急性腦血管病診療進(jìn)展講稿短稿第一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六1概述

腦血管病是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。急性腦血管病，是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件，又稱“腦卒中”，相當(dāng)于中醫(yī)的“中風(fēng)”病。第二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

中風(fēng)病具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等“三高”特點(diǎn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中病人120～180人/10萬(wàn)人，年患病率280人/10萬(wàn)人，死亡率122.4/10萬(wàn)人，是造成城鄉(xiāng)居民死亡的第二大原因。在存活者中約3/4有不同程度的勞動(dòng)能力的喪失，其中重度殘疾者占40%以上，嚴(yán)重威脅著人民的身體健康和生活質(zhì)量，給患者、家屬及社會(huì)造成了沉重的精神、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，常見(jiàn)急性腦血管病包括：出血性腦卒中與缺血性腦卒中。出血性腦卒中指由高血壓和動(dòng)脈硬化所致的腦實(shí)質(zhì)、表面及腦室血管破裂，出血后引起遲發(fā)性腦損傷的臨床綜合癥。另外也包括蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦梗死（CI）又稱缺血性腦卒中（CIS），是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。其中腦血栓形成（即動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死）占14%～40%，腦栓塞占20%～30%，腔隙性梗死占15%～30%，其他為血流動(dòng)力學(xué)（分水嶺）梗死及其他原因引起等。第四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

中風(fēng)病的中西醫(yī)臨床研究是醫(yī)學(xué)界矚目的重要課題。建國(guó)50余年來(lái)，對(duì)于中風(fēng)病文獻(xiàn)的整理，古今臨床經(jīng)驗(yàn)的繼承、辨證輪治規(guī)律的探討、單方驗(yàn)方的驗(yàn)證、預(yù)防護(hù)理調(diào)攝的觀察總結(jié)以及給藥途徑、劑型改進(jìn)等方面，均取得了一定的進(jìn)展。第五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六中醫(yī)對(duì)急性腦血管病病名、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

急性腦血管病，相當(dāng)于中醫(yī)的“中風(fēng)”病。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)是由于陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又名“卒中”。第六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.1中風(fēng)病名的統(tǒng)一過(guò)程：2.1.1國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組命名中風(fēng)的定義：以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不語(yǔ)或言語(yǔ)蹇澀、偏身麻木或無(wú)昏仆而僅以咼僻不遂等為主癥的一種常見(jiàn)內(nèi)科疾病。2.1.2國(guó)家中風(fēng)病二代標(biāo)準(zhǔn)：稱為“中風(fēng)病”，又稱“卒中”，在CCD（ICD）編碼，中西醫(yī)病名一致。第七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.2病類的劃分：2.2.1按病情輕重與病位深淺把中風(fēng)病分為不同類別。

《金匱要略.中風(fēng)歷節(jié)病》分為：邪在于絡(luò)，邪在于經(jīng)，邪入于臟，邪入于腑。2.2.2清代.沈金鰲補(bǔ)充分類把中風(fēng)病分為中經(jīng)，中絡(luò)，中臟，中腑。2.2.3按有無(wú)神志障礙歸為中經(jīng)絡(luò)：無(wú)神志障礙中臟腑：有神志障礙第八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.2.4二代標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病類診斷，作出如下修改：中絡(luò)改為輕型，中經(jīng)改為普通型，中腑改為重型，中臟改為極重型。將神志清楚與否及輕重程度區(qū)別中經(jīng)絡(luò)與中臟腑，改為按神經(jīng)功能缺損程度，結(jié)合其它癥狀綜合評(píng)分。病類診斷是各項(xiàng)最高分相加而成，滿分為52分。診斷：1~13分為輕型；14~26分為普通型；27~39分為重型；40分以上為極重型。第九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

2.3證型標(biāo)準(zhǔn)

50多年來(lái)，對(duì)中風(fēng)病診治方法繁多，現(xiàn)已逐漸趨向規(guī)范化。

2.3.1.按疾病分期進(jìn)行治療（分急性期與恢復(fù)期,發(fā)病≥半年為后遺癥期）（1）急性（危重）期分三證：①痰火瘀閉證（陽(yáng)閉證）；②痰濁瘀閉證（陰閉證）；③陰竭陽(yáng)亡證（脫證）。（2）恢復(fù)（輕證）期分七個(gè)證型：①風(fēng)痰火亢證；②風(fēng)火上擾證；③痰熱腑實(shí)證；④風(fēng)痰瘀阻證；⑤痰濕蒙神證；⑥氣虛血瘀證；⑦陰虛風(fēng)動(dòng)證。第十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

2.3.2.按病因病機(jī)分證論治認(rèn)為痰火風(fēng)瘀虛證是中風(fēng)病最基本的證侯。（1）初期以痰火風(fēng)瘀證為主，中經(jīng)絡(luò)以痰風(fēng)瘀證多見(jiàn)，中臟腑以痰火風(fēng)證多見(jiàn)。（2）后期則以瘀證、虛證為主，將此五個(gè)方面（痰、火、風(fēng)、瘀、虛）結(jié)合起來(lái)進(jìn)行辨證論治。第十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.3.3.一代標(biāo)準(zhǔn)（1986年山東泰安召開(kāi)的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》），將中風(fēng)按有無(wú)神識(shí)昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑兩大類。（1）中經(jīng)絡(luò)（五個(gè)證型）①肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾；②風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)；③痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾；④氣虛血瘀；⑤陰虛風(fēng)動(dòng)（2）中臟腑（四個(gè)證型）①風(fēng)火上擾清竅；②痰濕蒙塞心神；③痰火內(nèi)閉心竅；④元?dú)鈹∶摚纳裆y。第十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.3.4二代標(biāo)準(zhǔn)（1995年由全國(guó)腦病協(xié)作組第六次會(huì)議上通過(guò)）證類診斷，由原來(lái)的癥候歸納作出的診斷，改為評(píng)分法，量化了風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛、陰虛陽(yáng)亢證侯的標(biāo)準(zhǔn)—按分值定為輕度、中度、重度，而確立該癥候群。它經(jīng)過(guò)回歸、判別、聚類等現(xiàn)代教學(xué)方法的研究，將一代標(biāo)準(zhǔn)中經(jīng)絡(luò)5個(gè)證型、中臟腑4個(gè)證型，進(jìn)一步概括為8個(gè)證型：①風(fēng)痰火亢②風(fēng)火上擾③痰熱腑實(shí)④風(fēng)痰瘀阻⑤痰濕蒙神⑥氣虛血瘀⑦陰虛風(fēng)動(dòng)⑧元神敗脫第十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因病機(jī)認(rèn)識(shí)3.1中醫(yī)認(rèn)識(shí)

