主動脈瓣狹窄的麻醉主狹病人術(shù)前訪視詢問病人病史，是否出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥、腹脹、疲倦、外周水腫等。查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無增大和外周水腫，以便對病人心功能狀態(tài)做出正確評價。同時了解病人既往史。（手術(shù)、麻醉史、用藥史和過敏史等）實驗室檢查1、X線：1）早期心影可無改變，病變加重后示左心室增大，心臟左緣向左下延長，升主動脈可顯示狹窄后擴大。2）主動脈瓣區(qū)鈣化，為主動脈瓣狹窄的確證。2、心電圖：顯示電軸左偏、左心室肥大、勞損、T波倒置，一部分可出現(xiàn)左束支傳導阻滯、房室傳導阻滯或心房顫動。晚期可有肺淤血征象。3、超聲心動圖：M型檢查示主動脈瓣葉開放振幅減小，瓣葉曲線增寬，舒張期可呈多線。在二維或切面超聲圖像上可見到主動脈瓣葉增厚、變形或鈣化，活動度減小和瓣口縮小等征象。麻醉誘導

主狹患者以小量術(shù)前用藥為主，既鎮(zhèn)靜不致引起心動過速，又避免過度降低前后負荷。常用嗎啡0.05-0.1mg/kg,東莨菪堿0.2-0.3mg,肌內(nèi)注射；或咪達唑侖1-3mg肌注;舒芬。誘導和維持麻醉時應(yīng)備好a受體興奮劑如去氧腎，積極治療誘導過程中的收縮壓和舒張壓的降低。主狹患者圍術(shù)期處理的要點1.增加左心室的前負荷2.降低心率，維持竇性節(jié)律，保持心肌收縮力不變3.增加后負荷，維持肺循環(huán)阻力不變?nèi)绻颊叱霈F(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，使用硝酸甘油應(yīng)非常小心，因為它對前負荷和動脈壓的影響可加重心肌缺血。為了預(yù)防低血壓-心肌缺血-心室功能障礙-加重低血壓的惡性循環(huán)，必須維持足夠的灌注壓。心動過緩是主狹病人發(fā)生低血壓的常見原因。主狹病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心臟停搏液不易使心肌全層停搏，復蘇時可能出現(xiàn)“石頭心”，心肌處于痙攣狀態(tài)，也可能出現(xiàn)室性心律。嚴重主動脈狹窄引起心肌缺血機制為：1）左心室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時間延長，增加心肌氧耗；

