改善腹膜透析效能的策略第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六BooldPDliquidPeritoneumRBCureacreatinineuricacidlactate

乳酸根

Β2-microglobulin

溶質轉運—擴散作用dispersion水的轉運—滲透作用osmosis腹膜透析第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析的現狀CAPD和APD已占全球透析患者15%，但地區差異很大PD占ESRD透析患者的比例不同：墨西哥95%，中國香港78%，北美30-45%，歐洲25-40%，中國10%第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析生活質量-腹膜效能

影響PD透析效能的因素

提高PD透析效能策略第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六影響PD透析效能的因素

醫療因素非醫療因素第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫療相關因素腹膜功能狀況殘余腎功能狀況并發癥發生與處置PD中心管理及理念操作流程規范健康教育實施追蹤與隨訪第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫療因素----腹膜轉運與PD充分性高轉運類型（high,H）高平均轉運類型（high-average，HA）低平均轉運類型（Low-average，LA）低轉運類型（low，L）根據PET腹膜轉運分為低轉運、低平轉運、高平轉運及高轉運四種.透析中腹膜轉運對KT/V及Ccr影響不如RRF大.腹膜轉運與透析劑量及方法有關.轉運特點與發病率及死亡率相關.第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫療因素----不同透析方式與殘余腎功能第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫療因素----殘余腎功能與PD充分性第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜轉運類型患者比例％膜的類型4h時肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉運0.82－1.03膜效率很高溶質轉運快葡萄糖的吸收快達到超濾目標可能較難有低白蛋白血癥的危險53%高平均0.65－0.81膜效率高溶質轉運好超濾好31%低平均0.50－0.64膜的效率較低溶質轉運有點慢超濾好6%低轉運0.34－0.49膜的效率很低溶質轉運慢沒有殘腎功能時很難達到目標肌酐清除率超濾非常好我國患者腹膜轉運功能分布有所不同：H15％，HA50％，LA40％，L6％第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六IntraperitonealVolumeinDifferentTransportGroups不同轉運類型的腹膜在腹透時超濾量的變化Wangetal.NephrolDialTransplant13:1242-49,199822502500275030003250Intraperitonealvolume,ml腹腔內液體容量060120180240300360Time,minL低轉運L-A低平均H-A高平均H高轉運腹膜轉運類型第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六050010001500200025003000Totalremovalofprotein,mg060120180240300360Time,minLL-AH-AHWangetal.NephrolDialTransplant13:1242-49,1998TotalRemovalofProtein蛋白丟失總量腹膜炎時，蛋白丟失增加5-10倍腹膜轉運類型第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫療因素----導管相關腹膜炎Diagnosis（具備下列三項中的兩項）：腹痛，引流液渾濁，伴或不伴發熱；腹透引流液中WBC計數＞100/ml(100*106/L)，中性粒細胞＞50%；腹透引流液中培養有病原微生物的生長

腹膜炎時透析效能降低！第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫療因素----中心管理第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫療因素----中心管理第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫療因素----個人因素工作狀況和生存負擔對PD生存質量（包括透析效能）有顯著的影響，在職患者生存質量明顯高于非在職患者。高學歷者對健康狀況更為關注，家庭和個人衛生習慣好，對透析操作的規范性執行更好、更準確，腹透和尿毒癥并發癥均控制較好。患者心理因素負面情緒不但可以導致社會參與度下降，還可以引起患者病情惡化。操作能力：高齡，視力差，行動遲緩等均影響操作的順利進行。交通信息：偏遠地區交通不便，得不到專科醫生和護士的專業性指導。第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫療因素----家庭支持宣傳患者家人與患者同住的好處，居住在一起，這是患者獲得家庭支持的良好基礎.家庭成員的支持是患者身心健康和疾病治療的關鍵因素.分析表明，同時得到子女和老伴照顧的患者生存質量顯著高于單獨由子女或老伴或無親人照顧患者.醫護人員應重視促進CAPD患者與其家庭成員間建立親密的關系，增加家庭成員照顧患者的知識和技能，增強患者和家屬戰勝疾病的信心.第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫療因素----社會支持觀念偏差

