穩定性冠心病處理詳解演示文稿當前第1頁\共有40頁\編于星期四\20點（優選）穩定性冠心病處理當前第2頁\共有40頁\編于星期四\20點斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜當前第3頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的二級預防：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑BBetaloe預防心律失常，減輕心臟負荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病EEducation普及有關冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵有計劃、適當的運動鍛煉當前第4頁\共有40頁\編于星期四\20點外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定外膜當前第5頁\共有40頁\編于星期四\20點

穩定性冠心病PCIvs藥物治療的隨機試驗

當前第6頁\共有40頁\編于星期四\20點從COURAGE研究說起在2007年3月召開的第56屆ACC年會上，courage研究結果公布。該結果在心血管界引起強烈轟動。該研究共入選2287例病情嚴重但穩定的冠心病患者，均有心絞痛癥狀和心肌缺血的客觀證據，冠狀動脈造影顯示在冠狀動脈近端至少70％狹窄。全部患者均依據指南接受理想的藥物治療，包括他汀類藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯用）、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β-受體阻滯劑。當前第7頁\共有40頁\編于星期四\20點COURAGE研究在此基礎上，患者被隨機接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治療。隨訪2.5～7年，隨訪的中位數時間4.6年。其主要終點為因急性和非致命性心肌梗死和死亡的復合終點；次要終點包括死亡、心肌梗死、卒中的復合終點，因不穩定性心絞痛再住院（生物標志物陰性）等。當前第8頁\共有40頁\編于星期四\20點COURAGE研究的主要結論對于穩定型冠心病患者，開始治療時在強化藥物治療的基礎上加用PCI，不能進一步降低患者死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事件危險。PCI在短期內能更好地緩解心絞痛癥狀，但長期效果與強化藥物治療相當。當前第9頁\共有40頁\編于星期四\20點COURAGE研究的3點啟示：

PCI不是所有穩定型冠心病患者的首選治療。強化藥物治療和控制危險因素是穩定型心絞痛治療的基石。冠脈介入治療不應被完全否定。當前第10頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第11頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠狀動脈疾病（SCAD）

管理指南(2013ESC)

（概念及治療部分更新要點）當前第12頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第13頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第14頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第15頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第16頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第17頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第18頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第19頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第20頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第21頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第22頁\共有40頁\編于星期四\20點當前第23頁\共有40頁\編于星期四\20點美國和歐洲穩定性冠心病治療指南解讀中華心血管病雜志2014年1月第42卷第1期當前第24頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的人群范圍慢性穩定性勞累型心絞痛既往有冠心病或新近發生心絞痛但經治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩定患者低危不穩定性心絞痛變異性心絞痛微血管性心絞痛可疑的無癥狀缺血性心臟病患者

當前第25頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理血運重建冠脈雜交手術隨訪當前第26頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理：控制危險因素降低血脂：所有穩定性冠心病患者都需生活方式干預，包括適當的體力活動和控制體重。飲食指導，以減少飽和脂肪和膽固醇攝人，應給予充分劑量的他汀類治療。對不能耐受他汀類治療的患者，應用其他調脂藥物（包括煙酸等）。控制血壓：血壓>140/90mmHg患者需接受抗高血壓治療；減少鈉和奶制品攝入；根據患者的臨床特異性給予藥物治療，包括ACEI和（或）β受體阻滯劑，并根據血壓情況適當加用利尿劑、CCB等。糖尿病處理：病程短、預期壽命長者，應控制糖化血紅蛋白（HbAlc）<7%；對某些患者，根據年齡、低血糖發生史、是否存在微血管病變并發癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。無癥狀缺血性心臟病患者不應給予羅格列酮治療。當前第27頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理：控制危險因素體力活動：應鼓勵穩定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活動量的有氧運動（例如行走），以改善心肺功能；對這些患者用運動試驗進行危險分層，評價預后；有條件者，可進行心臟康復鍛煉。戒煙精神因素處理：應篩選穩定性冠心病患者是否存在抑郁癥，必要時應給予治療。控制酒精攝人。環境污染：應避免接觸污染環境，減低心血管事件。當前第28頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理：預防心肌梗死和死亡抗血小板治療：阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；對某些高危患者，可聯合應用阿司匹林和氯吡格雷。但不用雙嘧達莫作為抗血小板治療。β受體阻滯劑：心肌梗死或急性冠脈綜合征且左心功能正常患者，應接受β受體阻滯劑治療；所有左心功能異常（LVEF<40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如無反指征，應啟動β受體阻滯劑治療，以減低死亡風險。腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑：所有穩定性冠心病伴高血壓、糖尿病、LVEF<40%、慢性腎病患者，如無反指征，均應接受血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；不能耐受ACEI時改用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。感冒疫苗接種：對無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。當前第29頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理：預防心肌梗死和死亡

不推薦其他治療以試圖減低心肌梗死或死亡風險（例如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、B12）。也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風險和改善預后。當前第30頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理對癥治療抗心肌缺血治療：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧有助于迅速緩解癥狀。β-block應是緩解穩定性冠心病患者的優先選擇。當β-block治療控制癥狀不佳時，可用ccB或長效硝酸酯，或聯合應用β-block。也可用長效非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫）替代β-block。某些其他藥物也可能在抗心肌缺血治療具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地爾、曲美他嗪、別嘌呤醇和嗎多明等。

難治性心絞痛其他治療：體外反搏和經心肌血管重建和脊神經刺激可考慮用于頑固性心絞痛。但針灸不改善癥狀及降低心血管風險。當前第31頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理對癥治療抗心肌缺血治療：伊伐布雷定

是第一個竇房結If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩心率的作用是近20年來穩定型心絞痛治療藥物最重要的進步。2012歐洲ESC心衰指南明確指出伊伐布雷定顯著提高心衰患者生活質量。推薦劑量：5mg/次，2次/日。當前第32頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理血運重建冠脈雜交手術隨訪當前第33頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則血運重建決策

推薦對無保護左主干或復雜冠脈病變患者由心臟團隊作出血運重建決策；對無保護左主干患者計算STS和SYNTAX積分是合理的。

當前第34頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則血運重建決策

推薦對無保護左主干或復雜冠脈病變患者由心臟團隊作出血運重建決策；對無保護左主干患者計算STS和SYNTAX積分是合理的。

當前第35頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則血運重建改善生存率左主干病變：對明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用冠脈旁路移植術（CABG）以改善生存率。對某些選擇性無保護左主干患者可以用PCI替代CABG。非左主干病變：三支血管病變（伴或不伴前降支近端病變），或前降支病變伴其他一支血管病變時，CABG對改善生存率有益。對三支血管病變且SYNTAX積分>22或累及前降支的患者，CABG較PCI更優先考慮。

當前第36頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則內科處理血運重建冠脈雜交手術隨訪當前第37頁\共有40頁\編于星期四\20點穩定性冠心病的處理原則冠脈雜交手術

冠脈雜交手術是指計劃中左內乳動脈至前降支旁路移植+其他冠脈血管PCI治療。適用于：以往經典的CABG患者（例如嚴重主動脈鈣化、靶血管CABG條件較差但能PCI治療）；缺乏合適的移植血管；前降支不宜PCI（血管明顯扭曲、慢性完全阻塞）。

當前第38頁\共有40頁\編