保潔用規(guī)范使用具的我們需要明確的三個概念-——清潔、消毒、滅菌清潔：去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物及肉眼可見污染物的過程。清潔是任何消毒或滅菌措施必要的第一步！消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療廢棄物的管理手衛(wèi)生概述2清潔消毒環(huán)境衛(wèi)生3醫(yī)療廢物的管理451手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)醫(yī)院保潔，是醫(yī)院生存發(fā)展的需要保潔人員是控制醫(yī)院感染的重要組成部分，是切斷病源傳播途徑的具體實(shí)施者。一、概述以下是我們在工作中要做到的：自身要求：1.

嚴(yán)格遵守消毒和衛(wèi)生制度。2.勤剪指甲、工作服臟污時及時更換。儀表、著裝部位正確錯誤頭發(fā)

長發(fā)的女保潔員上崗時將頭發(fā)束起來或挽成發(fā)髻。

女保潔員披頭散發(fā)，將頭發(fā)染成鮮艷的紅、黃等顏色。

胡須

不留胡須

未經(jīng)常剃胡須，給人不整潔的印象。

鞋子

穿平跟鞋，鞋底齒印較深起到防滑作用。

穿帶跟的鞋，工作不便。鞋底太滑，工作時容易摔倒。手、腳指甲

勤洗勤剪

指甲未勤剪，手、腳指甲內(nèi)有黑垢。

保潔員著裝正誤表保潔員禮儀特別提醒：保潔員要改掉生活中長期養(yǎng)成的不良習(xí)慣，如：①當(dāng)眾用手擤鼻（正確：使用衛(wèi)生紙擤鼻）；②說話口無遮攔，想怎么說就怎么說，不管在什么場合？有可能在病房、在電梯、在花園里議論別人或醫(yī)院，甚至有人破口大罵，臟話連篇。。。。。③有人工作累了，躺在病床上就睡。有人用掃把清掃病床，有人用廁所拖把拖辦公室，病房④等電梯時，生怕病人或醫(yī)生上前，將垃圾往電梯里一塞，不管別人能不能進(jìn)，甚至對危重患者也不會讓位，還有人會對著他人咳嗽或打噴嚏；⑤還有隨地吐痰、亂扔雜物的習(xí)慣等等盡量不給他人造成不便1、攜帶工具行走時應(yīng)將工具盡量固定，不得將工具晃來晃去。帶桿的工具，如拖把、掃帚等，攜帶時應(yīng)將桿保持直立，如果行走時桿是斜的，占用了較大的空間，容易給他人造成不便。2、工作時，遇到行人不便通過時，應(yīng)暫停清潔工作，等行人通過后，再進(jìn)行工作，如保潔員正在清潔樓梯，遇到行人上、下樓梯時應(yīng)暫停清潔。3、應(yīng)盡量避免在客流高峰時清潔電梯。4、攜帶工具或清運(yùn)垃圾時，應(yīng)避免在人流高峰時搭乘客梯。在等候客梯時，如果到達(dá)的客梯內(nèi)有超過電梯額定人數(shù)一半的人員在電梯內(nèi)時，應(yīng)說：“對不起，我等下一趟”，在這里之所以要說“對不起”，是因?yàn)樽约翰恢览锩嬗羞@么多人，按了電梯后造成電梯停頓。