糾偏---“腎障人士”可以獲得接近正常人的生活不僅不是累贅，甚至可以再為社會貢獻自己的力量所屬的居委會對患者的關心程度為患者營造溫馨的社區氛圍所屬工作單位對患者的關愛程度加強工作單位的照顧、傾斜政策，為患者繼續工作提供可能第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫療因素----政策導向醫保政策醫保政策對于三種替代治療方式的決策有很大的影響，很多地方的腹透材料被列入藥品，而HD為治療費用，這造成了醫保對HD和PD補償的比例很大的差異醫保支持度與個人負擔呈負相關與透析充分性、并發癥控制率呈正相關第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫療因素----醫院利益腹透為家庭透析方式，醫院社會效益好，但缺乏經濟效益，故而醫院缺乏開展和推廣腹膜透析的動力和積極性，這使得較多透析中心PD技術開展欠成熟。腹膜透析液如按照藥品，醫院藥品比例提高。腹膜透析專職人員越多，醫院補貼越大。第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫療因素----產品因素低鉀血癥：老年人多見，透析劑量越大，越易發生常見癥狀：乏力，惡心嘔吐，納差，心律失常。乳酸鹽透析液：生物相容性欠佳，損傷細胞功能；可出現堿中毒；肝功能損害患者不宜用。第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析生活質量-腹膜效能

影響PD透析效能的因素提高PD透析效能策略第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六殘余腎功能與PD效能第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六早期導入透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min應開始透析，否則危險性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析nPNA≥0.8g/kg/dBW穩定不變,無水腫

無尿毒癥癥狀及體征

Krt/V＜2.0時暫不透析條件早期導入透析與非透析第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六保護殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響RRF1ml/min相當于PD10L/W之溶質清除RRF1ml/min相當于0.25KT/V/W腹透對RRF影響較血透小腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對RRF有保護作用第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六保護殘余腎功能GFR基礎值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時間依賴協變量，同樣的GFR，相對死亡率危險降低10%。提示隨著時間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析處方調整第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六透析方案個體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉運特性（PTC）制定PD方案2.及時隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時調整透析處方及方案

按PET調整方案增加每次交換注入量增加交換次數調整保留時間增加超濾量

APD的臨床應用第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析處方的調整第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六評估腹膜功能選擇PD方式溶質轉運速率定義脫水效果

溶質清除

選擇透析方式高轉運，HD/P0.81-1.03D/Do<0.26

差

佳APD（CCPD，NPD，DAPD）高平均轉運，HAD/P0.65-0.81D/Do0.26-0.38較好佳各種PD低平均轉運，LAD/P0.5-0.65D/DO0.38-0.49佳佳或不足Ccr>4ml/min采用CAPDCCPD體表面大者采用高劑量透析>9升/天低轉運，LD.P<0.5D/Do0.49-0.61佳不足高劑量PD或HD第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六透析不充分時PD處方的調整早期透析Kt/V2.0保護殘余腎功能增加小分子物質的清除率

A：增加透析液灌入量

B：增加透析總量-------透析次數

C：調整透析方式-------透析時間第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析初始劑量和處方的確定假定腹膜功能特點為平均轉運類型殘余腎功能（residualrenalfunction,RRF）

RRF丟失殆盡—足劑量

RRF尚存—小劑量開始逐步增加體表面積（bodysurfacearea,

BSA）PD穩定后，根據PET結果調整經驗處方2升袋裝透析液交換3-5次注意保持大致液體平衡采取小劑量的理由：患者不需要達到如此高的劑量較低的起始劑量可以節省治療費用。逐漸改變生活方式優于突然改變。能夠接受劑量的漸增。第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六電解質紊亂PD處方的調整高鉀血癥有殘余腎功能者，常規處理高鉀