3.1.1中風(fēng)病的病因主要為虛實(shí)夾雜，初病以邪實(shí)為主。可見(jiàn)邪阻經(jīng)絡(luò)，神機(jī)失用，閉證和脫證。邪閉經(jīng)絡(luò)、神機(jī)失用主要癥見(jiàn)肢體活動(dòng)和感覺(jué)障礙，口舌歪斜及頭目眩暈等，邪在經(jīng)絡(luò)，尚未出現(xiàn)神識(shí)不清；又因?yàn)樾皩?shí)的不同，如風(fēng)、痰、瘀、血、火熱單獨(dú)或相兼致病，使邪中臟腑，可見(jiàn)不同的伴癥。閉證主要見(jiàn)神昏，半身不遂，肢體強(qiáng)硬拘急等癥。脫癥可見(jiàn)神昏、半身癱軟、手撒肢冷，二便自遺等癥。第十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.1.2歸納病因病機(jī)

積損正衰氣血虧虛→瘀阻腦脈（年老氣虛)肝腎陰虛→陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)煩勞過(guò)度→陽(yáng)氣升張→陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)

五志化火→心火暴盛情志過(guò)極肝陽(yáng)驟亢→肝風(fēng)暴動(dòng)飲食不節(jié)脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生→痰熱動(dòng)風(fēng)風(fēng)火相煽氣血上逆痰瘀互結(jié)橫竄經(jīng)絡(luò)蒙蔽清竅中風(fēng)第十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六病性：本虛標(biāo)實(shí)證，上盛下虛證。3.1.3病理機(jī)制:

病位：腦，與肝、脾、心、腎有關(guān)。虛（肝腎陰虛、氣虛）

火（肝火、心火）

痰（風(fēng)痰、濕痰）

風(fēng)（肝風(fēng)）

氣（氣逆）

血（血瘀）第十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.2西醫(yī)病因病理許多全身性血管病變、局部腦血管病變及血液系統(tǒng)病變均與腦血管病的發(fā)生有關(guān)，其病因可以是單一的，也可由多種因素聯(lián)合所致。常見(jiàn)腦血管病的病因有：

3.2.1.血管壁病變中，以高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的血管損害最常見(jiàn)。第十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.2.2心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绺哐獕骸⒌脱獕夯蜓獕旱募斌E波動(dòng)，以及心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病及心律失常，特別是心房纖顫。

3.2.3血液成分和血液流變學(xué)改變包括各種原因引起的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥和白血病以及凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥等。

3.2.4其他包括空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等栓子、腦血管受壓、外傷、痙攣等。第十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

4診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（全國(guó)腦病協(xié)作組第六次會(huì)議）4.1.1病名診斷①主癥：半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。③急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。④發(fā)病年齡:多在40歲以上。說(shuō)明:具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥+2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。第十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.1.2證類診斷標(biāo)準(zhǔn)①風(fēng)痰火亢：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，頭暈?zāi)垦＃l(fā)病突然，心煩易怒，肢體強(qiáng)急，痰多而粘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。②風(fēng)火上擾：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，病勢(shì)突變，神識(shí)昏迷，頸項(xiàng)強(qiáng)急，呼吸氣粗，便干便秘，尿短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩而干，脈弦數(shù)。③痰熱腑實(shí)：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。第二十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六④風(fēng)痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，頭暈?zāi)垦＃刀喽常噘|(zhì)暗紅，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。⑤痰濕蒙神：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，神昏，痰鳴，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩滑。⑥氣虛血瘀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失,面色恍白，氣短乏力，自汗出。舌質(zhì)暗淡，苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。⑦陰虛風(fēng)動(dòng)：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌紅體瘦，苔少或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。第二十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)4.2.1出血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①常在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。②發(fā)病時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛、血壓升高。③病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。④多有高血壓病史。⑤CT應(yīng)作為首選檢查。⑥腰穿腦脊液多含血和壓力增高。第二十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.2.2缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中老年人。②多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，常在睡眠后出現(xiàn)癥狀。③癥狀多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)逐漸加重。④意識(shí)多清楚，而偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)體征明顯。⑤腦脊液，一般不含血。第二十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六⑥CT掃描早期多正常，24～48h后出現(xiàn)低密度灶，MRI早期即可發(fā)現(xiàn)梗死灶。CT灌注成像與功能磁共振可于梗死后超早期（發(fā)病1h內(nèi)）發(fā)現(xiàn)半暗帶。⑦眼底及顱外頸動(dòng)脈硬化明顯⑧明顯的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作及腦卒中等既往史。第二十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.2.3具體各病診斷要點(diǎn)(略)(1)TIA診斷要點(diǎn)·患有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病和嚴(yán)重頸椎病等卒中危險(xiǎn)因素的中老年病人；·有典型的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供血不足的癥狀或兩組以上癥狀的合并出現(xiàn)；·具有突然性、反復(fù)性、短暫性和刻板性、可逆性等發(fā)作特點(diǎn)；第二十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六·

輔助檢查提示動(dòng)脈硬化、心電圖異常、嚴(yán)重頸椎病或鎖骨下動(dòng)脈雜音等，行顱腦CT或MRI、MRA或DSA檢查協(xié)助診斷；·若頸內(nèi)動(dòng)脈TIA發(fā)作時(shí)間30~59min，椎動(dòng)脈TIA15~29min、且24h≥2次，擬定為急性缺血性腦血管綜合征（AICS），最好采用高分辨率與高信噪比MRI機(jī)掃描證實(shí)有否急性缺血性病灶；·

