預防艾滋病母嬰傳播技術服務1

母嬰傳播疾病領域國際目標PMTCT目標預期覆蓋率到2005年，HIV感染嬰兒的比例降低20%50%接受產前保健的婦女可以獲得PMTCT服務到2010年，HIV感染嬰兒的比例降低50%80%接受產前保健的婦女可以獲得PMTCT服務2005年提出全球目標：消除兒童感染艾滋病2

母嬰傳播疾病領域國際目標育齡婦女艾滋病感染率降低50%孕產期保健服務覆蓋率達90%孕產婦接受艾滋病、梅毒檢測率達90%艾滋病感染孕產婦和所生兒童接受有效的抗病毒用藥率達90%以上梅毒感染孕產婦和所生兒童得到規范治療的比例達90%以上3

母嬰傳播疾病領域國際目標至2015年兒童新發感染艾滋病病例降低90%艾滋病母嬰傳播率降至5%先天梅毒的發病率降至0.5‰消除兒童感染艾滋病消除先天梅毒的發生4需要關注的領域全國2009年活產數為1500萬，人群HIV感染率按0.057%計算，估計2009年全國HIV感染孕產婦數為8550人（1500×0.057%）；已發現上報HIV感染孕產婦為3662人，尚有4888人未發現。安徽省2010年活產數693728，按感染率（0.02%）推算應發現138人；全省發現上報43人，差值95人5需要關注的領域1.11億孕婦1820萬孕婦接受HIV檢測和咨詢服務16%1820萬孕婦接受HIV檢測和咨詢服務21%8660萬接受至少一次產前檢查的孕婦距國際目標相差甚遠575771住院分娩產婦343282產婦接受HIV檢測59.6%6需要關注的領域提高孕產婦HIV檢測率醫療提供者主動提供檢測與咨詢（PITC）自愿咨詢與檢測（VCT）主動提供檢測與咨詢（PICT）強調以咨詢者為中心、危險行為評估、制定預防和生活計劃、一方或雙方存在感染危險時或有疾病狀況時需要了解感染狀況。強調檢測前咨詢檢測以“知情同意”為主促進服務對象在常規的醫療檢查中接受檢測，發現就診者中潛在的感染者，以利提供診斷以及后續的臨床、預防服務。

強調檢測后咨詢檢測以“知情不反對”為主檢測覆蓋率有限檢測覆蓋率提高7需要關注的領域提供抗病毒藥物使用率（WHO新指南關注重點）對于符合抗病毒治療（ART）標準的孕產婦，何時開始使用ART及使用何方案的ART。對于不符合抗病毒治療（ART）標準的孕產婦、自身健康不需要使用ART，但為了減少母嬰傳播需要使用ART，何時開始及使用何方案的ARV。8需要關注的領域WHO新指南原則母親因自身健康需要使用抗病毒治療，應該使用并終身服用按照CD4細胞標準確定是否使用抗病毒藥物最大限度地發揮減少母嬰傳播的干預效果在母乳喂養期間提供有效的預防藥物在困難國家和地區應考慮使用簡單和統一的藥物方案9需要關注的領域WHO臨床分期無CD4細胞檢查有CD4細胞檢查≤350個/mm3>

350個/mm3Ⅰ預防性應用抗病毒藥物抗病毒藥物治療預防性應用抗病毒藥物ⅡⅢ抗病毒藥物治療抗病毒藥物治療Ⅳ無論處于哪個孕周，盡早開始抗病毒用藥10WHO成人HIV感染臨床分期臨床Ⅰ期（無癥狀期）無癥狀（潛伏期）持續的全身性淋巴結腫大11WHO成人HIV感染臨床分期臨床Ⅱ期（輕度疾病期）無原因中度體重下降（體重減輕<10%）反復發作的上呼吸道感染（鼻竇炎、扁桃體炎、中耳炎、咽炎）帶狀皰疹口角炎、反復性口腔潰瘍脂溢性皮炎搔癢性丘疹樣皮炎（PPE）真菌性甲炎12WHO成人HIV感染臨床分期臨床Ⅲ期（中度疾病期）無原因重度體重下降（體重減輕>10%）無原因超過1個月的慢性腹瀉不明原因的長期發熱（間歇性或持續性的發熱超過1個月）持續性的口腔念珠菌（假絲酵母菌）病口腔毛狀白斑嚴重的細菌性感染肺結核急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎無原因貧血（Hb<80g/L）、中性粒細胞減少（<0.5×109/L）或血小板減少（50×109/L）13WHO成人HIV感染臨床分期臨床Ⅳ期（嚴重疾病期）HIV消耗綜合征肺孢子菌肺炎、反復嚴重的細菌性肺炎慢性單純皰疹感染（超過1個月口腔、生殖器等感染）食管念珠菌（假絲酵母菌）病（或氣管、支氣管、肺部）卡波濟肉瘤巨細胞病毒感染（視網膜或其他器官）肺外結核弓形蟲腦病、HIV腦病有癥狀的HIV相關性神經炎或心肌炎等等14