采用高滲透析液和短周期透析，增加鉀的排出臨時血液透析

低鉀血癥

口服及靜脈補鉀腹透液中加鉀4mol/L(10%氯化鉀3ml/L)第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六電解質紊亂PD處方的調整低鈣血癥原因：蛋白攝入減少，尤動物蛋白慢性腹瀉長期使用低鈣透析液酸中毒殘腎功能下降，透析不充分胰腺炎甲旁亢術后對策：增加優質蛋白攝入止瀉、對癥處理停用低鈣透析液碳酸氫鈉加強透析治療胰腺炎補鈣和維生素D第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六水腫PD方案的調整水腫原因：血糖升高或攝鈉過多攝水過多殘腎功能下降超濾下降全身或腹腔感染，血管通透性增加低蛋白血癥營養不良慢性心功能不全肝硬化藥物（抗抑郁劑、甘草、激素、鈣抗劑）甲減經期內分泌性水腫對策：控制血糖限制水鹽攝入延緩殘腎功能下降高滲腹透液縮短留腹時間控制感染利尿劑糾正低蛋白血癥、營養不良增加脫水和治療心衰治療肝硬化停用相關藥物治療甲減水腫第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六尿量減少PD方案的調整尿量減少原因——腎功能惡化殘腎功能下降有效循環血容量減少：超濾過多過度限制水鹽嘔吐、腹瀉、出汗過多使用血管擴張劑大量或長期使用利尿劑后尿路梗阻造影劑感染應激情況（外傷、燒傷、大出血等）腎血管栓塞心血管疾病對策：保護殘腎功能減少超濾——減低腹透液濃度，增加留腹時間觀察血壓，必要時補液暫停擴血管藥、利尿劑解除尿路梗阻水化尿液、加強透析抗感染對癥治療溶栓治療心血管疾病第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六超濾減少或超濾失敗PD處方調整減少或控制腹膜炎的發生，保護腹膜功能高滲透析液或改為葡聚糖腹透液IPD或縮短留腹時間大劑量袢利尿劑血液透析超濾失敗的標準：4.25%腹透液，4h交換，凈超濾量＜400ml/4h每日應用4.25%腹透液≥2-3次，不能穩定維持干體重，存在水腫與腹膜硬化、有效腹膜面積減少、水孔蛋白障礙、腹膜功能喪失等有關。第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六超濾增加PD方案的調整超濾增加原因：透析方案改變—透析液量增加留腹時間縮短高滲透析液轉運功能改變—高轉運變為低轉運腹膜兩側透析液濃度梯度增加（尿素氮、鉀）有效透析面積增加（血管擴張劑）其他—水鹽攝入增加炎癥恢復期利尿劑減量對策：減少透析量延長留腹時間低滲透析液加強透析停用血管擴張劑減少水鹽攝入觀察電解質增加利尿劑第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六營養不良PD處方調整充分透析注意有無腹膜炎或其他感染發生蛋白質攝入0.8-1g/Kg.d,補充水溶性維生素、葉酸等補充α-酮酸氨基酸腹透液K-DOQI推薦PD患者蛋白攝入量1.2-1.3g/Kg.d我國PD患者蛋白質0.8-1.0g/Kg.d，Kt/V1.32-1.9即可保持透析充分第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六糖尿病PD胰島素的應用糖尿病CAPD患者理想的治療指標為空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<11.1mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。在整個換液過程中維持正常的血糖水平;避免低血糖反應。注意事項：

a)調整劑量期間要嚴格監測血糖。

b)小量調節：2U為基礎上下調節。

c)血糖寧高勿低，穩定調節，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。

d)防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。

第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六糖尿病PD胰島素的應用腹腔內注射、皮下注射兩者聯合應用

I.對于透析后才使用胰島素的病人：

胰島素皮下注射的總用量=未使用腹透液時糖尿病病人所需的基礎胰島素用量（0.3~0.8u/kg/d）+對抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量

II.對于透析前就使用胰島素的病人

胰島素量=透前胰島素用量+對抗腹透液中葡萄糖的胰島素量

研究表明，透析液留腹4-6小時后，腹透液中葡萄糖吸收可達50-80%，由于腹透病人開始透析時，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來計算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計算出需加用的胰島素量（理論值）

