急診抗心律失常藥物使用第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六心律失常處理的原則——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發因素？處理的原則：

——基礎疾病，基礎狀態和誘發因素的處理

——循征醫學的證據

——相應指南的建議

——與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身要考慮的問題：第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六急診處理原則原發疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六長期處理原則原發疾病和誘因的治療重點從長期預后的角度處理：根據循證醫學的證據預防各種事件的發生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六病例1患者男性，65歲。3月前因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。發病后7天于某醫院行介入治療成功，述放入支架一枚。以后患者一直感覺尚可，偶有胸悶和氣短。今日在家看電視時突然心悸，呼叫急救中心后經救護車送來醫院。查體：發現脈率155次/分，律齊立即吸氧，行心電監測第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六問題對這位患者的下一步處理首先要做的是什么？A.12導聯心電圖鑒別是哪一種心律失常B.立即電轉復C.評價血流動力學是否穩定D.建立靜脈通道第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六心律失常處理程序（2005年心肺復蘇指南）第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六心律失常處理程序（2005年心肺復蘇指南）第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六患者就診時的心電圖第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六問題所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A.持續室性心動過速B.室上性心動過速伴差異性傳導C.預激綜合癥伴旁路前傳型心動過速D.心房撲動伴2：1下傳，LBBB第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六患者就診時的心電圖第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速在應用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認為是VF先兆現代流行病學資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續VT、VF除非導致血流動力學惡化，否則不治療，因抗心律失常藥物治療未收到有益的療效。如患者同時合并有心功能下降，有植入ICD指證第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續室速第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續室速第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六血流動力學穩定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態

——不穩定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩定——12導聯心電圖

——室性心動過速

——室上性心動過速伴差傳

——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規則

——規則：室速，室上速伴差傳

——不規則：房顫伴差傳，預激，多形室速（包括扭轉性室速）第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六血流動力學穩定的寬QRS心動過速第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復律也可用抗心律失常藥第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六血流動力學穩定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應用建議使用胺碘酮（IIa)

——首劑150mg，10分鐘

——需要時可以重復

——每日最大2.2g（？）

——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個臨床試驗支持第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩定的快速室性心律失常的急性期應用

負荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg

——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內用藥一般為1200mg

——最高不超過2000mg復發或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據心律失常的發作情況和患者的其他情況進行調節靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質紊亂

——靜脈注射鎂劑

——臨時起搏

——異丙腎上腺素

第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

——注意觀察病情變化，當血流動力學不穩定時及時考慮電轉復第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六病例1立即建立靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準備藥物的過程中患者突然兩眼上翻，意識不清，聽診心音消失，心電監測為室顫。立即進行心肺復蘇，同時準備除顫器。給予除顫（單向波）360J除顫未成功。持續心肺復蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功。第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六問題下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素5mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六無脈搏心臟驟停的處理流程（節選）第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六病例1經再次除顫，患者轉為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復的室速發作。仍需要電轉復才可恢復竇律。第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六問題下一步如何處理？A.繼續用靜脈胺碘酮，等待其發揮作用B.停用胺碘酮，改換利多卡因C.在胺碘酮的基礎上加用利多卡因D.在胺碘酮的基礎上加用β－阻滯劑第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常聯合用藥基礎疾病和誘發因素的治療十分重要在電轉復之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續慣用藥，不主張聯合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉復只有頑固的反復發生的惡性心律失常才考慮聯合用藥第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常聯合用藥沒有一個固定的規則界定怎樣聯合用藥，基本是經驗一般認為：

——同類藥最好不要聯合，如利多卡因與美西律

——具有協同副作用的不要聯合，如奎尼丁與胺碘酮

——聯合用藥不要對心功能造成抑制

第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常聯合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經興奮，聯合使用β-阻滯劑往往能達到意想不到的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

——聯合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便

——長期口服中，聯合胺碘酮和β阻滯劑者很常用第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常聯合用藥聯合用藥既要避免副作用關于用藥后心動過緩：

