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脈血栓栓塞癥與風(fēng)險評估靜脈血栓栓塞癥與風(fēng)險評估目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險評估模型有效識別高危人群，及時預(yù)防如何評估VTE風(fēng)險和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險評估電子工具風(fēng)險評估幫助早期診斷VTEVTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.靜脈血栓栓塞癥（VTE）

嚴(yán)重威脅人類健康NO.3VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韓國統(tǒng)計，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家VTE每年死亡人數(shù)遠超

乳腺癌+艾滋+交通事故VTE>乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英國每年死亡人數(shù)×5BMJ2007;334:1017-1018.VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。VTE嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告.住院患者的VTE預(yù)防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險評估模型有效識別高危人群，及時預(yù)防如何評估VTE風(fēng)險和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險評估電子工具風(fēng)險評估幫助早期診斷VTE2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p=0.0018），而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE雖然可怕，但是可以預(yù)防百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率VTE防治被美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心

認(rèn)定為醫(yī)院臨床質(zhì)控措施http:///是否預(yù)防VTE是WHO

的手術(shù)安全評價標(biāo)準(zhǔn)http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已進行VTE預(yù)防？術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部《骨科6個病種臨床路徑》2不同國家及組織均推出指南

強調(diào)VTE預(yù)防的重要性中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南（第8版，第9版）ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NCCN（2012）……SIGN靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理（2010）SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險評估模型有效識別高危人群，及時預(yù)防如何評估VTE風(fēng)險和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險評估電子工具風(fēng)險評估幫助早期診斷VTE有效預(yù)防VTE……出血增加血小板減少胃腸道反應(yīng)獲益？風(fēng)險？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？我們面臨的問題：如何選擇預(yù)防措施？普通肝素抗血小板間歇加壓裝置……藥物？機械？低分子肝素彈力襪口服抗凝藥是否預(yù)防？如何預(yù)防？首先需要了解VTE的風(fēng)險因素VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.VTE的危險因素VTE危險因素增加，患病率隨之增加年齡

>40歲

88.5肥胖

37.8VTE病史

26.0腫瘤患者

22.3制動

12.0大手術(shù)

11.2充血性心力衰竭

8.2靜脈曲張

5.8腦卒中

1.8≥1個風(fēng)險因素

96.3≥2個風(fēng)險因素

76.0 ≥3個風(fēng)險因素

39.01.AndersonFA,etal.Circulation.2003;107(Suppl1):I9-I16.2.Anderson,Jr,etal.JVascSurg.1992;16:707–714.3.Wheeleretal.ArchSurg1982;117:1206-1209.危險因素

患者

%

伴隨患者危險因素數(shù)量的增加確診DVT的百分比也在增加31231名接受VTE治療的患者超過96%均存在VTE危險因素2確診DVT患者比例(%)危險因素數(shù)量通過對VTE患者風(fēng)險因素的評估

決定預(yù)防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險因素權(quán)衡風(fēng)險獲益?zhèn)€體化選擇合理的預(yù)防方案是否預(yù)防？如何預(yù)防？風(fēng)險評估模型n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危研究顯示：風(fēng)險評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃風(fēng)險評估模型風(fēng)險評估模型可以用于識別患者的VTE風(fēng)險推薦合適的預(yù)防方法

理想的風(fēng)險評估模型準(zhǔn)確的識別有VTE風(fēng)險的患者高危患者尤其需要預(yù)防保護準(zhǔn)確的預(yù)測風(fēng)險等級推薦合適的預(yù)防方法準(zhǔn)確的排除預(yù)防風(fēng)險高于獲益的患者基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，驗證過的評估方法一目了然臨床上使用簡單方便可作為全院VTE防治的重要手段目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險評估模型有效識別高危人群，及時預(yù)防如何評估VTE風(fēng)險和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險評估電子工具風(fēng)險評估幫助早期診斷VTE1-分析患者的風(fēng)險因素3-判斷患者的風(fēng)險等級如何評估風(fēng)險?2-計算患者的風(fēng)險評分Caprini風(fēng)險評估模型其他VTE風(fēng)險評估模型Caprini風(fēng)險評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險評估模型進行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險評估模型對普外科*及整形外手術(shù)患者進行風(fēng)險評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險評估項目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估模型2005年Caprini風(fēng)險評估模型歷史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)Caprini風(fēng)險評估模型