胰島素理論預增量=（葡萄糖總量×50%）/4

第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六高血壓PD方案的調整高血壓原因：水鹽攝入過多超濾功能和殘腎功能下降其他：腎素血管緊張素系統激活

EPO使用腎動脈狹窄使用降壓藥不當胰島素抵抗、高血糖對策：利尿劑和控制入水量增加超濾使用ACEI更換或減少EPO檢查治療腎動脈狹窄調整降壓藥控制血糖第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六低血壓PD方案的調整低血壓原因：低血容量—超濾過多利尿劑使用過度限鹽限水或進食過少失血低蛋白血癥單位時間內出水量過多抗高血壓藥物心衰心包積液糖尿病、高齡、長期臥床者惡性腫瘤（毒性物質分泌）植物神經功能異常或血管反應性異常對策：減少超濾（減少透析量、次數）利尿劑減量增加飲食、適當補充水、鹽止血糾正低蛋白血癥緩慢排水、抬高下肢減少或停用降壓藥治療心衰、心包積液緩慢起床，必要時使用強心劑或兒茶酚類治療腫瘤口服交感興奮劑或含服參片第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六腹膜炎PD方案的調整腹膜炎早發現早治療排出腹透液，常規檢查及細菌培養，更換透析連接口管道沖洗

1.5%腹透液+肝素1000u/L抗生素，療程2-3周間歇使用IPD補充蛋白質結核性腹膜炎和真菌性腹膜炎，早期拔管拔管與重新置管間隔時間2-3周第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六胸腔積液PD方案調整胸腔積液明確胸腔積液原因，是否存在胸腹瘺胸腔穿刺抽液緩解癥狀改為血液透析暫時血液透析2-4周后轉為CAPD暫時血液透析后行低腹內壓的小容量PD胸膜成形術手術修補第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六血性腹水PD方案調整血性腹水明確血性腹水原因（術后、月經期、臨近臟器感染、凝血功能障礙等）通常不停止PD肝素500-1000u/L,防止腹透管堵塞不加熱腹透液快速交換第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六貧血PD方案的調整貧血原因：鐵攝入不足慢性感染或炎癥慢性腸炎等消化道疾病寄生蟲感染失血葉酸或VB12缺乏營養不良EPO用量不足或EPO抵抗透析不充分惡性腫瘤甲減甲旁亢血液系統疾病對策：鐵劑抗炎治療消化道疾病止血補充葉酸或VB12加強營養EPO加強透析治療惡性腫瘤治療甲減治療甲旁亢治療血液病第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六藥物對透析效能的影響藥物影響提高跨毛細血管壓力階差的藥物（如氨基酸、葡聚糖）-已應用于新型腹透液減少淋巴回流的藥物（如新斯的明、膽堿磷脂）增加腹膜通透性的藥物（如磷脂酰膽堿、氯丙嗪）增加腹膜血流量和有效通透面積的藥物（異搏定、瑞吉停、丹參、川穹嗪、黃芪）第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六新型腹透液的應用艾考糊精腹透液（Icodextrin）,一種可溶性葡萄糖聚合物，不含葡萄糖，低GDPS，等滲腹透液，生物相容性優于普通葡萄糖腹透液，尤其適于長程留腹改善超濾量。第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六新型腹透液的應用氨基酸腹膜透析液（也是一種不含葡萄糖的腹透液，超濾能力與1.5%葡萄糖腹透液相仿，用于糾正腹膜透析患者的營養不良）碳酸氫鹽作為緩沖堿的腹透液（保護腹膜完整性，減少腹膜炎癥反應）第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六自動化腹膜透析機的應用常用的小劑量APD（NIPD)透析方式可基本滿足小分子溶質和水分清除，但更適用于腹膜高轉運、高平均轉運的患者。低平均或低平均轉運的患者可通過延長存腹時間或增加透析劑量改善小分子溶質的清除。第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六國家和醫保政策支持國家衛計委《關于做好腹膜透析有關工作的通知》（衛辦醫政函[