母嬰傳播機理及影響因素足夠量的病毒從人體內排出排出的病毒能夠存活進入另一個人的血循環肌體15

母嬰傳播機理及影響因素基礎傳播率15～45%妊娠期和分娩期的風險為15～30%產后母乳喂養追加風險10～20%未治療情況下兒童死亡風險1歲時為30%，2歲時為50%干預后的傳播風險僅人工喂養為20～30%短期的抗病毒治療（ARV）+母乳喂養為15～25%短期的抗病毒治療（ARV）+人工喂養為5～15%2010年新聯合用藥+母乳喂養為<5%2010年新聯合用藥+人工喂養為<2%16

母嬰傳播機理及影響因素艾滋病母嬰傳播的特點宮內感染：多發生在妊娠晚期；產時感染：40％HIV陽性孕婦的宮頸分泌物中可檢測到HIV，從破膜到胎兒娩出超過4小時的嬰兒HIV感染危險率高；產后感染：產婦乳汁中可檢測到HIV，估計2000年后所有感染的兒童中30-50％是通過母乳喂養感染的。17

母嬰傳播機理及影響因素HIV母嬰傳播的危險性及傳播時間估計總傳播率：在沒有干預措施的情況下，嬰兒從感染的母親那兒獲得HIV病毒的風險，發達國家為15%～25%，發展中國家則為25%～35%。母乳喂養：6個月25％～30％，18～24個月30％～35％。非母乳喂養：20%～25%。

妊娠期產時4%12%產后1%0-14wk14-36wk36wk-labor分娩期8-12%7%0-6month6-24month3%18

母嬰傳播機理及影響因素影響母嬰傳播的因素病毒因素病毒種類HIV-1型比HIV-2型病毒的母嬰傳播率高病毒亞型親單核細胞和吞噬細胞的病毒亞型比親T細胞的病毒亞型更容易導致母嬰傳播。19

母嬰傳播機理及影響因素母親因素病毒載量病毒載量越高，傳播率越高。免疫狀態CD4細胞數＜350個細胞／mm3，傳播率越高。HIV/AIDS病程艾滋病發病期，傳播率較高。性病/生殖道感染生殖器部位有破損的性病和生殖道感染會增加母嬰傳播。不保護性交會增加患性病/生殖道感染的危險，從而提高母嬰傳播。使用毒品會促進母嬰傳播。營養狀況維生素A缺乏會提高母嬰傳播。20

母嬰傳播機理及影響因素病毒載量21

母嬰傳播機理及影響因素產科因素破膜延長破膜的持續時間越長，母嬰傳播率越高。研究表明，兩者之間呈線型關系。每延長一個小時，母嬰傳播的危險性增加2%。創傷性操作外陰切開手術和胎兒取血標本會增加母嬰傳播的危險性。分娩方式早產和創傷性分娩會增加母嬰傳播的危險性，剖宮產會降低危險性。其它因素絨毛膜羊膜炎和胎盤剝離會增加傳播的危險性。22

母嬰傳播機理及影響因素胎兒因素遺傳型的易感性胎兒細胞易感性因其遺傳基因有關。孕齡(胎兒年齡)胎兒細胞的易感性同胎兒年齡有關，因為胎兒年齡同CD4細胞表達有關。雙胞胎雙胞胎中第一個出生的比第二個出生的感染的危險性大。23

