（優選）中國成人重癥肺炎臨床實踐專家共識指南解讀課件當前第1頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎的診斷標準目錄重癥肺炎疾病嚴重程度評價重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療重癥肺炎治療后評估及預后當前第2頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎的診斷標準01當前第3頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎SPSP病死率高達30-50%CAP社區獲得性肺炎community-acquiredpneumoniaHAP醫院獲得性肺炎hospital-acquiredpneumoniaHCAP健康護理(醫療)相關性肺炎healthcare-associatedpneumoniaVAP呼吸機相關性肺炎ventilatorassociatedpneumoniaseverepneumonia4當前第4頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎的診斷肺炎(pneumonia)：具備下述前4項中任何1項加上第5項①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現膿性痰，伴或不伴胸痛;②發熱;③肺實變體征和（或）濕性羅音;④外周血(WBC)>10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像學檢查顯示新出現片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷5當前第5頁\共有41頁\編于星期三\20點指在醫院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎，其重癥者稱重癥社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院48小時后在醫院發生的肺炎，其重癥者稱重癥醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎重癥肺炎的診斷-BTS標準英國胸科協會BTS指南提出將CURB-65評分3分以上者視為重癥國內2002版[1]《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》指出SHAP標準同SCAP標準，但是HAP中晚發性發病（入院>5d、機械通氣>4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標準，亦視為重癥6當前第6頁\共有41頁\編于星期三\20點次要標準主要標準①呼吸頻率≥30次／分,②Pa02／Fi02≤250mmHg,③多肺葉浸潤,④意識障礙和／或定向障礙,⑤血尿素氮≥20mmg/dL,⑥白細胞減少癥（WBC計數＜4×109/L)⑦血小板減少癥(血小板計數＜100×109/L）⑧體溫降低(中心體溫＜36℃)⑨低血壓需要液體復蘇。①氣管插管需要機械通氣②膿毒癥休克積極體液復蘇后仍需要血管活性藥物重癥肺炎的診斷-IDSA標準美國IDSA/ATS

制訂的重癥肺炎判定標準：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可診斷7當前第7頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎疾病嚴重程度評價02當前第8頁\共有41頁\編于星期三\20點臨床中評分系統包括重癥肺炎病情評估包括肺炎本身嚴重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面CURB評分Confusion，Urea，Respiratoryrate，BloodpressurePSI評分pneumoniaseverityindexCPIS評分ClinicalPulmonaryInfectionScore9當前第9頁\共有41頁\編于星期三\20點肺炎評分系統圖片10重癥肺炎：肺炎評分系統當前第10頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎：臟器評分系統美國IDSA/ATS指南推薦對于重癥肺炎患者，需要收入監護病房治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對重癥患者進行臟器功能評估以提供客觀、量化的指標指導臨床診治及判斷預后MODS評分多臟器功能障礙綜合癥評分SOFA評分全身性感染相關性功能衰竭評分APACHEII評分急性生理功能和慢性健康狀況評分系統臨床使用最為廣泛11當前第11頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎的輔助檢查03當前第12頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎的輔助檢查實驗室檢查病原學診斷影像學檢查13當前第13頁\共有41頁\編于星期三\20點實驗室檢查血，尿，便常規生化檢查動脈血氣分析凝血功能C反應蛋白降鈣素原（PCT）是細菌早期的一個診斷指標顯著升高的PCT對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預測指標PCT對于臨床抗菌藥物治療的指導意義凝血四項及D-二聚體等檢查應做為SP患者的常規檢測和監測指標。CRP>10mg/L提示急性炎癥反應，可以用于病情評估和預后判斷。包括乳酸、肝功能，腎功能，血糖，電解質，白蛋白等監測指標。乳酸≧4mmol/L多提示預后不良，而乳酸持續時間較單次測定值更能反映預后，建議連續監測[1]。SP患者應第一時間檢查并連續多次監測動脈血氣分析，同時記錄標本采集時的吸氧濃度14輔助檢查：實驗室檢查當前第14頁\共有41頁\編于星期三\20點輔助檢查：病原學診斷病原學檢查方法包括：痰涂片及培養、血培養、胸腔積液培養、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等病原學診斷微生物標本檢測尿檢及血清學檢測核酸檢測等分子診斷15當前第15頁\共有41頁\編于星期三\20點126543病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；從呼吸道樣本中分離出流感病毒病毒分離檢測手段包括傳統的真菌涂片、培養技術。