前循環(huán)缺血發(fā)作≥60min，后循環(huán)缺血≥30min，多認(rèn)為腦梗死已經(jīng)形成（可用功能磁共振——DWI證實(shí)）。第二十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六(2)腦栓塞的診斷要點(diǎn)·動(dòng)態(tài)下發(fā)病，病情迅速達(dá)高峰；·有明確的定位癥狀和體征；·多有心臟病、動(dòng)脈硬化、骨折、心臟手術(shù)、大血管穿刺術(shù)病史；·腦CT和MRI發(fā)現(xiàn)腦栓塞的部位和大小。·除心臟、骨折、手術(shù)、空氣、羊水等引起的腦栓塞外，動(dòng)脈源性腦栓塞多因頸動(dòng)脈等部位斑塊脫落堵塞腦動(dòng)脈所致（動(dòng)脈源性腦栓塞與腦血栓形成均可進(jìn)行溶栓治療）。第二十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）腦血栓形成的診斷要點(diǎn)·多發(fā)生于中老年人；·靜態(tài)下發(fā)病，病后數(shù)小時(shí)到數(shù)天病情達(dá)高峰；·多有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂、心臟病、腦卒中病史；·病前可有過(guò)短暫性腦缺血發(fā)作；·有明確的定位癥狀和體征；·腦CT提示可有特征性改變，或進(jìn)行CT灌注或DSA檢查頭顱血管情況。第二十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（4）腦出血診斷要點(diǎn)

50歲以上人群在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀。頭顱CT示：高密度影。考慮腦出血的可能。不同出血部位可有不同的臨床表現(xiàn)。

a殼核或內(nèi)囊外側(cè)型①基底節(jié)區(qū)：b丘腦或內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型

c尾狀核頭②腦葉出血：

a中腦出血③腦干出血：b橋腦出血

c延髓出血④小腦出血：⑤原發(fā)腦室出血：第二十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（5）蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷要點(diǎn)發(fā)病急驟，常伴劇烈頭痛、嘔吐，一般意識(shí)清楚或有意識(shí)障礙可伴有精神癥狀，多有腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征，布氏征），少數(shù)伴有顱神經(jīng)及輕偏癱體征，發(fā)病8h后腰穿呈血性。CT示腦溝、腦池或腦室內(nèi)可見(jiàn)高密度影。第三十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

5中風(fēng)病治療5.1、中醫(yī)治療5.1.1辨證論治分急性期、恢復(fù)期和后遺癥期治療。（1）急性期（略）①邪阻經(jīng)絡(luò)，神機(jī)失用。

[病機(jī)]風(fēng)痰瘀血閉阻脈絡(luò)。

[治法]活血祛瘀，化痰通絡(luò)。

[處理]可選安腦丸；亦可選清開(kāi)靈注射液。兼氣陰兩虛，選生脈注射液靜點(diǎn)，或燈盞細(xì)辛注射液靜點(diǎn)，可選血塞通注射液靜點(diǎn)。第三十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六②閉證

[病機(jī)]邪閉清竅。

[治法]清熱化痰，醒神開(kāi)竅。

[處理]首選安宮牛黃丸，口服/鼻飼；冰蛹通脈含片含化/鼻飼；清開(kāi)靈注射液靜點(diǎn)，亦可選醒腦靜注射液靜點(diǎn)；若為陰閉，選用蘇合香丸。③脫證[病機(jī)]元?dú)鈹∶摚衩魃y。[治法]益氣回陽(yáng)救逆。[處理]首選參附注射液靜脈緩慢推注，繼用參附注射液靜滴。若有氣陰兩虛之象，可選參麥注射液靜點(diǎn)或生脈注射液靜點(diǎn)。若氣虛明顯者，可加用黃芪注射液靜點(diǎn)。第三十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（2）恢復(fù)期（略）①風(fēng)痰火亢治法：平肝熄風(fēng)，清熱通絡(luò)。湯藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲。成藥：清開(kāi)靈注射液配合脈絡(luò)寧針靜滴；心腦康膠囊口服。②風(fēng)火上擾治法：清肝熄風(fēng)，通絡(luò)開(kāi)竅。湯藥：羚羊鉤藤湯。成藥：心腦靜片口服；安宮牛黃丸灌服(或鼻飼)；或用安宮牛黃栓，直腸給藥；痰盛者加鮮竹瀝口服液；清開(kāi)靈注射液或醒腦靜注射液靜滴。第三十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

③風(fēng)痰瘀阻治法：祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)。湯藥：導(dǎo)痰湯、半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯等。成藥：牽正散，黃酒送服，或丹芪偏癱膠囊，口服；若言語(yǔ)不利，可配用解語(yǔ)丹口服，或冰蛹通脈含片含化；清開(kāi)靈注射液配合川芎嗪氯化鈉注射液靜脈滴注。④痰熱腑實(shí)治法：通腑瀉熱化痰。湯藥：星蔞承氣湯加味。成藥：牛黃上清丸，配服通心絡(luò)膠囊，清開(kāi)靈注射液，靜脈滴注，合用脈絡(luò)寧針靜脈滴注。第三十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六⑤痰濕蒙神治法：豁痰熄風(fēng)，辛溫開(kāi)竅。湯藥：用滌痰湯煎劑口服或鼻飼。成藥：急灌服(或鼻飼)蘇合香丸，后用冰蛹通脈含片；燈盞花素粉針靜脈滴注。⑥氣虛血瘀治法：益氣活血通絡(luò)。湯藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯。成藥：川芎嗪氯化鈉注射液或復(fù)方丹參注射液或血塞通針，配合生脈針或黃芪針靜脈滴注。第三十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

⑦陰虛風(fēng)動(dòng)治法：滋陰熄風(fēng)。湯藥：大定風(fēng)珠。成藥：強(qiáng)力心腦康膠囊或血塞通軟膠囊口服;葛根素合生脈注射液靜脈滴注。第三十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）后遺癥（略）①半身不遂主癥：偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜，兼癥：氣短乏力，舌淡，脈弦細(xì)。證型：氣虛血瘀治法：益氣活血通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯《醫(yī)林改錯(cuò)》第三十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六②語(yǔ)言不利主癥：言語(yǔ)謇澀或失語(yǔ)；兼癥：口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻證型：痰阻舌竅治法：祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)方藥：解語(yǔ)丹《醫(yī)學(xué)心悟》（白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草。）第三十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.2急診、病房評(píng)價(jià)與辨病處理5.2.1缺血性腦血管病（1）急（門(mén)）診評(píng)價(jià)與辯病處理