研究充分，被ACCP9推薦對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進行VTE風(fēng)險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)ACCP9篩查手術(shù)患者的

大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴張切除術(shù)有以下危險因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Caprini風(fēng)險評估模型其他VTE風(fēng)險評估模型ACCP9提供另一種外科評估模型

Rogers評分SelwynO.RogersJr.,M.D.,M.PH.

布萊根婦女醫(yī)院

外科JAmCollSurg2007;204:1211–1221.Rogers評分風(fēng)險因素得分風(fēng)險因素得分除外內(nèi)分泌手術(shù)外的手術(shù)類型女性1呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)9男性0胸腹動脈瘤，栓子清除術(shù)/血栓切除術(shù)，靜脈重建及血管內(nèi)修復(fù)7癌癥廣泛轉(zhuǎn)移2動脈瘤4圍手術(shù)期30天內(nèi)接受化療2口腔，上顎手術(shù)4術(shù)前血鈉>145mmol/L2胃腸4術(shù)前72h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液>4個單位2體表手術(shù)3機械通氣2疝氣2切口分級（清潔/污染）1美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分級術(shù)前紅細(xì)胞壓積≤38%13,4,52術(shù)前膽紅素>1.0mg/dL121呼吸困難110白蛋白水平≤3.5mg/dL1工作RVU（相對價值單位）急診1>173

10-172<100ACCP9VTE分級普外科大手術(shù)，胸部手術(shù)或血管手術(shù)Rogers評分非常低危<7低危7-10中危>10高危NASusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SACCP9還給出了內(nèi)科評分模型

Pauda風(fēng)險評分Pauda評分由Kucher評分發(fā)展而來JThrombHaemost2010;8:2450–2457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大學(xué)Pauda風(fēng)險評分得分≥4為VTE高危風(fēng)險因子分?jǐn)?shù)活動性癌癥（原位或遠處轉(zhuǎn)移和/或過去6個月內(nèi)接受過化療或放療）3VTE病史（排除淺表靜脈血栓）3活動能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d）3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）3近期（≤1個月）創(chuàng)傷和/或手術(shù)2高齡（≥70歲）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性腦卒中1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖癥（BMI≥30）1正在接受激素治療1以下滿足一項即為高出血風(fēng)險以下滿足2項或以上即為高出血風(fēng)險活動性胃十二指腸潰瘍年齡≥85歲入院前3個月內(nèi)有出血事件發(fā)生肝衰竭（INR>1.5）血小板計數(shù)<50×109/L嚴(yán)重腎衰竭（GFR<30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)濕性疾病癌癥患者男性INR：凝血酶原時間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率GRF：腎小球濾過濾Pauda評分ACCP9出血風(fēng)險SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S1-分析患者的風(fēng)險因素3-判斷患者的風(fēng)險等級4-查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法根據(jù)VTE風(fēng)險等級決定預(yù)防策略2-計算患者的風(fēng)險評分ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群高危出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

ACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險預(yù)防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達肝癸鈉VTE低危不使用機械及藥物預(yù)防措施出血或高出血風(fēng)險不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風(fēng)險使用機械預(yù)防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風(fēng)險降低后，如果仍有高VTE風(fēng)險，建議用藥物預(yù)防替代機械預(yù)防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風(fēng)險評估模型。對于重癥患者的VTE預(yù)防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進行VTE預(yù)防3.出血或高出血風(fēng)險的患者，使用機械預(yù)防措施：IPC或GCS。出血風(fēng)險降低后，建議用藥物預(yù)防替代機械預(yù)防對于開始接受VTE預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在置動或住院時進行VTE預(yù)防。內(nèi)科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SVTE風(fēng)險評估舉例（Caprini評分）以一個70歲，接受開腹胃癌根治術(shù)的男性患者為例低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間至術(shù)后28天普外科手術(shù)，且>5分屬于VTE高危1+2+2+2+21-分析患者的風(fēng)險因素3-判斷患者的風(fēng)險等級4-