氣道分泌物直接鏡檢，細胞學檢查有無菌絲，孢子并進行真菌培養真菌的微生物標本及檢測MP細胞分離培養法一直被認為是MP感染診斷的“金標準”肺炎支原體分離培養法采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標本送檢：盡快送檢，不得超過2h痰標本要求采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血血培養標本要求肺泡灌洗輔助檢查：病原學診斷微生物標本檢測16當前第16頁\共有41頁\編于星期三\20點推薦所有重癥肺炎患者需要檢測軍團菌尿抗原推薦CURB-65評分2分以上肺炎即均需進行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3-5分患者均需進行軍團菌尿抗原檢測國內臨床上多應用血清抗體檢測法檢測軍團菌，由于軍團菌抗體通常在發病2～3周才產生，且20％～30％的患者不產生抗體，故尿抗原檢測法是診斷軍團菌肺炎的一線方法，有助于早期診斷輔助檢查：病原學診斷17當前第17頁\共有41頁\編于星期三\20點輔助檢查：病原學診斷血清學抗體檢測采集間隔2-4周急性期及恢復期的雙份血清標本，特異性IgM升高對診斷有參考價值，特異性抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義主要用于非典型病原體抗體（軍團菌、肺炎支原體及肺炎衣原體）或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定18當前第18頁\共有41頁\編于星期三\20點輔助檢查：病原學診斷血清學抗體檢測陽性標準壹軍團菌抗體檢測通常需急性期及恢復期雙份血清，抗體呈4倍或以上增長，且效價≥1：128；或單份血清抗體效價≥1：256時，考慮軍團菌感染貳肺炎衣原體（CP）抗體檢測和沙眼衣原體（CT）抗體檢測確診CP急性感染應強調雙份血清（間隔2周),恢復期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4有診斷價值；單份血清特異性IgM抗體滴度持續升高也有診斷價值,這包括CP-IgG>1：512、CT-IgM>1：6419當前第19頁\共有41頁\編于星期三\20點叁病毒檢測檢測流感病毒特異性IgM和lgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義肆肺炎支原體（MP）檢測MP抗體檢測方法主要包括酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、顆粒凝集試驗、補體結合試驗、間接免疫熒光試驗等，目前多采用顆粒凝集法測定IgM抗體.國內研究顯示，顆粒凝集法的靈敏性可達90%以上,特異性86%以上,顯著高于ELISA和冷凝集試驗采集間隔2-4周急性期及恢復期的雙份血清標本，抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時MP抗體滴度（補體結合試驗）≥1：160對MP感染早期有診斷意義

MP感染還可檢測MP-IgA抗體，其出現較IgM稍晚，持續時間長，特異性強國內臨床上仍有使用冷凝集素試驗檢測MP，其優點為簡單、快速，陽件標準為≥1:32。但其敏感件、特異性較差20當前第20頁\共有41頁\編于星期三\20點輔助檢查：病原學診斷血清學抗原檢測病毒抗原檢測對快速檢測結果的解釋應結合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結果有可能是假陽性在流行期，陰性的篩選檢測結果可能是假陰性這兩種情況均應考慮使用RT-PCR或病毒分離培養作進一步確認可做為早期快速診斷的初篩方法，快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法檢測呼吸道樣本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細胞），使用單克隆抗體來區分甲、乙型流感，一般可在數小時以內獲得結果其他還有膠體金試驗，一般能獲得結果21當前第21頁\共有41頁\編于星期三\20點真菌檢測G試驗對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價值，血液標本G試驗連續2次陽性具有診斷意義血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學意義半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值，血液標本GM實驗（ELISA）連續2次吸光度指數（GMI）值>0.8或單次GMI值>1.5具有診斷意義22當前第22頁\共有41頁\編于星期三\20點輔助檢查：病原學診斷核酸檢測等分子診斷學進展病毒PCR的敏感性和特異性較高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選方法。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區分病毒類型和亞型，一般能在4～6小時內獲得結果肺炎支原體及肺炎衣原體已用于臨床，可做為早期快速診斷的重要手段軍團菌可用于早期診斷，但尚未在臨床推廣結核分枝桿菌商業診斷產品已被WHO推薦用于肺內及肺外結核的檢23當前第23頁\共有41頁\編于星期三\20點輔助檢查：影像學檢查肺炎患者應于入院時常規進行正側位X片檢查，對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查如條件許可應行胸部CT進一步了解肺部情況對于復查時機，目前國內外并無權威的統一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應甚至加重時，需注意復查影像學并與之前結果進行比較重癥肺炎的診斷及病情評估，需利用現有的病情及臟器功能評分系統、實驗室檢查病原學檢查及影像學等綜合考慮，以指導臨床治療24當前第24頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎的治療04當前第25頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：抗菌藥物原則重癥肺炎患者應立即給予恰當的經驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學檢測標本。