·評(píng)估氣道、呼吸及循環(huán)狀況，必要時(shí)給氧；

·測(cè)量血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、雙上肢肱動(dòng)脈血壓，建立靜脈通道，維持水鈉平衡，經(jīng)靜脈先給予生理鹽水；

·檢查心電圖，并進(jìn)行頸部動(dòng)脈（耳后椎動(dòng)脈，頸總與頸內(nèi)動(dòng)脈，鎖骨上窩外2/3鎖骨下動(dòng)脈）聽(tīng)診；第三十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

·行急診CT，若CT掃描正常，高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，行腰穿或頸椎側(cè)方蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。

·如果出現(xiàn)發(fā)熱，查找發(fā)熱原因，并可給予退熱藥物；

·其他對(duì)癥處理（如血糖≥6.1mmol/L時(shí)，要繼續(xù)監(jiān)測(cè)；血糖≥10.0mmol/L或≤3.0mmol/L時(shí)應(yīng)進(jìn)行干預(yù)）。第四十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（2）缺血性腦血管病病房評(píng)估診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、必要的輔助檢查，快速評(píng)估病人是否為缺血性卒中，以縮短病人從起病到治療的時(shí)間。①基本診斷

·主訴、癥狀和發(fā)作時(shí)間；

·既往病史，包括高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、高脂血癥、卒中病史和用藥史等；

·全面體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識(shí)水平和智能水平測(cè)試，治療前神經(jīng)功能缺損程度（NIH）評(píng)分。第四十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六②常規(guī)檢查腦部CT，必要時(shí)查CT灌注成像，或CTA（缺血性卒中在發(fā)病24h內(nèi)有可能表現(xiàn)正常）；

如診斷腦卒中尚有疑問(wèn)，可行MRl檢查，或應(yīng)用功能磁共振監(jiān)測(cè)；

心電圖全導(dǎo)聯(lián)檢查，或血沉，心肌酶譜。血液檢查：血常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、腎功能、凝血時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)?如懷疑低氧血癥)、血小板聚集率；第四十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

③特需檢查胸部X線檢查(用于排除肺栓塞及肺癌腦轉(zhuǎn)移等)，必要時(shí)進(jìn)行肝功能；血液同型半胱氨酸，乙肝六項(xiàng)，丙肝抗體，梅毒抗體，艾滋病抗體等檢查。腰穿或頸椎側(cè)方蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；如果懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血且CT檢查未見(jiàn)出血灶，可行腦脊液檢查。

第四十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

腦電圖適用于懷疑癲癇發(fā)作者。疑有頸動(dòng)脈狹窄，檢查頸部彩超，或MRA，或DSA及TCD；心源性腦栓塞，檢查超聲心動(dòng)圖及心電圖；重癥睡眠-呼吸暫停綜合癥伴意識(shí)障礙者,做血氧飽和度監(jiān)測(cè)。第四十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.2.2出血性腦血管病（1）急診評(píng)估和緊急處理:

·測(cè)量體溫、心率、呼吸、血壓、瞳孔，其他檢查及處理同上。

·評(píng)估氣道、呼吸及循環(huán)狀況，必要時(shí)給氧；

·檢查心電圖；

·行急診CT檢查。（2）病房評(píng)估診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、必要的輔助檢查，快速評(píng)估病人是否為出血性卒中、以縮短病人從起病到治療的時(shí)間。第四十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.2.3中風(fēng)變癥（腦卒中首發(fā)癥狀）識(shí)別與處理（1）嘔血：常因丘腦出血損傷丘腦下部、腦干發(fā)生應(yīng)激性潰瘍所致。（2）喘證：常因丘腦出血損傷下丘功能，出現(xiàn)急性肺損傷—血漿滲入肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)影響氣體交換而發(fā)生急性肺水腫所致。（3）癇證：常因蛛網(wǎng)膜下腔、大腦顳葉、頂葉出血或大片梗塞引起的癇性放電所致，也可以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀。（4）心悸厥脫：常因腦出血影響丘腦下部或腦干循環(huán)中樞引起急性肺水腫、腦心綜合癥所致。（5）癲狂、木僵、癔病樣發(fā)作：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血。第四十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（6）昏迷：常因大腦皮層、腦干出血或大片梗死所致，也見(jiàn)于椎基底動(dòng)脈急性血栓形成。（7）突發(fā)眼眶痛、額部劇痛伴畏光或近期暈厥：常見(jiàn)腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。（8）中風(fēng)先兆頻繁發(fā)作呈漸進(jìn)發(fā)展：經(jīng)西藥常規(guī)處理效果不好，應(yīng)考慮嚴(yán)重頸部動(dòng)脈狹窄引起的急性缺血性腦血管綜合征所致。

以上各種癥狀散見(jiàn)于消化、呼吸、心血管、耳鼻喉、眼科患者，往往誤入其他病區(qū)診治，請(qǐng)及早作頭顱CT化驗(yàn)?zāi)X脊液、彩超查頸動(dòng)脈或DSA腦血管造影，一旦確診，應(yīng)及早進(jìn)行溶栓或微創(chuàng)血腫引流等搶救治療。第四十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.3病房常規(guī)治療病情急重者，保持病人安靜臥床休息，避免長(zhǎng)途搬動(dòng)。昏迷患者取臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，有假牙者須取出，同時(shí)松解衣領(lǐng)。凡PO2＜60mmHg,PCO2＞50mmHg，或明顯呼吸困難，應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，酌情行面罩吸氧或氣管插管，第四十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六痰涎壅盛者，應(yīng)將痰吸出。呼吸道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)行氣管切開(kāi)。提前留置胃管，以防誤吸胃內(nèi)容物。吞咽困難或昏迷者，視病情鼻飼。二便應(yīng)保持通暢，尿潴留或尿失禁時(shí)宜留置導(dǎo)尿，必要時(shí)行膀胱沖洗。大便秘結(jié)者用通便靈，或番瀉葉開(kāi)水泡服，或中藥大承氣湯低位灌腸。第四十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.3.1TIA治療方案