——胺碘酮和β-阻滯劑聯合，經過一段時間，患者都會出現一定程度的心動過緩

——是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾

——如果心動過緩沒有明顯的癥狀，不誘發心功能不全，權衡發生室速和心動過緩的風險效益比，就應保持原有治療并密切觀察第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六病例1經過使用靜脈胺碘酮，口服倍他樂克等治療，患者病情最終穩定，室速發作逐漸減少，于第4天后不再發作。患者因經濟問題不考慮安裝ICD。在靜脈，口服完成2周共14克負荷量后，以0.3/日的劑量口服5天出院。同時口服倍他樂克，阿司匹林，苯那普利等。出院時心率64次/分，ECGQTc440ms第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應用ARREST試驗AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續的或復發的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩定節律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六在電復律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續的或復發的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩定節律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六ALIVE試驗結果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六ALIVE試驗結果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六ALIVE試驗結論胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據本試驗的結果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六

多通道作用

——鉀通道阻滯(III類藥物)：——鈉通道阻滯(輕度)——鈣通道阻滯(輕度)——非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體胺碘酮的作用特點第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮的應用如何判定療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發作，也應堅持使用只要發作減少，發作時間縮短，室速的發作頻率減慢，就應視為有效只有在大劑量負荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復發作且有加重趨勢時才考慮無效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六靜脈胺碘酮的療效結果：第一個24小時用藥劑量第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六靜脈胺碘酮的療效

療效：第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮的應用用藥注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監護下應用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應該進行心電圖監測每日常規做心電圖，測量各項參數定期測定電解質每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮的應用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮靜脈與口服轉換沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時間

第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六心律失常是猝死的常見原因。

藥物治療是控制心律失常的重要手段。第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六目前心肺復蘇中心律失常處理中藥物應用的指南簡介第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六癥狀性心動過緩的藥物治療一線藥物：阿托品（IIa級）備選藥物：腎上腺素（IIb級）多巴胺（IIb級）