查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法評估風(fēng)險流程2-計算患者的風(fēng)險評分61-74歲——1分開放式手術(shù)（>45min）——2分臥床（>72h）——2分惡性腫瘤——2分中央靜脈通路——2分患者不滿足高出血風(fēng)險條件=9分目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險評估模型有效識別高危人群，及時預(yù)防如何評估VTE風(fēng)險和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險評估電子工具風(fēng)險評估幫助早期診斷VTEVTE風(fēng)險計算器

幫助醫(yī)生完成VTE風(fēng)險評估基于Caprini風(fēng)險評估模型設(shè)計選擇患者相關(guān)風(fēng)險因素請注意點擊下拉框進一步選擇手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素提供推薦預(yù)防方法直接顯示患者風(fēng)險水平注：預(yù)防方法（包括用藥開始時間，持續(xù)時間和劑量）是基于風(fēng)險評分來作選擇的。國外使用預(yù)警系統(tǒng)

幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)VTE高危患者E-Alerts系統(tǒng)NilsKucher,etal.NEnglJMed2005;352:969-977.E-Alerts研究設(shè)計一項隨機對照研究，時間2000年9月~2004年1月布萊根婦女醫(yī)院建立E-Alerts系統(tǒng)*，系統(tǒng)與醫(yī)院患者數(shù)據(jù)庫連接一旦患者VTE風(fēng)險評分≥4分，E-Alerts系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑判斷患者目前是否正在接受VTE預(yù)防措施共發(fā)現(xiàn)13922名患者VTE風(fēng)險評分≥4分，其中2506名目前未接受VTE預(yù)防的患者被納入隨機干預(yù)組：住院號偶數(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師接受到一次系統(tǒng)報警負(fù)責(zé)醫(yī)師確認(rèn)后決定預(yù)防策略E-Alerts系統(tǒng)將根據(jù)ACCP指南提供預(yù)防建議（n=1255）對照組：住院號奇數(shù)患者根據(jù)指南進行VTE預(yù)防但無電子預(yù)警（n=1251）隨訪90天主要終點：90天時臨床診斷DVT，PE*E-Alerts系統(tǒng)VTE評估方案風(fēng)險因子分?jǐn)?shù)癌癥3VTE病史3高凝狀態(tài)3大手術(shù)2高齡1肥胖1臥床1激素替代治療或口服避孕藥1NilsKucher,etal.NEnglJMed2005;352:969-977.干預(yù)組接受VTE預(yù)防的患者比例顯著高于對照組NilsKucher,etal.NEnglJMed2005;352:969-977.使用率（%）干預(yù)組對照組未發(fā)生VTE患者比例（%）時間（天）90.6%94.1%干預(yù)組VTE事件發(fā)生率顯著低于對照組E-Alerts系統(tǒng)幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)VTE高危患者提高VTE預(yù)防措施的使用率，從而降低高風(fēng)險人群VTE發(fā)生率NilsKucher,etal.NEnglJMed2005;352:969-977.目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE與風(fēng)險評估模型有效識別高危人群，及時預(yù)防如何評估VTE風(fēng)險和預(yù)防VTEVTE風(fēng)險評估電子工具風(fēng)險評估幫助早期診斷VTE風(fēng)險評估除預(yù)防外，還應(yīng)關(guān)注VTE的及時診斷及時預(yù)防VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥1。70%-80%PE患者起病時無臨床癥狀，死后才確定死因2約10%的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時內(nèi)致命3。沉寂的殺手！1.高寶安等.中國老年學(xué)雜志2009;29:2540-2543.2.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.2003;107(23suppl1):I22-I30.VTE——沉寂的殺手