(1)積極進(jìn)行病因治療，調(diào)整血壓，糾正血液成分異常；或在DSA檢查全腦血管顯影后，解決動(dòng)脈狹窄問(wèn)題。（2）抗凝治療對(duì)短期內(nèi)頻繁發(fā)作（24h≥2次）發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者（前循環(huán)＞14min，后循環(huán)＞8min）、癥狀逐漸加重尤其是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA者；超聲檢查發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或心內(nèi)附壁血栓者；排除消化性潰瘍、出血傾向、嚴(yán)重高血壓或肝腎疾病等禁忌癥者。第五十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）抗血小板聚集治療（對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效）·阿司匹林；·塞氯吡啶；·氯吡格雷；·奧扎格雷；第五十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（4）溶栓治療對(duì)于TIA頻繁發(fā)作、發(fā)作時(shí)間≥30min，或急性缺血性腦脈綜合征，并排除心源性腦栓塞，由于腦血流動(dòng)力學(xué)因素或因頸部動(dòng)脈狹窄（典型的頸動(dòng)脈雜音或彩超已證實(shí)）引起者，先改善血壓和腦供血量，然后給予溶栓治療。第五十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（5）擴(kuò)張血管治療（急性腦梗后7d內(nèi)原則不用，若BP≥160/100mmHg者，酌情應(yīng)用）·罌粟堿；倍他司汀或恰克針；·尼莫地平；·鹽酸氟桂嗪。第五十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.3.2腦栓塞治療方案

心源性腦栓塞的栓子多為陳舊栓子，溶栓藥物不能溶通該類栓子，且易引起腦出血，故不應(yīng)用溶栓治療。動(dòng)脈源性栓子如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓或血凝塊可考慮溶栓治療。腦栓塞容易合并出血性梗死，降纖療法應(yīng)慎用。抗凝治療：應(yīng)用肝素、華法林等預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成，治療中要定期監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整劑量。第五十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

抗血小板聚集藥阿司匹林也可試用。心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)小時(shí)，在抗凝基礎(chǔ)上用血管擴(kuò)張藥罌粟堿，或鹽酸占地諾靜脈滴注，收效滿意。其他治療如采用改善微循環(huán)、腦保護(hù)治療等及中藥。第五十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

房顫病人可用抗心律失常藥物治療。一般治療與腦血栓形成相同。其它栓子的處理脂肪栓處理可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑靜脈滴注，感染性栓塞需選用足量有效的抗生素治療，氣栓患者應(yīng)取頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病應(yīng)盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量。第五十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.3.3腦血栓形成治療方案（1）急性期治療原則①超早期治療，發(fā)病6h內(nèi)者，考慮溶栓治療，并降低腦代謝，控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，搶救缺血半暗帶；②個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煟环乐尾l(fā)癥，如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；第五十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

③整體化治療：采取支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療；④對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)，有條件的單位應(yīng)組建卒中單元，提高本病的診療水平。第五十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）對(duì)癥治療及整體化治療①血壓管理：卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24～48h收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg，或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg時(shí)，采用降壓藥物，如卡托普利含服，注意切忌過(guò)度降壓使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇；血壓過(guò)高（舒張壓＞140mmHg）采用硝普鈉針，或美托洛爾或拉貝洛爾靜脈滴注，血壓維持在140～180/85～100mmHg水平。低血壓少見(jiàn)，多因血容量減少所致，需提高血容量（如706代血漿等），擴(kuò)容后血壓≤90/60mmHg者，可用多巴胺針靜脈滴注。第五十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

②呼吸功能維持：有意識(shí)障礙的患者應(yīng)予氣道支持及扶助通氣，盡量減輕腦缺氧，定期監(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2，合并睡眠呼吸暫停綜合征病人要上正壓通氣機(jī)。預(yù)防和治療呼吸道感染。③預(yù)防尿路感染、褥瘡等。④臥床病人可用低分子肝素4100IU皮下注射，1～2次/d，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。第六十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

⑤發(fā)病后3d內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常和猝死，必要時(shí)可給予鈣離子拮抗劑，β-受體阻滯劑治療。⑥血糖水平宜控制在6～9mmol/L，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，注意維持水電解質(zhì)平衡。⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。第六十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

⑧顱內(nèi)高壓和腦水腫：發(fā)病后2～5d為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白針，可根據(jù)病情聯(lián)合應(yīng)用。半球或小腦大面積梗死壓迫腦干時(shí)，應(yīng)用甘露醇無(wú)效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓。⑨亞低溫治療降低體溫（保持在33℃）能縮小梗死范圍，如患者發(fā)熱應(yīng)給予病因治療并用退熱藥物或用降溫儀控制體溫。第六十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）超早期溶栓方案（需具備以下條件）·有診斷和處理卒中經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師；·有全天24h可利用的高分辨影像檢查條件；·有條件處理潛在的并發(fā)癥(如顱內(nèi)出血)。第六十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六①溶栓治療指征a、納入標(biāo)準(zhǔn)(適應(yīng)癥):·發(fā)病在6h內(nèi)，最好在3h內(nèi)；若為進(jìn)展性卒中，可延長(zhǎng)到12h；后循環(huán)梗死可至24h。一般選無(wú)意識(shí)障礙者（基底動(dòng)脈血栓出現(xiàn)昏迷也可溶栓）。·年齡≥18歲，＜70歲；第六十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六·患者沒(méi)有出血傾向；若48h接受肝素等治療，APTT必須在正常范圍。·頭部CT檢查無(wú)出血，又無(wú)梗塞灶，臨床確定為動(dòng)脈源性腦栓塞與腦血栓患者，且TIA發(fā)作≥2次/d，同時(shí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間，前循環(huán)≥60min，后循環(huán)≥30min，或有急性缺血性腦血管綜合征證據(jù)且TIA頻繁發(fā)作者。第六十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六b、排除標(biāo)準(zhǔn)(禁忌癥):·不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；·患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征迅速改善；·CT掃描顯示有大塊腦梗塞或有出血傾向；·有酗酒史或肝功能異常或存在活動(dòng)性出血；·血小板計(jì)數(shù)≤9萬(wàn)/m3；Hb≤10g/L；Fg≤1.5g；LDL-ch≤1.5mmol/L。第六十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六·48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療，凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常指標(biāo)的上限；·5d內(nèi)口服抗凝血藥物(如華法令)治療，或在24h內(nèi)服用阿司匹林＞0.3g的患者，且INR≤1.5；或/和凝血時(shí)間超過(guò)15秒或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值超過(guò)1.7；第六十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六·近3個(gè)月內(nèi)有中風(fēng)、嚴(yán)重的頭部外傷或顱內(nèi)手術(shù)病史；·治療前血壓不能降至或維持在收縮壓＜185mmHg/舒張壓＜110mmHg，或需進(jìn)一步降低血壓；·治療前血壓≤90/60mmHg，或比平時(shí)收縮壓突然下降50/70mmHg者，易出現(xiàn)分水嶺梗死；·近3W內(nèi)有大手術(shù)或除頭部外的嚴(yán)重外傷史；或有消化道或尿道出血史；既往有顱內(nèi)出血病史；·己知患有動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形；第六十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六·卒中發(fā)病時(shí)出現(xiàn)驚厥，或起病時(shí)有癲癇發(fā)作，宜排除高血壓腦病或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；·近1W內(nèi)實(shí)施過(guò)不可壓迫止血的動(dòng)脈穿刺或近期有腰椎穿刺史；·血糖值異常(＜2.8或＞22.2mmol/L,即<50或＞400mg/dl)，或血糖較高難以控制者；·嚴(yán)重睡眠呼吸暫停且血氧飽和度≤90%者。·近3個(gè)月有心肌梗死，心內(nèi)膜炎，急性心包炎及嚴(yán)重肝腎功能不全者。第六十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