2）左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少；

3）舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈；

4）左心室末壓升高致舒張期動主脈-左心室壓差降低，減少冠狀動脈灌注壓。三、心肌氧供冠狀動脈灌注冠狀動脈灌注壓=主動脈舒張壓–左室舒張末壓生理情況下冠脈血流主要依賴局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍50－120mmHg體外循環(huán)后可能發(fā)生支氣管痙攣，其原因可能有:哮喘、過敏反應(yīng)、誤吸、氣管導管刺激隆突等,應(yīng)根據(jù)發(fā)生的原因加以處理。4、后負荷后負荷代償性升高且相對固定，維持正常的冠脈灌注壓，避免舒張壓過低。增加后負荷，維持肺循環(huán)阻力不變（手術(shù)、麻醉史、用藥史和過敏史等）如果患者出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，使用硝酸甘油應(yīng)非常小心，因為它對前負荷和動脈壓的影響可加重心肌缺血。機制為：1）左心室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時間延長，增加心肌氧耗；接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時可使血流動力學狀態(tài)惡化。詢問病人病史，是否出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥、腹脹、疲倦、外周水腫等。在二維或切面超聲圖像上可見到主動脈瓣葉增厚、變形或鈣化，活動度減小和瓣口縮小等征象。在二維或切面超聲圖像上可見到主動脈瓣葉增厚、變形或鈣化，活動度減小和瓣口縮小等征象。5、心肌收縮力代償期患者心肌收縮力往往沒有問題，對已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過量以免增加心肌氧耗7、監(jiān)測，重點監(jiān)測心肌缺血、心律失常和前負荷。2、心律，由于左室順應(yīng)性下降，左室舒張末容量對左房收縮的依賴性增強(30%-40%)，因此維持正常的心臟節(jié)律尤為重要，應(yīng)避免房顫和室顫，室速的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，使用硝酸甘油應(yīng)非常小心，因為它對前負荷和動脈壓的影響可加重心肌缺血。若心臟充盈差，血壓下降時，可根據(jù)GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環(huán)貯血池內(nèi)的血液分次緩慢輸入，并密切注意血壓反應(yīng)。誘導和維持麻醉時應(yīng)備好a受體興奮劑如去氧腎，積極治療誘導過程中的收縮壓和舒張壓的降低。5、心肌收縮力代償期患者心肌收縮力往往沒有問題，對已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過量以免增加心肌氧耗心動過緩是主狹病人發(fā)生低血壓的常見原因。仔細觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導阻滯以及起搏器工作是否正常。查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無增大和外周水腫，以便對病人心功能狀態(tài)做出正確評價。停止體外循環(huán)后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴張藥物無效時，應(yīng)重新轉(zhuǎn)機輔助循環(huán)。查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無增大和外周水腫，以便對病人心功能狀態(tài)做出正確評價。四、體外循環(huán)停機后12點麻醉注意事項靜注魚精蛋白可引起外周血管擴張，肺動脈壓增高，血壓下降。查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無增大和外周水腫，以便對病人心功能狀態(tài)做出正確評價。5、心肌收縮力代償期患者心肌收縮力往往沒有問題，對已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過量以免增加心肌氧耗在二維或切面超聲圖像上可見到主動脈瓣葉增厚、變形或鈣化，活動度減小和瓣口縮小等征象。6、藥物的應(yīng)用硝酸甘油并不能改善心內(nèi)膜下缺血，其應(yīng)用僅限于改善心室過高的容量負荷，應(yīng)謹慎小劑量使用以免導致前負荷過度下降。4、后負荷后負荷代償性升高且相對固定，維持正常的冠脈灌注壓，避免舒張壓過低。接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時可使血流動力學狀態(tài)惡化。接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時可使血流動力學狀態(tài)惡化。心肌氧耗左心每分功指數(shù)＝0.0136×【平均動脈壓（左室收縮期平均內(nèi)壓）–左房壓】x心排指數(shù)室壁運動×心率室壁張力×心率如何盡可能提高或維持冠脈血供，降低心肌氧耗

１、心率，心率下降使舒張期延長，心肌氧耗降低，但由于左室流出道狹窄，過低的心率很容易導致心排量下降，因此術(shù)中應(yīng)維持正常偏低的心率(70-80bpm)，避免心率過快或過慢.

2、心律，由于左室順應(yīng)性下降，左室舒張末容量對左房收縮的依賴性增強(30%-40%)，因此維持正常的心臟節(jié)律尤為重要，應(yīng)避免房顫和室顫，室速的發(fā)生。3、前負荷由于右室流出道梗阻，左室收縮必須依賴于較高的壓力和容量負荷以維持心排血量，因此主動脈瓣狹窄狹窄患者對容量不足非常敏感。4、后負荷后負荷代償性升高且相對固定，維持正常的冠脈灌注壓，避免舒張壓過低。5、心肌收縮力代償期患者心肌收縮力往往沒有問題，對已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過量以免增加心肌氧耗6、藥物的應(yīng)用硝酸甘油并不能改善心內(nèi)膜下缺血，其應(yīng)用僅限于改善心室過高的容量負荷，應(yīng)謹慎小劑量使用以免導致前負荷過度下降。7、監(jiān)測，重點監(jiān)測心肌缺血、心律失常和前負荷。

四、體外循環(huán)停機后12點麻醉注意事項1.首先要維持循環(huán)功能穩(wěn)定。2.若心臟充盈差，血壓下降時，可根據(jù)GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環(huán)貯血池內(nèi)的血液分次緩慢輸入，并密切注意血壓反應(yīng)。3.停止體外循環(huán)后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴張藥物無效時，應(yīng)重新轉(zhuǎn)機輔助循環(huán)。4.仔細觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導阻滯以及起搏器工作是否正常。5.血流動力學狀況穩(wěn)定后注人魚精蛋白中和肝素。靜注魚精蛋白可引起外周血管擴張，肺動脈壓增高，血壓下降。6.接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時可使血流動力學狀態(tài)惡化。7.