母嬰傳播機理及影響因素母乳喂養開奶時間開奶時間越早，感染的危險性越大。母乳喂養時間母乳喂養時間越長，感染的危險性越大。乳房條件乳房膿腫、乳頭皸裂、乳腺炎等增加傳播的危險性。混合喂養混合喂養會增加傳播的危險性。24PMTCT防治策略3.為HIV感染孕產婦提供母嬰傳播綜合干預2.防止HIV感染婦女的非意愿妊娠1.預防育齡婦女感染HIV預防艾滋病母嬰傳播綜合策略4.為HIV感染婦女、嬰兒及家庭提供支持和關愛25PMTCT防治策略Ⅰ.預防育齡婦女感染HIV對普通人群和育齡夫婦進行行為干預，提供預防HIV相關知識、教育和咨詢服務；積極治療與管理性傳播疾病；減少不安全輸血；采取措施降低歧視，并提高婦女應對歧視的能力；安全性行為，安全套的使用。26PMTCT防治策略Ⅱ.防止HIV感染婦女非意愿妊娠提供PITC服務幫助婦女了解其HIV感染狀態；向HIV感染婦女及其丈夫提供咨詢服務，使其對于今后妊娠能夠做出知情選擇；堅持正確使用安全套避免非意愿妊娠，傳播或再次感染HIV病毒；在社區中開展針對男性關于安全性行為的健康教育，促進安全套的使用。27PMTCT防治策略Ⅲ.為HIV感染孕產婦提供母嬰傳播綜合干預主動提供HIV檢測咨詢(PITC)；確保HIV陽性的婦女能夠得到產前保健和預防母嬰傳播方面的綜合服務；知情選擇終止妊娠（孕早期）；繼續妊娠者，為孕產婦及其新生兒提供抗病毒藥物及咨詢服務；住院安全分娩，產前避免進行羊水穿刺、胎兒鏡等有創性檢查，避免產時感染；為新生兒安全喂養提供支持與咨詢、隨訪等服務。28PMTCT防治策略Ⅳ.為HIV感染婦女、嬰兒及家庭提供支持和關愛醫療與護理自愿咨詢與檢測預防性治療減少機會性感染高效抗病毒治療緩解癥狀治療社會心理治療咨詢服務精神支持追蹤咨詢社區支持社會經濟因素支持物質支持提高經濟收入食物支持人權和法律支持HIV/AIDS患者參與減少歧視的發生HIV/AIDS對婦女兒童及家庭的影響29PMTCT防治策略安全分娩陰道分娩：避免產科損傷性操作(如會陰側切術、人工破膜、產鉗或吸引器助產等)，盡量縮短產程，避免強宮縮，接產時應特別注意保護會陰，防止會陰裂傷。當胎頭娩出后，不要急于娩出胎肩，充分擠出口鼻內黏液和羊水，以減少感染機會。如果出現胎膜早破或臨產早期出現胎膜破裂，應積極處理，縮短產程。剖宮產分娩：擇期剖宮產可降低母嬰傳播的機會，不主張將艾滋病病毒抗體陽性作為剖宮產指征。同時應按照所選方案正確服用抗逆轉錄病毒藥物。30PMTCT防治策略新生兒產科相關處理新生兒出生時，先在距離臍根部3～5cm處遠離斷臍，有條件應換臺下巡回護士處理新生兒；無條件則接生者換手套再處理新生兒，同時將新生兒放置于復蘇臺上保暖。出生時及早用流動的溫水清洗新生兒，若無條件，可用濕紙巾清洗新生兒皮膚、黏膜。用吸耳球清理呼吸道即可，可減少呼吸道黏膜損傷，如果用新生兒吸痰管時務必注意操作，要輕柔、壓力適中，防止黏膜損傷，吸引器應定期消毒，HIV陽性與HIV陰性母親所生的新生兒應使用不同的吸引器。預防接種，如注射卡介苗、乙肝疫苗。31PMTCT綜合防治策略產后嬰兒喂養艾滋病感染母親所生嬰兒應提倡人工喂養，避免母乳喂養，杜絕混合喂養當人工喂養是可接受的、可行的、支付得起的、可持續的和安全的，HIV感染的母親應避免所有形式的母乳喂養，進行人工喂養當無法滿足上述條件時，嬰兒出生后建議純母乳喂養，并且盡快轉為人工喂養。32HIV感染婦女孕產期保健孕早期及時發現孕婦，早孕建“孕產婦保健手冊”檢測、咨詢，盡早發現HIV感染孕婦對感染孕婦進行監測（癥狀、體征、CD4、病毒載量、血常規、肝腎功能），根據結果進行綜合評價知情選擇妊娠結局33HIV感染婦女孕產期保健孕中期加強產前保健，注意監測胎兒宮內發育情況對孕婦進行監測評價，及早確定抗病毒藥物應用方案，孕14周開始服用為HIV感染孕婦和胎兒備好孕期、分娩時及產后所需的抗病毒藥物定期監測（血常規、肝腎功能、CD4細胞）預防機會性感染34HIV感染婦女孕產期保健孕晚期繼續產前保健與監測預防孕期合并癥、并發癥發生指導HIV感染孕婦服用抗病毒藥物CD4細胞、病毒載量測定制定分娩計劃提供嬰兒喂養咨詢35HIV感染婦女孕產期保健分娩期孕期已使用抗病毒藥物繼續產時用藥孕期未發現、產時發現的按產時用藥方案執行提供安全助產服務（避免側切、胎吸或產鉗助產等操作），避免職業暴露避免緊急剖宮產，必要時選擇性剖宮產病毒載量<1000拷貝/ml或規范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產手術人工喂養指導36HIV感染婦女孕產期保健產褥期指導產婦繼續服用抗病毒藥物，按照母親服藥情況盡早給兒童服抗病毒藥物安全處理HIV感染產婦的惡露和排泄物人工喂養指導乳房護理：預防乳房腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫發生建議正確和堅持使用安全套，即可避孕又可預防性傳播產后4～6周再測CD4細胞一次兒童保?。弘S訪、早期診斷或抗體診斷37