早期診斷十分重要因此VTE的早期正確診斷至關(guān)重要之前我們知道評估模型可以有效將患者的VTE風(fēng)險分層，識別VTE高危人群，及時預(yù)防而對疑似VTE的患者進行臨床可能性評估也已經(jīng)成為VTE診斷策略的重要基礎(chǔ)Wells評分Wells等提出一種DVT臨床預(yù)測方法1995年Wells等將PE評分法進行了簡化2000年Wells等在前人研究基礎(chǔ)上，制定PE診斷預(yù)測方法1998年

Wells等將DVT評分法稍做修改，擴大了其使用范圍2003年高寶安等.中國老年學(xué)雜志2009;29:2540-2543.ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（證據(jù)2B）其中Wells評分研究最為充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells評分——DVT臨床可能性評估臨床特征分?jǐn)?shù)活動性癌癥（患者在6個月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛1整個下肢水腫1小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm（測量位置：脛骨粗隆下10cm）1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）1DVT病史1與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果雙側(cè)下肢均有癥狀，則以癥狀較重的一側(cè)為準(zhǔn)得分DVT診斷可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT診斷可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells評分<2分，D-二聚體陰性患者可不接受超聲檢查，安全排除DVT診斷其他患者應(yīng)結(jié)合評分、D-二聚體及血管超聲綜合考慮國內(nèi)外指南以此為分層指導(dǎo)診斷過程Wells評分：DVT可能性分層1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中華外科雜志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells評分二級可能性評估1Wells評分三級可能性評估2,3ACCP9采用三級分層

決定DVT診斷策略——低度可能中等敏感D-二聚體高度敏感D-二聚體近端靜脈加壓超聲推薦以上三項優(yōu)于不做檢查（1B），靜脈造影（1B），整個腿部超聲（2B）中等敏感D-二聚體檢查優(yōu)于近端靜脈加壓超聲（2C）高度敏感D-二聚體檢查優(yōu)于近端靜脈加壓超聲（2B）ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.ACCP9采用三級分層

決定DVT診斷策略——中，高度可能高度敏感D-二聚體近端靜脈加壓超聲整個腿部超聲檢查推薦以上三項優(yōu)于不做檢查（1B），靜脈造影（1B）高度敏感D-二聚體檢查優(yōu)于超聲檢查（2C）ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.近端靜脈加壓超聲整個腿部超聲檢查推薦以上三項優(yōu)于不做檢查（1B），靜脈造影（1B）中度可能高度可能首發(fā)下肢DVT低度可能的患者評估策略推薦Wells評分低度可能高/中度敏感D-二聚體近端加壓超聲陰性陽性排除DVT診斷陰性陽性排除DVT診斷接受治療近端加壓超聲整個下肢超聲檢查陰性陽性排除DVT診斷接受治療整個下肢超聲檢查ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.首發(fā)下肢DVT中度可能的患者評估策略推薦Wells評分中度可能高度敏感D-二聚體近端加壓超聲陰性陽性排除DVT診斷陰性陽性接受治療近端加壓超聲整個下肢超聲檢查陽性接受治療整個下肢超聲檢查陰性陽性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲陰性陰性陽性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲中/高度敏感D-二聚體陰性陽性排除DVT診斷陽性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲陰性ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.首發(fā)下肢DVT高度可能的患者評估策略推薦Wells評分高度可能近端加壓超聲陽性接受治療整個下肢超聲檢查陰性陰性陽性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲高度敏感D-二聚體陰性陽性排除DVT診斷陽性排除DVT診斷接受治療1周內(nèi)重復(fù)近端超聲陰性整個下肢超聲檢查靜脈造影整個下肢超聲檢查靜脈造影ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.我國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

DVT診斷流程DVT可能性評估Wells評分低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查