攜帶工具、垃圾搭乘里面已有乘客的電梯時，應(yīng)主動說聲“對不起”，這時說“對不起”，一方面表示歉意，另一方面起到提醒乘客注意避讓的作用。5、在等電梯發(fā)現(xiàn)有危重病人需要檢查或者手術(shù)時，應(yīng)幫助按壓電梯，達(dá)到安全快速轉(zhuǎn)運(yùn)病人。學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療廢棄物的管理手衛(wèi)生概述2清潔消毒環(huán)境衛(wèi)生3醫(yī)療廢物的管理451手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)清潔范圍：物體表面、門把手、水池、床單元地面清潔墻壁、門窗、空調(diào)表面、消毒機(jī)表面器械消毒桶、垃圾桶病人區(qū)域的清潔消毒應(yīng)考慮的病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率環(huán)境表面被病人體液或微生物污染的可能性（如污漬、灰塵、水等）物體表面清潔一般情況下每天用干凈濕抹布擦拭兩次（平行擦拭），有污染時用500mg/L含氯消毒液浸泡后的抹布擦拭地面清潔地面消毒方法：(1)當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染的情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，清除地面的污穢和部分病原微生物。(2)當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r，通常采用含氯消毒劑(500mg/L)拖地或噴灑消毒地面。(3)如果地面被血液、嘔吐物、排泄物等污染時，先用1000mg／L的含氯消毒液適量倒在污染的地面30分鐘，再用拖把拖干凈；拖把用500mg／L的含氯消毒液浸泡30分鐘后，清洗干凈，晾干備用。每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次為治療室辦公室值班室病房走廊廁所拖把需要做顏色標(biāo)識，清潔區(qū)、污染物等要專區(qū)專用！拖把的標(biāo)識治療室紅色病房白色走廊綠色衛(wèi)生間藍(lán)色不同區(qū)域的拖把如病房、走廊、廁所不得混用并應(yīng)定點(diǎn)放置。拖把分池清洗，禁止在洗漱池沖洗，拖把及水桶用后要洗干凈進(jìn)行消毒并懸掛，拖把不晾干不準(zhǔn)隔天再用。用拖把對地面進(jìn)行有序地擦拭，做到每個房間擦拭后進(jìn)行清洗，并盡量做到換水，不準(zhǔn)用一桶水多次清規(guī)戒律洗拖把。