根據臨床和流行病學基礎，抗菌藥物方案應盡量覆蓋可能的致病菌26當前第26頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：抗菌藥物階梯治療策略經驗性初始治療多推薦聯合用藥以覆蓋可能的致病菌。初始性可給予β-內酰胺類聯合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的β-內酰胺+阿奇霉素或β-內酰胺+氟喹諾酮27當前第27頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：抗菌藥物細則合并危重病/臟器功能不全時，需要結合表觀分布容積、蛋白結合率、藥物清除率以及PK/PD參數以優化抗菌治療時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性切抗菌作用持續較長的抗菌藥物28當前第28頁\共有41頁\編于星期三\20點口服常釋劑型注射劑型限其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區獲得性肺炎限其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區獲得性肺炎、復雜性腹腔感染減少莫西沙星醫保賠付力度中國人社部于2017年2月21日發布了《人力資源社會保障部關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》29當前第29頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：抗菌藥物30當前第30頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：抗菌藥物SCAP及SHAP病原學的特殊性SCAP如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，軍團菌，G-桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染HCAP/HAP/遲發型VAP多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌，不動桿菌，腸桿菌屬（肺炎克雷伯，大腸桿菌）金黃色葡萄球菌我國流行病學的特征近年來病原學的流行病學研究，2015年國內CAP指南指出需要收住監護病房的SCAP患者：肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體31當前第31頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：抗菌藥物抗菌藥物療程:抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周32當前第32頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：抗菌藥物抗菌藥物療程:對于非典型病原體治療反應較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應的患者對于重癥肺炎，尤其初始反應不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長33當前第33頁\共有41頁\編于星期三\20點治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略壹糖皮質激素合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明,糖皮質激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質激素。不合并感染性休克的SCAP患者在不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規建議推薦糖皮質激素的使用34當前第34頁\共有41頁\編于星期三\20點貳丙種球蛋白有研究表明,靜脈注射丙種球蛋白IVIG可以作為輔助治療治療重癥肺炎患者的報道，并且有研究表明,其對肺炎或肺損傷動物模型改善預后的效果，以及體外實驗中發現抗病毒活性的作用治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略35當前第35頁\共有41頁\編于星期三\20點叁對癥支持治療1.白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復蘇時，可考慮應用白蛋白治療作為液體復蘇的治療手段之一2.營養支持：早期腸內營養可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態3.非藥物治療包括監護，氧療和輔助呼吸，引流治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略36當前第36頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎治療后評估及預后05當前第37頁\共有41頁\編于星期三\20點重癥肺炎治療后評估及預后01step02step03step治療療效的評估及處理1.治療療效的評估及處理；2.治療療效的評估及處理治療評估的內容,時機和頻率1.患者臨床表現；2.生命體征；3.血液生化指標：建議住院患者72小時后復查，ICU房患者必要時每日復查。4.微生物學評價；5.胸部影像學預后1.肺炎疾病病情評分系統：CURB評分系統和PSI評分系統,

APACHE評分系統、SOFA評分及MODS評分等2.實驗室檢查：包括PCT，CRP，D-二聚體和血管緊張素Ⅱ38當前第38頁\共有41頁\編于星期三\20點經治療后達到臨床穩定，可以認