②溶栓藥用法

a.組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA，用于發(fā)病3h內(nèi))

靜脈滴注:總量0.9mg/kg，靜注60min，其中10%于起始1min內(nèi)給藥。最大劑量:90mg。動(dòng)脈注射：25mg/次。

第七十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六b.尿激酶（Uk，用于發(fā)病6h內(nèi)）

靜注滴注:100萬(wàn)～150萬(wàn)u，溶于500～1000mL生理鹽水中靜滴1次，先取總量的1/10，靜滴時(shí)間大于1min，觀察有無(wú)出血現(xiàn)象，再把余量在≥60min內(nèi)滴完；20～50萬(wàn)u，溶于500mL生理鹽水中靜滴，1次/d，共3～5次。動(dòng)脈注射：10～30萬(wàn)u/次。第七十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六③溶栓后，血管再閉塞或持續(xù)加重的處理急性腦梗死溶栓治療腦脈再通后，為彌補(bǔ)溶栓藥物半衰期較短或?qū)w維蛋白原消耗量較低時(shí)引起血管再閉塞，對(duì)血壓≤140/80mmHg且心、肝、腎功能正常者，可用706代血漿靜脈滴注。為預(yù)防因凝血因子、血小板聚集功能等再次激活引起的腦脈再閉塞，進(jìn)行NlH評(píng)分：最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評(píng)分比較又惡化4分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素。如血小板計(jì)數(shù)≤80×109/L則停用。第七十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

④擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：急性期不宜使用或慎用，（發(fā)病7d內(nèi)原則上禁用），小梗塞或梗塞后期可應(yīng)用，常用藥物有麥角堿類，煙酸占地諾，鈣離子拮抗劑，乙酮可可堿。⑤改善腦微循環(huán)藥物：可用低分子右旋糖酐、706代血漿、鹽酸丁咯地爾；中藥三七，葛根，丹參，水蛭等。第七十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

⑥腦保護(hù)治療：在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，包括自由基清除劑（過(guò)氧化物歧化酶，巴比妥鹽，維生素E和維生素C，21-氨基類固醇等），以及阿片受體阻滯劑納洛酮，電壓門(mén)控制性鈣通道阻滯劑，興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等。早期（＜2h）應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，新型自由基清除劑依達(dá)拉奉，早期（＜4h）10%白蛋白，環(huán)磷酰胺和秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用等。第七十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.3.4腦出血方案（1）急性期治療原則若出血量不大應(yīng)內(nèi)科保守治療；中等量出血，無(wú)腦疝、梗阻性腦積水者宜6h后進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；出血量大，形成腦疝、梗阻性腦積水者，應(yīng)實(shí)施緊急手術(shù)治療；出血破入腦室應(yīng)進(jìn)行側(cè)腦室腦脊液引流術(shù)；第七十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六同時(shí)防治并發(fā)癥，如感染、中樞性發(fā)熱、腦內(nèi)臟綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征等。整體化治療，采取支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)。對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取干預(yù)措施，有條件的單位應(yīng)組建卒中單元。第七十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六(2)一般治療①對(duì)癥處理管理血壓、管好血糖、預(yù)防并發(fā)癥等②腦出血的病因治療：

a.高血壓性腦出血：控制過(guò)高的血壓。

b.出血性疾病：如凝血功能異常，需延長(zhǎng)用藥時(shí)間。針對(duì)不同凝血障礙原因予以治療。華法令引起者用凍干人血漿和維生素K；肝素引起者用魚(yú)精蛋白，溶栓藥物引起的用魚(yú)精蛋白和6-氨基己酸，血小板功能障礙引起的輸入血小板，血友病引起的輸入凝血因子VII。第七十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六c.血管畸形：毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、動(dòng)-靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管瘤等引起的采用顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術(shù)、放射外科、手術(shù)栓塞治療。

第七十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

③改善腦組織缺血：尼莫地平：選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善腦供血，防治腦血管痙攣，還可防止再次腦出血的發(fā)生。無(wú)頸動(dòng)脈狹窄且血壓＞140/90mmHg者，于發(fā)病后48h內(nèi)應(yīng)用尼莫地平。有顱內(nèi)高壓，不可以此作為腦出血后血壓高的常規(guī)療法。第七十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六④其他納洛酮可阻斷阿片受體，擴(kuò)張腦血管，預(yù)防腦水腫，有促醒作用。用冰帽、冰毯或頭顱局部制冷儀或加用冬眠肌松合劑，進(jìn)行亞低溫治療，可降低腦耗氧量，減少腦損害，保護(hù)腦細(xì)胞。第八十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）手術(shù)治療①立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)

a.適應(yīng)癥：（應(yīng)根據(jù)GCS的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)）·II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)患者。·I級(jí)患者與II級(jí)患者，如血腫擴(kuò)大，病情惡化，應(yīng)予微創(chuàng)手術(shù)；·發(fā)病后72h內(nèi)入院，出血部位在基底節(jié)區(qū)或腦葉，出血量≥30ml；·腦葉血腫≥30ml，或中線明顯移位者；第八十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

