（優選）肺動脈高壓的護理當前第1頁\共有44頁\編于星期六\9點查房教案時間：2014.11.26主查職稱：應銀燕（主管護師）內容：肺動脈高壓的治療與護理學時數：1.0查房目標：了解肺動脈高壓的常見癥狀及診斷標準,熟悉肺動脈高壓的治療原則,掌握肺動脈高壓的護理。重點分析內容：肺動脈高壓的定義及診斷標準。肺動脈高壓的治療方法。肺動脈高壓的護理。

擬提的問題：肺動脈高壓的護理要點？肺動脈高壓患者的臨床表現？使用血管擴張劑的注意事項？

小結：通過本次疾病討論，使護士了解了肺動脈高壓的常見癥狀及診斷標準，熟悉了肺動脈高壓的治療原則。掌握了肺動脈高壓的護理要點。當前第2頁\共有44頁\編于星期六\9點病史介紹患者，女性，70歲。既往有“二尖瓣狹窄、重度肺動脈高壓”等病史。因“發熱伴咳嗽3天”入院。患者3天前在家中無明顯誘因下出現發熱，當時體溫39.0度，發熱前伴畏寒，無寒戰，伴少許干咳，伴胸悶，自服“安乃靜片”退熱治療，體溫降至正常；1天后體溫又逐漸升至39.0度，外院查“血常規示白細胞計數13.1*10^9/L，中性粒細胞90.3%，”現為進一步診治，來我院就診，擬以“發熱待查：上呼吸道感染？”收住入院。查體：患者精神軟，意識清，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，體溫38.8℃，偶有咳嗽，活動時稍有氣急，休息時緩解，二尖瓣區可及舒張期雜音。當前第3頁\共有44頁\編于星期六\9點病史介紹入院后查血氣分析+電解質：PH:7.48PCO2：37mmHgPO2:56mmHg鈉：132mmol/L鉀：3.6mmol/LSO2：91%。醫囑予鼻導管吸氧2升/分，氨溴索祛痰,參麥針補氣,頭孢呋辛消炎等治療，體溫38.8℃，洛索洛芬鈉片60mgpo

st，降溫體溫37.9℃。輔助檢查：血常規五分類：白細胞計數：9.8*10^9/L，中性粒細胞分類：0.860，紅細胞計數：3.71*10^12/l，血紅蛋白：109g/L.快速血沉：79.0mm/h。凝血全套+DD：纖維蛋白原：764mg/dl，D二聚體：715.0ng/ml。大生化系列：葡萄糖：6.32mmol/L，超敏C反應蛋白：289.72mg/L。當前第4頁\共有44頁\編于星期六\9點病史介紹1.17—11.18最高體溫39.7℃，予洛索洛芬片降溫治療。心電圖：1.竇性心律2.左心室高電壓3.ST-T改變4.Q-T間期延長。腹部超聲：肝回聲細密。胸部CT平掃：1、右肺上葉感染，肺炎考慮；2、右側胸腔縱隔旁少量積氣，對比前片（2014-07-02）相仿。3、心影增大，肺動脈高壓，二尖瓣斑片狀鈣化樣變；4、必要時復查。心臟彩超：左室壁均勻性增厚伴左室流出道狹窄（中重度），考慮心肌病變可能，二尖瓣中重度狹窄伴少量反流，肺動脈高壓（中重度），左室舒張功能減低。請心內科會診，建議必要時可行西地那非片等減輕肺動脈高壓治療，家屬考慮后暫不藥物治療，再次告知家屬該病猝死風險大，需引起重視，家屬表示理解，建議心電監護、指脈氧監測生命體征，患者表示拒絕。予改一級護理，告病危，改用頭孢吡肟抗炎，加用左氧氟沙星針抗炎，口服呋塞米，螺內酯利尿治療。當前第5頁\共有44頁\編于星期六\9點病史介紹11.21鼻導管吸氧2L/min下血氣分析+電解質：PH:7.44PCO2：50mmHgPO2:129mmHg鈉：140mmol/L鉀：3.0mmol/LSO2：99%。醫囑予停鼻導管吸氧。咳嗽咳痰好轉，咳少量白色粘痰。活動時無明顯胸悶氣急。體溫36.5℃，三天體溫正常。11.23患者精神好，情緒穩定，ADL評定Ⅰ級，復查血常規五分類：白細胞計數：6.8*10^9/L。中性粒細胞分類：0.681。血紅蛋白：112g/L。快速血沉：76.0mm/h。大生化系列：超敏C反應蛋白：68.97mg/L。偶有干咳，無明顯胸悶，無發熱頭暈頭痛等不適,醫囑予出院。當前第6頁\共有44頁\編于星期六\9點護理診斷焦慮：與擔心疾病愈后有關。氣體交換受損：與氣體彌散障礙，氣體交換面積減少有關。低效性呼吸形態：與感染，缺氧有關。活動無耐力：與全身虛弱，強制性活動受限有關。體溫過高：與感染有關。有受傷的危險：與心排血量下降導致的腦供血不足有關。潛在并發癥：肺栓塞、右心衰等當前第7頁\共有44頁\編于星期六\9點護理措施（一）心理護理