病人床頭柜、床、設(shè)備帶等：配置為有效氯500mg/L的溶液遇血液、體液、分泌物、嘔吐物、排泄物污染：配置為有效氯1000mg/L常用消毒稀釋液濃度地面清潔地面消毒地面清潔的要求：1、所有地面包括走道、病房、洗手間、醫(yī)護(hù)辦公室，每天用清水或清潔劑濕式擦拭；2、多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用消毒劑拖掃，每天至少2次；3、不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次；4、地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應(yīng)立即使用消毒劑擦拭。5、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所。地面消毒注意事項(xiàng)：1、不同區(qū)域的拖把如病房、走廊、廁所不得混用，同時做好明確標(biāo)識，然后定點(diǎn)放置；拖把分池清洗，禁止在洗漱池沖洗，拖把及水桶用后要洗干凈進(jìn)行消毒并懸掛，晾干備用。2、用拖把對地面進(jìn)行有序地擦拭，做到每個房間擦拭后進(jìn)行涮洗，并盡量做到換水，不準(zhǔn)用一桶水多次涮洗拖把。兩個小房間換一次水，一個大房間換一次水。3、地巾使用后用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。血液、嘔吐物、體液污染的地面清潔準(zhǔn)備工作：

1.做好個人防護(hù)：帶好口罩、手套

2.配好消毒液：含氯消毒液1000mg/L（2瓶蓋消毒液兌1水舀水）

3.備好物品：紙巾、毛巾、醫(yī)療垃圾袋、防滑警示牌。立即處理：

1.立即用消毒液覆蓋然后用紙巾裹住血液、體液等污染物，去除污染

2.污染區(qū)域倒入適量消毒液，消毒作用30分鐘，用浸有消毒液的毛巾覆蓋，地上放置“小心地滑”警示牌后期處理：

1.帶上手套清理污染物區(qū)域，

2.嘔吐物區(qū)域局部用含消毒液毛巾擦二遍，再用清水拖一遍；

3.完成污物處理，脫下手套勿忘洗手（六部洗手法）以嘔吐物為例一、準(zhǔn)備物品1.戴口罩手套配消毒液2.準(zhǔn)備一次性紙巾3.黃色垃圾袋4.警示牌二、立刻去除污染倒消毒液濕潤地面用一次性紙巾覆蓋并擦拭將擦拭過的紙巾裝入黃色垃圾袋并封口三、污染區(qū)域消毒將抹布在消毒液里浸濕覆蓋在污染面30分鐘將防滑標(biāo)志物放在污染區(qū)域周邊四、三十分鐘后處理用消毒過的清潔抹布二次擦拭污染地面將抹布在桶里清洗后晾干備用消毒隔離基本知識病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。終末消毒：定義：終末消毒是指傳染源住院、轉(zhuǎn)移、死亡而離開疫點(diǎn)或終止傳染狀態(tài)后，對疫點(diǎn)進(jìn)行的一次徹底消毒。目的是完全消滅病人所播散的、遺留在居室和各種物體上的存活的病原體，使疫點(diǎn)無害化。1、普通病房消毒：整理用物，將污被服撤下送洗衣房消毒清洗----床墊、褥、枕心、棉胎用紫外線照射1小時---床單元用500mg/L有效氯溶液擦拭---病室開門窗通風(fēng)---鋪好備用床，準(zhǔn)備迎接新病人。2、傳染病病房消毒：將門窗緊閉，打開床旁桌，將棉被抖開掛好，床墊豎起，用0.5%過氧乙酸進(jìn)行噴霧消毒----2000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面------打開門窗通風(fēng)換氣-----按普通病房消毒步驟消毒。衛(wèi)生工具的擺放墻面和門窗清潔要求：

1、應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應(yīng)立即使用消毒劑擦拭，墻面消毒一般為2.0米--2.5米高即可。3、各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置注意事項(xiàng)：清潔用具分區(qū)使用，標(biāo)記明確：一桌一椅一抹布、使用后清洗干凈并晾干，使用后用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。床單位清潔學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療廢棄物的管理手衛(wèi)生概述2清潔消毒環(huán)境衛(wèi)生3醫(yī)療廢物的管理451手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療廢物：指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢棄物若處理不當(dāng)，將引起二次感染和污染環(huán)境，對人類健康產(chǎn)生極大威脅。因此，要求工勤人員掌握垃圾分類收集、分類儲存處理的方法，嚴(yán)格依法處理醫(yī)療廢棄物，嚴(yán)禁私自處理或販賣醫(yī)療廢物！！醫(yī)療廢物管理生活廢物——黑色袋醫(yī)療垃圾——有警示標(biāo)識的黃色專用包裝袋要求——垃圾袋堅(jiān)韌耐用，不漏水；并建立嚴(yán)格的污物入袋制度．醫(yī)療廢物分類