·丘腦血腫≥10ml，或已破腦室者；

·小腦血腫≥10ml，或直徑＞3cm，第Ⅳ腦室閉合、移位、變形。

·腦室內(nèi)出血，或形成梗阻性腦積水者；

·生命體征較穩(wěn)定者；

·如出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙加重，以及進(jìn)行性意識(shí)障礙者可考慮手術(shù)；

·已有腦疝形成的顱內(nèi)血腫，可作為開(kāi)顱手術(shù)前的搶救措施。第八十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六b.相對(duì)禁忌癥：

·病情分級(jí)V級(jí)者，慎重采用微創(chuàng)手術(shù)。

·年齡＞75歲，多臟器功能衰竭，腦干功能衰竭，或已處于腦死亡者；

·家屬或病人不愿意接受手術(shù)者；

·動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形患者；

·凝血機(jī)制障礙，血小板＜10萬(wàn)/mm3者；

·舌后墜可能在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸、心跳停止者，必要時(shí)先作氣管切開(kāi)．

·穿刺部位有感染或斑痕者。第八十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)照片畫(huà)線定穿刺點(diǎn)局部麻醉穿刺針頭進(jìn)入顱骨下抽吸血腫第八十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六注入尿激酶（繼續(xù)溶解血塊）術(shù)后包扎術(shù)后，患者清醒第八十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六微創(chuàng)血腫清除術(shù)前、后CT顯示第八十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六②腦脊液引流、沖洗置換術(shù)包括側(cè)腦室液化引流、小腦延髓池穿刺引流、頸椎側(cè)方蛛網(wǎng)膜下腔穿刺引流、腰大池單針雙針或持續(xù)引流，作為立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)的輔助治療，具體適應(yīng)證如下：原發(fā)或繼發(fā)性腦室出血，血腫≥20ml，或以第Ⅲ腦室為中心形成腦室內(nèi)外大血腫，或形成梗阻性腦積水者;橋腦血腫≥5mL，伴或不伴導(dǎo)水管閉塞；小腦出血≥10ml，壓迫或破入四腦室者。第八十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

③外科手術(shù)治療

除以上適宜內(nèi)科保守治療及微創(chuàng)手術(shù)治療者外，可采用外科手術(shù)治療。

·開(kāi)瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷較大，致殘率較高。

·小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷較小，損傷仍較大。其適應(yīng)癥：去骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)僅適用于后顱窩大量出血與皮質(zhì)廣泛大量出血。開(kāi)顱手術(shù)（包括小骨窗清除術(shù)）適用于外傷性腦出血合并重度腦挫裂傷及高血壓性腦出血（≥80ml）的治療。第八十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

·單純錐顱血腫抽吸術(shù)，創(chuàng)傷較小，易引起繼發(fā)出血，不易引流。

·錐顱血腫碎吸術(shù)，創(chuàng)傷較小，易引起出血。

·立體定向下的神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，可直視操作徹底清除血腫，因價(jià)格昂貴，難以推廣。第八十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（4）腦出血治療方法選擇內(nèi)科治療主要適用于輕型腦出血及出血量少，意識(shí)清楚或輕意識(shí)障礙，肢體癱瘓較輕的患者，以及作為各種手術(shù)與微創(chuàng)的基礎(chǔ)治療。幕上深部血腫原則上保守治療。近年采用微創(chuàng)清除術(shù)，Ⅱ級(jí)以下癱瘓，只要血腫≥10ml者，均為立體定向微創(chuàng)適應(yīng)癥。第九十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

小腦出血引起腦積水而壓迫腦干，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于內(nèi)科治療。8ml以下的腦干出血?jiǎng)t以內(nèi)科保守治療為佳。為防止出血后腦水腫引起梗阻性腦積水，或損傷下丘腦，必要時(shí)，先進(jìn)行側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。動(dòng)靜脈畸形、血管瘤引起的腦出血，予相應(yīng)的手術(shù)治療。腦淀粉樣血管病出血禁止手術(shù)治療。第九十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

5.3.5蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方案（1）急性期治療原則：①常規(guī)給予止血藥，有腦疝、急性梗阻性腦積水發(fā)生時(shí)，應(yīng)行顳下減壓術(shù)和側(cè)腦室腦脊液引流術(shù)，以挽救患者生命。脫水降顱壓，使?jié)B透壓維持在295～

305osmol/L，血清鈉維持在135～145mmol/L。早期應(yīng)用抗腦血管痙攣藥物，預(yù)防血管痙攣、缺血性腦血管病的發(fā)生。

第九十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六②一般治療:絕對(duì)臥床休息3～4W，保持大便通暢。昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)排除痰液，吸氧，留置胃管、尿管，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。依病情可給予止咳劑、止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐藥，控制血壓。第九十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）對(duì)癥治療和整體化治療①內(nèi)科保守治療

a.止血及防治再出血氨基己酸：病人再出血發(fā)生率可降低60%，但腦梗死的并發(fā)癥卻明顯增多，不宜作為常規(guī)應(yīng)用。延期手術(shù)病人，需用抗纖溶藥物治療時(shí)，可與尼莫地平等藥物合用，以減少合并癥出現(xiàn)。巴曲酶（立止血）：具有凝血和止血作用。每次2克氏單位（2KU）單位，靜脈注射，次數(shù)依病情而定。第九十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六②腦脊液引流、沖洗置換術(shù)包括進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)、側(cè)腦室腦脊液引流術(shù)、小腦延髓池穿刺術(shù)、頸脊髓側(cè)方蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)。采用單針置換術(shù)、雙針置換術(shù)，或硬外導(dǎo)管置入腰池，持續(xù)引流置換腦脊液，同時(shí)在蛛網(wǎng)膜下腔注入尿激酶或組織型纖溶酶激活物（rt-PA）或透明脂酸酶以溶解、引流積血，一般每周2次。或持續(xù)閉式引流，每日引流量≤200ml，另外為避免蛛網(wǎng)膜粘連，也可用地塞米松2～