孕產婦抗病毒藥物用藥

注意事項孕產婦發現感染孕產婦即測CD4細胞，隨時進行評價應使用包含AZT（齊多夫定）的三聯方案CD4細胞計數較高時NVP（奈韋拉平）的毒性關注NVP的耐藥性EFV（依非韋倫）在孕早期的致畸性LPV/r（洛匹那韋/利托那韋）對血脂的影響，應定期監測血脂，服藥前檢測血脂，用藥后每3個月進行甘油三酯檢測，血脂高可用EFV代替38孕產婦抗病毒藥物用藥

注意事項使用AZT（齊多夫定），需監測血色素，對貧血者（Hb<90g/L）或基線時中性粒細胞低于0.75×109/L，可選擇TDF或d4T代替，待上述情況好轉后，可盡快換成AZT肝腎功能監測孕期終止服藥，病情會惡化，傳播給嬰兒的幾率增加忘記按時服藥，發現后立即補服；若未及時補服，下次服藥時不必加倍就餐時或兩餐間服藥可減少副反應預防性用藥和治療性用藥相互影響39孕產婦抗病毒藥物用藥

注意事項假臨產而接受單劑量NVP（奈韋拉平）的孕產婦，在真正分娩時不再重復給予NVP，因可產生病毒耐藥性；此種情況下，嬰兒出生后盡快接受NVP治療并接受6周的AZT（齊多夫定）治療產后6～8周檢測CD4細胞，若≥350/mm3，則停用抗病毒藥物停服抗病毒藥物順序：先停NVP或EFV，7日后再停AZT、3TC（拉米夫定）、d4T（司他夫定）。40孕產婦抗病毒藥物用藥

注意事項服藥后常見副反應惡心、腹瀉、頭痛、發熱常發生在用藥初期，一般在用藥后2～3周消失鞏膜發黃、面色蒼白、腹痛劇烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛如果這些癥狀持續出現，應到醫院就診41兒童保健人工喂養指導常規兒童生長發育監測與營養評價復方新諾明預防機會性感染有條件進行兒童早期診斷（HIVDNA-PCR）產后12、18個月HIV抗體檢測確診兒童感染者轉介CDC42

