有意義當前第21頁\共有49頁\編于星期六\10點膽囊結石的聲像圖分型：I型（典型結石）：具有三大主征II型（填滿型）：當增厚的膽囊壁弱回聲帶包繞著結石強回聲，后方伴聲影，簡稱“囊壁、結石、聲影三合征（WES）”IIIa型（小結石型）：聲影不明顯IIIb型（泥沙型）：泥沙樣結石可隨體位改變而移動注意：有時填滿型結石因看不到膽囊腔易誤以為氣體當前第22頁\共有49頁\編于星期六\10點注意事項:

充滿型結石的膽囊輪廓不清晰，僅見膽囊前壁的弧形高回聲，伴寬大聲影。看不到結石輪廓，呈典型的“WES”征有下列情況：

（1）鈣膽汁或鈣化膽囊聲像圖顯示為高回聲帶，其后伴有清晰的聲影，膽囊內腔不能顯示，鑒別困難。

（2）膽囊過小或先天性缺如，肝門附近含氣的胃腸道易誤診為膽囊充滿型結石。

（3）膽囊切除術后瘢痕組織或膽囊窩纖維化，應結合病史診斷。當前第23頁\共有49頁\編于星期六\10點膽囊內炎性沉積物或陳舊的濃縮膽汁等易誤診為泥沙樣結石。當結石不大或嵌頓于膽囊頸管時容易漏診。膽囊壁內結石見于膽囊肌腺癥。膽囊一般不大，囊壁增厚，壁間可見單發或多發的數毫米強回聲，典型時伴有“彗星尾”征。位于近肝門部的肝外膽管結石誤認為膽囊結石。當前第24頁\共有49頁\編于星期六\10點膽囊結石當前第25頁\共有49頁\編于星期六\10點充滿型膽囊結石當前第26頁\共有49頁\編于星期六\10點膽囊息肉當前第27頁\共有49頁\編于星期六\10點多為良性，多分為兩類:腫瘤性息肉樣病變如腺瘤和腺癌非腫瘤性息肉樣病變如炎性息肉，膽固醇息肉等Ｂ超和ＣＴ可予診斷，特別是Ｂ超檢查的診斷率很高．當前第28頁\共有49頁\編于星期六\10點檢查內容:

膽囊壁有無占位性病變突入膽囊腔內、單發或多發、表面多較光滑。占位性病變形態包括，點狀、小結節狀、小類球體、乳頭狀或桑椹狀。重視小隆起性病變的大小、回聲強度，是否隨體位改變而移動。

當前第29頁\共有49頁\編于星期六\10點膽囊息肉當前第30頁\共有49頁\編于星期六\10點

膽囊癌CarcinomaofGallbladder當前第31頁\共有49頁\編于星期六\10點是膽道系統中常見的惡性腫瘤．男女發病率比為１：１.98．發病年齡平均５９.6歲，高峰年齡為６０－７０歲．病因：結石長期刺激，膽囊腺瘤樣息肉，膽囊腺肌性增生等

當前第32頁\共有49頁\編于星期六\10點臨床表現：腹痛：上腹及劍突下隱痛或鈍痛．有時可出現絞痛，有時可伴惡心嘔吐黃疸：由于癌組織脫落或出血引起膽道梗阻時出現黃疸，出現黃疸前可有膽絞痛，黃疸程度可輕，可重，亦可消退．或由于癌組織浸潤，淋巴結轉移，壓迫肝內外膽管出現黃疸，并逐漸加重．可有低熱，當膽道發生阻塞繼發感染時可有高熱．當前第33頁\共有49頁\編于星期六\10點聲像圖表現：分五型：小結節型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實塊型小結節型：早期，約1～2.5cm呈乳頭狀中等回聲團塊，自囊壁突向腔內基底較寬，表面不平整好發于膽囊頸部

合并多量結石易漏當前第34頁\共有49頁\編于星期六\10點蕈傘型：基地寬，邊緣不整齊弱回聲或中等回聲團塊腫塊周邊常可見膽泥形成的點狀回聲常為多發，可連成一片厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，表面不規則早期僅輕度增厚與慢性膽囊炎不易鑒別當前第35頁\共有49頁\編于星期六\10點混合型：膽囊壁不規則增厚，并且伴有乳頭狀或蕈傘狀突起物為蕈傘型和厚壁型的混合表現此型多見實塊型：膽囊腫大，液性腔消失弱回聲或實質不均質腫塊膽囊壁漿膜不清，與肝臟分界不清晚期可侵犯膽管致梗阻性黃疸當前第36頁\共有49頁\編于星期六\10點實塊型膽囊癌當前第37頁\共有49頁\編于星期六\10點混合型膽囊癌當前第38頁\共有49頁\編于星期六\10點肝內膽管結石當前第39頁\共有49頁\編于星期六\10點檢查內容:觀察肝內膽管內有無形態穩定的強回聲，并能在兩個垂直斷層面得到證實。

是否伴有聲影、結石大小、是否多發。

典型時可見細窄的無回聲膽汁包繞結石。結石部位以上膽管多數有不同程度的擴張,多與伴行的門脈分支形成“平行管征”。

當前第40頁\共有49頁\編于星期六\10點肝內膽管結石當前第41頁\共有49頁\編于星期六\10點膽管癌當前第42頁\共有49頁\編于星期六\10點系指發生在左，右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌．病因：不明．可能與下列因素有關）膽管結石）原發性硬化性膽管炎）先天性膽管擴張癥）其他，如肝吸蟲感染，慢性炎性腸病等當前第43頁\共有49頁\編于星期六\10點病理：大體形態）乳頭狀癌）結節狀硬化癌）彌漫性癌組織類型）腺癌，最常見）鱗