感統測評表感覺發展核對表感統發展核對表編號兒童姓名：性別：年齡：學校：老師或家長姓名：電話：地址：兒童的生理發展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力，和使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發展，因此我們設計了下面的問卷，請您根據平時對幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童在學習和情緒方面的困難和問題：1.2.3.4.5.6.★P目前情況★B以往曾有過★P+B從小至今繼續出現所述情況請與指導教師作客觀勾選兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題題中情況若只呈部分現象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標出沒很偶常總有少爾常是（一）前庭平衡和大腦雙側分化：兒童特別愛玩旋轉圓凳,玩公園中旋轉地球或飛轉設施,不覺暈。B□P□□□□□□兒童看來正常、健康，有正常智慧，但學習閱讀或做算術特難。B□P□□□□□□在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。B□P□□□□□□手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。B□P□□□□□□表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。B□P□□□□□□大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己；拉他時顯得笨重。B□P□□□□□□語音不清晰，組合句子或編組故事困難。B□P□□□□□□看書眼睛會累，卻可以長時間看電視。B□P□□□□□□俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）。B□P□□□□□□喜歡聽故事，不喜歡看書，聽的容易記住，看的卻容易忘記。B□P□□□□□□走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。B□P□□□□□□（二）腦神經生理抑制困難:注意力分散，不專心，小動作多，或上課左顧右盼。B□P□□□□□□偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。B□P□□□□□□害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。B□P□□□□□□看電視電影，很容易激動；高興時又叫又跳，恐怖片不敢看。B□P□□□□□□嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。B□P□□□□□□換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔心。B□P□□□□□□別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。B□P□□□□□□喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。B□P□□□□□□睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現不安或睡不好。B□P□□□□□□（三）觸覺防御過多、不足:脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發脾氣，遇事會強詞奪理。B□P□□□□□□到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。B□P□□□□□□輕微病后多次向人表示不喜歡去幼兒園；沒原因或為小事對幼兒園產生恐懼。B□P□□□□□□常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。B□P□□□□□□不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發為最痛苦的事。B□P□□□□□□成人幫他拉袖口和襪子，或協助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。B□P□□□□□□游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。B□P□□□□□□到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。B□P□□□□□□常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。B□P□□□□□□愛談天或做無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。B□P□□□□□□對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。B□P□□□□□□對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結果改變時不能容忍。B□P□□□□□□對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。B□P□□□□□□頑固偏執不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。B□P□□□□□□(四)發育期運用障礙:三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。B□P□□□□□□三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。B□P□□□□□□四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。B□P□□□□□□五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網或爬竹竿。B□P□□□□□□穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作，向來非常慢，或做不來。B□P□□□□□□入學后尚不會自己洗澡；單腳跳，跳繩等都做不好也學不好。B□P□□□□□□入學后對拿筆寫字，剪貼作業，著色等做得不好或非常慢。B□P□□□□□□飯桌上經常弄得很臟，成人要求他收拾好書桌或玩具很困難。B□P□□□□□□做手工、做家務事很笨拙，使用工具抓握動作很不順手。B□P□□□□□□動作懶散，行動遲緩不積極；做事非常沒效率。B□P□□□□□□常惹事，如弄翻碗盤，弄灑牛奶，從車上跌落等，需家長特別保護。B□P□□□□□□（五）視覺空間、形態：在年幼時，玩積木總比別人差。B□P□□□□□□外出或遠行時常達不到目的地，很容易迷失，不喜歡到陌生的地方。B□P□□□□□□蠟筆著色和鉛筆寫字都不好，比別人慢，常超出輪廓或方格之外。B□P□□□□□□拼圖總比別人差；對模型或圖樣的異同辨別常有困難。B□P□□□□□□混淆背景中的特定圖形，不易看出或認出。B□P□□□□□□（六）重力不安癥：內向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜歡獨處或幫家里做事。B□P□□□□□□上下階梯或過馬路多遲疑；登高會覺得頭重腳輕不敢向別處看或走動。B□P□□□□□□被抱起舉高時，很焦慮的要把腳著地，經可信賴人的幫助會安心配合。B□P□□□□□□避免從高處跳到低處，對高地或有跌落危險時，表現非常害怕。B□P□□□□□□不喜歡把頭腳倒置：如避免翻筋斗，打滾，或參加室內打斗游戲活動。B□P□□□□□□對游樂設施不感興趣，不喜歡移動性玩具。B□P□□□□□□對不尋常移動（如上下車，前座移到后座，走不平地面）動作緩慢。B□P□□□□□□上下樓梯很慢，緊緊的抓住欄桿；雙手可抓緊的簡單攀登，都盡量避免。B□P□□□□□□旋轉時，很容易感到失去平衡。車行進中，轉彎太快也會嚇壞自己。B□P□□□□□□不喜歡在凸起的地面上走，總會抱怨或心中感到太高。B□P□□□□□□（七）工作壓力情緒反應：成績暴落，神態恍惚，讀書很容易分心，常有情緒行為問題。B□P□□□□□□脾氣暴躁，自制能力差，打架罵人等惡劣行為加劇。B□P□□□□□□對師長的要求或學習，環境等壓力，常承受不了，易產生挫折感。B□P□□□□□□對自己的形象感覺不良，認為自己很差勁，產生情緒和行為問題。B□P□□□□□□感覺統合T分轉換表2表（五）46-50表（六）51-60表（七）61-62表（八）63-64空間形態視感失常重力不安全失常心緒自我形象不良最近頭暈和行為成績變壞原始分數T分數原始分數