機會性感染預防孕產婦與其他艾滋病感染者使用原則一致，無磺胺藥過敏史且符合下列條件之一者即可預防性用藥CD4細胞<350/mm3WHO臨床Ⅳ期或癥狀有口腔念珠菌（假絲酵母菌）感染史劑量與注意事項復方新諾明片劑（SMZ400mg/TMP80mg），口服，每日1次，每次2片過敏者可考慮氨苯砜代替可導致葉酸丟失，營養不良孕婦慎用43

機會性感染預防停藥指征CD4細胞上升至350/mm3

，并維持該水平3-6個月出現嚴重藥物毒副反應，如嚴重皮膚病、肝腎功能不全、嚴重的骨髓抑制分娩后第一周之內暫停使用，以避免嬰兒黃疸常見副作用藥物過敏，多見皮疹血象變化發熱、肝腎功能損傷處理較輕微的副作用，如皮疹、惡心、發熱可對癥處理嚴重副作用，立即停藥并及時轉診到有條件醫院處理44機會性感染預防兒童PCP（耶氏肺孢子菌肺炎）是引起兒童死亡的首要原因（占50%-60%），尤其在生后6個月內，但幼兒的早期診斷很難，所以建議HIV感染母親所生兒童要預防性應用復方新諾明。劑量和方法HIV陽性母親所生兒童出生后4-6周開始應用復方新諾明復方新諾明泡騰片（每片SMZ100mg+TMP20mg），口服，可置于2.5ml純凈水溶解，根據嬰兒的體重計算劑量，分兩次服用，每周連續服用3天。45

機會性感染預防體重劑量（SMZ20mg/kg+TMP4mg/kg）<5kg每日1片5～9.9kg每日2片10～14.9kg每日3片15～21.9kg每日4片≥22kg每日5片46機會性感染預防停藥指征（出現下列情況之一者停止用藥）未滿18個月齡，HIV早期診斷檢測結果陰性已滿18個月齡，HIV抗體檢測陰性治療中出現嚴重的藥物毒副作用，如嚴重皮膚反應、肝腎功能不全、嚴重的骨髓抑制常見副作用及處理參見HIV感染孕產婦的副作用及處理過敏或不能難受者，可用戊烷瞇最好在早飯和晚飯后服藥，服藥后多給嬰兒喂水47兒童早期診斷適用范圍未滿18個月的HIV感染產婦所生嬰幼兒未滿18個月嬰幼兒，其母親HIV感染狀況不詳，兒童出現HIV相關臨床表現，懷疑HIV感染者檢測方法應用HIV核酸（DNA或RNA）檢測進行早期診斷采集血樣本可制備濾紙片干血斑DBS或BDTA抗凝全血，考慮母親血液污染因素，不使用臍帶血進行HIV核酸檢測。48兒童早期診斷檢測程序及結果報告所有嬰兒于出生6周（42天）采集第一份血樣本送檢若第一份檢測呈陽性反應，盡快再次采集第二份血樣本進行檢測若兩份血樣本檢測均呈陽性反應，即可報告“嬰兒HIV感染早期診斷檢測結果陽性”，確定兒童感染了HIV若第二份血樣本檢測呈陰性反應，待嬰兒滿3個月再次采集血樣本進行檢測。49兒童早期診斷若第一份血樣本檢測呈陰性反應，繼續提供兒童保健和隨訪服務，待嬰兒滿3個月再次采集血樣本進行檢測若嬰兒滿3個月再次檢測仍呈陰性反應，即可報告“嬰兒HIV感染早期診斷檢測結果陰性”再于兒童滿12個月時，按照“HIV感染產婦所生兒童HIV抗體檢測流程”進行HIV抗體檢測，最終確定兒童感染狀態若嬰兒滿3個月再次檢測呈陽性反應，盡快采集血樣本進行檢測，第三份血樣本檢測均呈陽性反應，報告“嬰兒HIV感染早期診斷檢測結果陽性”；若第三份血樣本檢測呈陰性反應，報告“嬰兒HIV感染早期診斷檢測結果陰性”，按照前述流程提供相應服務。50兒童早期診斷對于母乳喂養的嬰幼兒，早期診斷為陰性