：囑保持情緒穩定，避免激動，耐心安慰患者。氧療：采取半臥位，持續吸氧2-3L/min，糾正低氧血癥，改善胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。指導有效的呼吸，控制呼吸頻率，深呼吸緩呼氣，必要時改用面罩吸氧，保持氧飽和度90%以上。活動與休息：肺動脈高壓患者通常血壓均偏低，暈厥是其常見并發癥，囑患者活動要適量，減少彎腰程度，避免長期站立，盡量坐位休息，及時發現暈厥先兆，如頭痛、頭暈、面色蒼白、出汗。一旦出現眩暈、黑矇，應立即采用坐位或臥位休息，一般活動強度以患者能夠耐受為限，以免加重病情。治療和護理要集中進行，減少患者搬運，外出檢查時使用輪椅或平車，備好充足氧氣，必要時專人陪同。當前第8頁\共有44頁\編于星期六\9點護理措施（二）飲食指導：清淡易消化，高維生素飲食，保持大便通暢。右心衰時，限制水鈉攝入。嚴密病情監測：注意有無胸痛，氣促，咯血，惡心，嘔吐，頸靜脈充盈，下肢水腫等。病情危重予心電監護。藥物副作用的觀察與護理：如ACEI類，鈣拮抗劑，硝酸酯類，前列腺素E，華法令等。觀察并發癥：猝死，各種心律失常，肺栓塞，咯血等，并及時處理。當前第9頁\共有44頁\編于星期六\9點定義肺循環高壓:

（Pulmonaryhypertension）整個肺循環，任何系統患局部病變導致肺循環血壓增高。包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。肺動脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension）

：肺動脈壓力,而肺靜脈壓力正常。

（動脈型肺動脈高壓）特發性肺動脈高壓(IdiopathicPulmonaryarterialhypertension)：無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發生的肺動脈高壓。當前第10頁\共有44頁\編于星期六\9點當前第11頁\共有44頁\編于星期六\9點肺循環高壓診斷分類：1998年前：原發性肺動脈高壓、繼發性肺動脈高壓；1998年法國Evian：2003年威尼斯會議：當前第12頁\共有44頁\編于星期六\9點2003年威尼斯會議肺循環高壓臨床診斷分類1.肺動脈高壓：