損傷性廢物√感染性廢物√化學(xué)性廢物藥物性廢物病理性廢物√醫(yī)療廢物分類、收集醫(yī)療廢棄物的處理將醫(yī)療廢物按標(biāo)識分別放入醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，收集玻璃類的容器應(yīng)套雙層黃塑料袋（規(guī)范要求放入大利器盒中）；針頭、刀片等放入利器盒內(nèi)，盒蓋在初次使用前需蓋好，在使用過程中不得打開。錯誤操作示范圖例生活垃圾里混入醫(yī)療廢物錯誤的封口和標(biāo)識醫(yī)療廢物的運(yùn)送盛裝醫(yī)療廢物時，不得超過包裝物或者容器的3/4，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染（比如血液）時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。醫(yī)療廢物運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物放入專門的運(yùn)送桶加蓋后送至?xí)簳r貯存地點(diǎn)。（每天2次到科室回收醫(yī)療廢物）每天運(yùn)送結(jié)束，應(yīng)當(dāng)對運(yùn)送醫(yī)療廢物的專用桶進(jìn)行清潔、消毒（用500mg/L含氯消毒液擦拭）。醫(yī)療廢物的運(yùn)送注意：1.醫(yī)療垃圾必須保證密閉運(yùn)送，用專用的污物電梯2、運(yùn)送人員需進(jìn)行適當(dāng)防護(hù)：運(yùn)送醫(yī)療廢物人員在運(yùn)送時，應(yīng)做好個人防護(hù)，穿長袖工作衣、褲，橡膠靴、戴口罩、帽子、雙層塑料手套，必要時穿隔離衣或防護(hù)服。3、運(yùn)送過程中，運(yùn)送車輛需防滲漏，同時應(yīng)防止包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。醫(yī)療廢物的運(yùn)送4.運(yùn)送醫(yī)療廢物人員每天按規(guī)定的時間、路線運(yùn)送至?xí)捍娴亍＿\(yùn)送時間應(yīng)避開人流高峰；離開每個病區(qū)時應(yīng)及時脫去手套，污染的手套不得接觸公共設(shè)施如電梯按鈕等√醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類收集運(yùn)送貯存站醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室院內(nèi)交接回收臨沂永潔環(huán)保廢物處置有限公司交接回收回收人員醫(yī)療廢物的運(yùn)送醫(yī)療廢物的登記醫(yī)療廢物的交接和暫存交接：醫(yī)療廢物產(chǎn)生地醫(yī)務(wù)人員和運(yùn)送人員應(yīng)共同清點(diǎn)廢物種類、數(shù)量，由運(yùn)送人員統(tǒng)一記錄，記錄內(nèi)容包括：日期、部門及醫(yī)療廢物類別、數(shù)量，填好三聯(lián)單，交接人員分別簽名，由院感科、科室及醫(yī)療廢物管理人員各保留一份，保存三年。暫存：暫存地必須與生活垃圾存放地、醫(yī)療區(qū)、食品區(qū)和人員活動密集區(qū)分開；防雨淋、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂；醫(yī)療廢棄物處置公司每2天回收醫(yī)療廢物1次，并填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，醫(yī)療廢物在暫存地放置不能超過2天；工作結(jié)束后消毒暫存地。醫(yī)療廢物的管理三不準(zhǔn)三禁止

三不準(zhǔn)：不準(zhǔn)混合放置醫(yī)療廢物不準(zhǔn)取出已放入容器中的醫(yī)療廢物不準(zhǔn)運(yùn)出未達(dá)包裝要求的醫(yī)療廢物

三禁止：禁止買賣醫(yī)療廢物禁止在非存放地點(diǎn)傾倒醫(yī)療廢物禁止將醫(yī)療廢物混入生活垃圾學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療廢棄物的管理手衛(wèi)生概述2清潔消毒環(huán)境衛(wèi)生3醫(yī)療廢物的管理451手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)要不要洗手???一雙手套從上班到下班？！脫掉手套后應(yīng)立即洗手！！手衛(wèi)生的方法：洗手：(1)濕手：用水打濕雙手；(2)涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；(3)揉搓：認(rèn)真揉搓雙手,步驟包括：六步洗手法學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療廢棄物的管理手衛(wèi)生概述2清潔消毒環(huán)境衛(wèi)生3醫(yī)療廢物的管理451手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)在清潔時應(yīng)做好必要的個人防護(hù)：穿工作衣褲、工作靴、戴圓帽、一次性手套，必要時戴口罩。在每個不同的工作區(qū)域工作時應(yīng)洗手、更換手套；接觸清潔后的門把手等物品需脫去手套；離開病區(qū)前應(yīng)脫去手套，認(rèn)真洗手，以防污染公共區(qū)域。防護(hù)技術(shù)包括手衛(wèi)生、口罩、手套、防護(hù)服等的使用發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施1、皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗;若是患者的血液或體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗干凈。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗;禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、刺傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口;被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，注射乙肝高價免役球蛋白和乙肝疫苗。發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4-6小時內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時;即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。傷口近端擠壓傷口流動水沖洗

消毒液消毒醫(yī)院是我家保潔靠大家謝謝聆聽！！護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。