第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六癥狀性心動過緩的處理2005（新）：對高度阻滯應迅速準備經皮起搏。在等待起搏時給予阿托品0.5mg，IV。阿托品的劑量可重復直至總量達3mg。如阿托品無效，就開始起搏。在等待起搏器或起搏無效時，可以考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。2000（舊）：治療癥狀性心動過緩的阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV。可以考慮使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動過緩的有效劑量為0.5mgIV。異丙腎上腺素從這個流程里去除了，因為沒有證據顯示其有效性。第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六心動過速的藥物治療室上性心動過速規整的寬QRS波心動過速不規整的心動過速第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六心動過速的處理2005（新）：心動過速的處理被概括為一個簡單的流程。對不穩定的患者仍然推薦立即同步電轉律。如穩定，利用12導聯心電圖能夠區分窄或寬QRS波心動過速，還可再分為節律規整和不規整。流程圖里有陰影部分是用于住院或有專家會診時使用（其它項目可由ACLS復蘇者酌情使用）2000（舊）：根據患者心功能正常與否，流程圖將處理措施相應分為幾類原因：目的在于簡化處理并保留必要的信息以便于在最初的幾小時內穩定及評估患者。流程圖是基于心電圖的最顯著的特征（QRS波的寬度和節律）。它不需要了解患者的基礎心功能。第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六室上性心動過速的藥物治療腺苷鈣通道阻滯劑β-腎上腺素能阻滯劑第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六規整的寬QRS波心動過速的藥物治療胺碘酮腺苷利多卡因鎂劑普魯卡因酰胺索他洛爾第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六不規整的心動過速的藥物治療房顫與房撲室顫和無脈電活動第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六不規整心動過速房顫與房撲無論院前還是院內，在治療快心室率房顫時對控制心率有效，鎂劑，地爾硫卓和β-受體阻滯劑都可選擇。在院內治療房顫時，伊布利特和胺碘酮被證明對控制心律有效。對房顫持續時間≤48小時的患者考慮應用胺碘酮，伊布利特，普羅帕酮，氟卡尼，地高辛，可樂定和鎂劑控制心律。預激伴房顫或房撲患者不能應用房室結阻滯藥如胺碘酮，鈣通道阻滯劑，地高辛和β-受體阻滯劑。第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六不規整心動過速室顫和無脈電活動CPR和除顫在任何時候都是優先的措施，要盡量減少對CPR的干擾不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）胺碘酮可在室顫和無脈性室速對CPR、除顫、血管升壓藥無反應時應用。首次劑量300mg靜脈/骨內注射，可追加一劑150mg。利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未定級）。首次劑量為1－1.5mg/kg，如果室顫和無脈性室速持續存在，間隔5-10min重復給予0.5-0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg。鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉型室速。可使用1-2g硫酸鎂，以10ml稀釋5-20min內靜脈/骨內推入（Ⅱa級對尖端扭轉型室速）。第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六無脈性心臟停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一個綠色的核心框強調高質量的CPR。治療圍繞連續不斷的CPR循環（5個循環或2分鐘）。在電擊后應立即開始繼續CPR。電擊后不檢查心律和脈搏，5個循環（大約2分鐘）后再檢查心律。復蘇者應盡量減少因建立高級氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時間2000（舊）：室顫/無脈性室速的急救是以CPR1分鐘為間隔的，結果是胸外按壓被頻繁的中斷。原因：臨床研究表明在CPR時有24-49%的時間是無效的。另外，雙向波一次電擊除顫的成功率高，這就意味著單次電擊也可能終止室顫。然而，絕大多數患者在電擊后為心電靜止或無脈性電活動，需要立即CPR。一項主要修訂就是減少胸外按壓中斷的頻度和時間。第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六無脈性心臟停搏時的給藥時機2005（新）：在CPR期間，檢查完心律后需要給藥時，應該盡快給予藥物。可以在除顫器充電時給藥，也可以在電擊后立即給藥，給藥時不應中斷CPR。復蘇者應當在下一次檢查心律之前準備好下一次要給的藥物以便檢查完脈搏后盡快給藥。2000（舊）：電擊后檢查心律，然后再立即給藥，其順序為：給藥—CPR—電擊（需要時可重復）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥物在血液里循環，然后檢查心律。在復蘇時幾乎每分鐘都檢查心律，結果導致頻繁地中斷胸外按壓。第六十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六心跳停搏時血管加壓藥物的應用2005（新）：當靜脈或骨內通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素。可以使用1次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。2000（舊）：腎上腺素(ClassIndeterminate)或血管加壓素(ClassIIb)可以用于室顫/無脈性室速。對心電靜止/電機械分離推薦使用腎上腺素，而推薦或反對使用血管加壓素的證據不足。第六十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六室顫或室速所致心跳驟停時

抗心律失常藥物的應用2005（新）：電擊2-3次且進行CPR合并使用血管加壓素后，若室顫或無脈性室速仍持續存在，考慮使用抗心律失常藥物如胺碘酮。如果沒有胺碘酮，也可以考慮使用利多卡因。2000（舊）：如果電擊和使用血管加壓素后仍有室顫/室速，考慮使用抗心律失常藥物：胺碘酮（ClassIIb)和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的證據表明胺碘酮有效而沒有新的證據證明利多卡因的效果第六十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六ACS時心律失常的藥物治療原發性室顫是AMI患者早期死亡的主要原因。癥狀出現后的前4小時內原發性室顫的發生率最高，且在前24小時內都是導致患者死亡的重要因素。CHF或心源性休克所繼發的室顫也是引起AMI患者死亡的原因。

第六十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六院內早期聯合使用溶栓劑和β阻滯劑時，室顫引起死亡的可能性較小。雖然預防性使用利多卡因可以降低室顫的發生率，增加所有原因的死亡率。因此已不再提倡預防性使用利多卡因。應將血鉀維持在4mEq/L以上，血鎂維持在2mEq/L以上。對于MI患者常規使用鎂劑不能顯著改善死亡率，尤其是對接受溶栓治療的患者。按照2003-2005年ILCOR的證據評估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的指南已經作了更新。第六十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室顫和無脈搏的室速第六十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期六室性心律失常的治療藥物選擇與以