1.1特發性肺動脈高壓1.2家族性肺動脈高壓

1.3相關因素所致

1.3.1：膠原性疾病

1.3.2分流性先天性心內畸形

1.3.3門靜脈高壓

1.3.4HIV感染

1.3.5藥物/毒性物質

1.3.6其他（I型糖原過多、甲狀

腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）

1.4因肺靜脈、毛細血管病變導致

1.4.1肺靜脈閉塞

1.4.2肺毛細血管瘤

1.5新生兒持續性肺動脈高壓

當前第13頁\共有44頁\編于星期六\9點2003年威尼斯會議肺循環高壓

臨床診斷分類2.左心疾病相關性肺循環高壓

2.1主要累及左房、左室疾病

2.2二尖瓣或主動脈瓣疾病3.與呼吸系疾病或缺氧相關肺循環高壓

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2間質性肺病

3.3睡眠呼吸障礙

3.4肺泡低通氣綜合征

3.5慢性高原病

3.6肺泡－毛細血管發育不良4.慢性血栓/栓塞性肺循環高壓

4.1血栓栓塞近、遠端肺動脈

4.2遠端肺動脈梗阻

4.3非血栓性肺栓塞（腫瘤、蟲卵等）5.混合性肺循環高壓

類肉瘤樣病、組織細胞增多癥、淋巴血管瘤、血管壓迫（腫瘤、纖維性縱隔炎）

當前第14頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷1.病史：癥狀、危險因素（既往史、個人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進。3.實驗室檢查：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導管檢查、肺功能、睡眠監測、胸部CT、肺動脈造影。4.功能評價：6分鐘步行距離試驗、WHO肺動脈高壓功能評級。當前第15頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷一病史癥狀：活動后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。個人史：是否接觸危險因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品）。婚育史：女性有無習慣性流產，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習慣性流產。家族史：家族中有無類似的肺動脈高壓患者。當前第16頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷二體格檢查體征多與右心衰有關；與肺動脈高壓相關疾病的特殊體征有重要的提示價值：上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）；鼻、體表毛細血管擴張，面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音，結締組織疾病當前第17頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷三實驗室檢查－心電圖：心電圖無法確診肺動脈高壓；主要變化：電軸右偏、I導出現S波、右室肥厚高電壓；主要評估預后：II導的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。當前第18頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷三實驗室檢查－胸片：對診斷和評價肺動脈高壓不如心電圖；可發現原發性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化等；主要征象：主肺動脈、肺門動脈擴張，伴外周血管稀疏，右心室肥大，周圍肺葉缺血等。當前第19頁\共有44頁\編于星期六\9點當前第20頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷三實驗室檢查－胸部CT檢查：了解有無肺間質病變及程度；肺及胸腔有無占位；肺血管有無占位；主肺動脈及左右肺動脈淋巴結有無擠壓。當前第21頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷三實驗室檢查肺功能檢查睡眠監測

所有肺動脈高壓患者均應完成肺功能檢查，了解有無各種通氣障礙。約15％的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應常規進行睡眠監測。當前第22頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷三實驗室檢查超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創方法；目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標準為：≥40mmHg；有些患者只有在運動時才發生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者應進行運動負荷超聲心動圖檢查；超聲還可發現心臟畸形、大血管畸形。當前第23頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷三實驗室檢查－肺動脈造影：臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創檢查不能提供充分證據；臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術指征，術前需完成肺動脈造影，以指導手術；臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。當前第24頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷三實驗室檢查－右心導管檢查是確診PAH的金標準[1]：靜息mPAP＞25mmHg，運動mPAP＞30mmHg；是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的手段；右心導管檢查獲得的參數：HR和體循環血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環阻力，肺毛細血管嵌頓壓。當前第25頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷四功能評價－六分鐘步行距離試驗是評價肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法；推薦對于每個肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗；在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進行此項試驗，且試驗結果與預后相關。當前第26頁\共有44頁\編于星期六\9點6分鐘步行試驗方法（6WMT）：

在平坦的地面劃出一段長達30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標志。患者在期間往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結束后計算其步行距離。

1級：小于300米；

2級：300-374.9米；

3級：375-449.5米；

4級：大于450米。（3-4級接近正常或達到正常）當前第27頁\共有44頁\編于星期六\9點6WMT＜332m，IPAH患者的生存率顯著降低；6WMT每增加50m，患者死亡的風險降低18％；運動時動脈血氧飽和度下降超過10％時，患者死亡風險增加2.9倍。當前第28頁\共有44頁\編于星期六\9點診斷四功能評價－WHO肺動脈高壓功能評級：分級描述I級：體力活動不受限，活動后無氣短、乏力、胸悶等.II級：體力活動輕度受限，休息時無不適，但日常體力活動后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III級：體力活動明顯受限，休息時無不適，但日常輕微活動可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV級：不能做任何體力活動，有右心衰的征象，休息時可有氣短、乏力等，任何體力活動和加重癥狀.當前第29頁\共有44頁\編于星期六\9點肺動脈高壓定義正常人肺動脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均壓為15mmHg。若肺動脈收縮壓〉30mmHg，或平均壓〉20mmHg，即為肺動脈高壓。WHO規定：靜息狀態下肺動脈收縮壓〉25mmHg，運動過程中肺動脈壓〉30mmHg，即為肺動脈高壓。當前第30頁\共有44頁\編于星期六\9點肺動脈高壓臨床分級PAMPPP/PS肺血管阻力（mmHg）(肺、體循環阻力比值)(dyn.s/cm-5)正常<20<0.3<250輕度>21-350.3-0.45251-500中度36-650.45-0.75501-1000重度≥65>0.75>1000當前第31頁\共有44頁\編于星期六\9點臨床表現癥狀：勞力型暈厥勞力性呼吸困難乏力，類似心絞痛，頭暈等體征：皮膚蒼白，紫紺，脈搏弱而頸靜脈搏動增強，胸骨右緣抬舉性沖動。胸骨右緣可捫及收縮期沖動。聽診：胸骨左緣第二肋高調噴射音，吸氣時減弱；P2亢，第二心音分裂。當前第32頁\共有44頁\編于星期六\9點治療原則（一）基本治療主要針對基礎疾病和相關危險因素治療:

低氧：吸氧阻塞性呼吸睡眠障礙：持續正壓通氣、吸氧慢性血栓栓塞性疾病：抗凝、肺動脈內膜剝離當前第33頁\共有44頁\編于星期六\9點治療原則（二）：傳統治療氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關肺動脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度＜91%，余無此限制。地高辛：心排血量＜4L/min或心臟指數＜2.5L/min/m2是絕對指征，右室明顯擴張、基礎心率>100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，INR維持在2.0-3.0；應用時要注意監測INR的變化，調整藥物用量，以免發生出血。多巴胺：是重度右心衰（心功IV級）、急性右心衰患者的首選。當前第34頁\共有44頁\編于星期六\9點治療原則（三）：肺血管擴張劑鈣離子拮抗試劑:

代表藥：合心爽前列環素類藥物：我國有霧化劑(萬他維)內皮素受體拮抗劑：代表藥：波生坦5型磷酸二酯酶抑制劑：代表藥：西地那非NO:吸入N0可用于圍手術期肺動脈高壓和新生兒持續性肺動脈高壓的治療。[2]聯合治療當前第35頁\共有44頁\編于星期六\9點鈣離子拮抗劑CCB只有急性血管擴張實驗陽性才能用CCB不到10%的肺動脈高壓患者對CCB敏感對CCB敏感的主要是特發性肺動脈高壓患者強烈建議：

①對沒有作急性血管擴張實驗或血管擴張實陰性的患者應禁止使用CCB

②對正在服用但療效不佳的患者應逐漸減量用，經急性血管擴張實驗評價后再決定是否用當前第36頁\共有44頁\編于星期六\9點前列環素類藥物依前列醇：第一個在歐洲上市的藥物，對各種肺動脈高壓均有效，以后出現依洛前列素、曲前列環素、貝前列環素。目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。當前第37頁\共有44頁\編于星期六\9點內皮素受體拮抗劑目前國外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批準在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動力學指標，提高運動耐量，改善生活質量，提高生存率。我國只有波生坦，在我國注冊的適應征是：特發性肺動脈高壓、硬皮病相關性肺動脈高壓。起始劑量62.5mgbid，4W后125mgbid維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉氨酶＜3倍上限，可繼續使用；3-5倍，減半或暫停，同時每2周查一次肝功能；5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能；8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。當前第38頁\共有44頁\編于星期六\9點治療原則（二）：手術治療房間隔造口術肺移植術當前第39頁\共有44頁\編于星期六\9點治療原則(五):基因治療美國和加拿大有成功報道距離臨床還有很遠距離當前第40頁\共有44頁\編于星期六\9點應用血管擴張劑的注意事項肺動脈高壓患者應用血管擴張劑時由于藥物作用可出現直立性低血壓，易發生暈厥，特別是在服藥后1～2小時最易發生。所以應囑患者在服藥2小時內臥床休息，服藥2小時后起床時要先坐床上幾分鐘，無任何不適感覺再緩慢下床活動，必要時加用床檔。服藥前后注意監測患者血壓。當前第41頁\共有44頁\編于星期六\9點應用萬他維霧化吸入注意事項?

(1)藥物要保存于冰箱內。(2)用法：萬他維10μg加生理鹽水至2ml，6～9次/日。(3)注意觀察血壓變化，用藥前及用藥后均測血壓。(4)暈厥在吸入萬他維患者中更常見，所以注意吸藥期間不要下床活動，采取坐位或半坐位。(5)注意藥物