5mg加生理鹽水5ml于拔針前放入蛛網(wǎng)膜下腔．第九十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六b.鞘內(nèi)注射：放腦脊液4～8ml，然后鞘內(nèi)注入巴曲酶（立止血）1～2ml（1-2KU），等待新鮮出血停止后，在拔針前，放入尿激酶1～2萬(wàn)U或組織型纖溶酶激活物（rt-PA），隔日1次，依病情可用2～5次。

c.腦血管痙攣的防治鈣離子拮抗劑：尼莫地平，靜滴，或口服，可持續(xù)1～3W。

第九十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六③腦外科治療：

a.側(cè)腦室引流液化置換術(shù)：常規(guī)側(cè)腦室穿刺，持續(xù)腦脊液引流，每日引流腦脊液100～

200ml，引流至腦脊液清亮，常規(guī)、生化檢查正常為止。

b.腦積水的治療急性腦積水：腦室穿刺引流和沖洗，清除凝血塊并放入尿激酶1～2萬(wàn)U與地塞米松2mg，同時(shí)加強(qiáng)脫水劑的應(yīng)用；也有人主張，進(jìn)行腦室分流術(shù)。慢性腦積水：進(jìn)行腦室分流術(shù)。分流手術(shù)包括：腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-頸靜脈分流術(shù)等。若不能進(jìn)行腦室分流術(shù)，可辨證應(yīng)用中藥湯劑。第九十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

c.破裂動(dòng)脈瘤的治療：

對(duì)于破裂或高危動(dòng)脈瘤可選用瘤頸夾閉術(shù)、瘤壁加固術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。結(jié)扎供血?jiǎng)用}是一種姑息術(shù)。頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷的目的是降低局部腦動(dòng)脈壓，從而減少動(dòng)脈瘤壁的張力和破裂的危險(xiǎn)，有利于游離、夾閉動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤瘤頸應(yīng)盡可能完全夾閉，如夾閉不完全時(shí)，瘤體可再次增長(zhǎng)。發(fā)現(xiàn)不能夾閉或切除破裂的動(dòng)脈瘤時(shí)常采用肌肉海綿、棉條、膠水等包圍動(dòng)脈瘤，以減少再次出血危險(xiǎn)。

第九十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

d.血管內(nèi)治療：包括微粒栓塞、可脫性球囊栓塞、開(kāi)孔性球囊栓塞、微螺旋圈栓塞、動(dòng)脈血管擴(kuò)張成形術(shù)。以上方法，分別適用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與腦血管畸形。可脫性球囊栓塞及超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)藥物注入，用于治療癥狀性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣。第九十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六6中風(fēng)病康復(fù)診療6.1康復(fù)原則

(1)強(qiáng)調(diào)早期：所謂早期，是指無(wú)論出血性還是缺血性中風(fēng)，生命體征平穩(wěn)，病情無(wú)明顯進(jìn)展48h之后，格拉斯格>9分；進(jìn)行溶栓術(shù)或血腫清除術(shù)的患者，病情無(wú)反復(fù)并符合上述條件均可進(jìn)行康復(fù)治療。第一百頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六(2)多層次、全方位、個(gè)體化要求對(duì)患者身體狀況、心理狀態(tài)以及家庭環(huán)境有一個(gè)多方面的了解與掌握，從而做到醫(yī)院—家庭—社會(huì)三位一體,形成醫(yī)護(hù)參與、家屬協(xié)助、社會(huì)支持的康復(fù)鏈，即所謂多層次互動(dòng)。康復(fù)治療要求從搶救病人的那一刻起，所有參與的醫(yī)生、護(hù)士、專業(yè)治療師及家屬形成一個(gè)康復(fù)治療團(tuán)體，及時(shí)溝通交流，分析病情，共同選擇制定、完善康復(fù)治療方案。第一百零一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(3)中醫(yī)特色與綜合方案：現(xiàn)行的康復(fù)治療內(nèi)容，包括物理療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)療法、心理療法、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)康復(fù)、文體療法等，應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定有中醫(yī)特色的綜合康復(fù)治療方案。第一百零二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.2特色療法及藥物介紹6.2.1建議采取專科特色中藥（協(xié)定處方）（1）辨證論治，應(yīng)用湯劑、膠囊協(xié)定處方（抗中風(fēng)I-IV號(hào)）見(jiàn)下表：

第一百零三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六序號(hào)原證型合并后證型口服湯劑/合劑膠囊①風(fēng)火上擾②風(fēng)痰火亢風(fēng)痰瘀熱（天麻，膽星，黃芩，三七，鉤藤）（羚羊角，牛黃）③痰熱腑實(shí)④風(fēng)痰瘀阻痰瘀腑實(shí)（栝樓，半夏，茯苓，大黃，菖蒲）（天竺黃，血竭）⑤痰濕蒙神⑥氣虛血瘀⑦陰虛風(fēng)動(dòng)正虛血瘀（黃芪，首烏，赤芍，牛膝，全蝎）（西洋參，山甲）⑧元神敗脫元神敗脫（紅參，附片，萸肉，麥冬，五味子）（鹿茸，番紅

花）

說(shuō)明：抗中風(fēng)I～I(xiàn)V號(hào)（包括合劑、膠囊）治療①、②型的制劑命名為抗中風(fēng)I號(hào)）；治療③、④、⑤型的制劑命名為抗中風(fēng)II號(hào)；治療⑥、⑺型的制劑命名為抗中風(fēng)III號(hào)；治療⑧型的制劑命名為抗中風(fēng)IV號(hào)，加用參麥針或參附針靜滴。第一百零四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）抗中風(fēng)V號(hào)（冰黃灌腸/肛滴液）組成：冰片8g大黃12g石菖蒲10g水蛭10g川黃連4g（便秘加芒硝30g）功能：清熱解毒、泄?jié)衢_(kāi)竅、活瘀通脈主治：風(fēng)熱痰濁、化火蘊(yùn)毒、蔽竅阻脈引起的中風(fēng)病急性期患者。制劑：按4:1制為湯劑或合劑，灌裝（200ml/瓶）。用法：用導(dǎo)尿管插入肛門(mén)內(nèi)15～30cm，連接輸液瓶，20～30滴/min，勻速滴入。輕癥1次/d，重者2次/d。視病情與吞咽情況連用3～28d。第一百零五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）抗中風(fēng)VI號(hào)（癱痹痿浴洗液）組成：生川烏10g防風(fēng)10g桂枝8g花椒6g紅花15g當(dāng)歸15g黃芪30g透骨草30g伸筋草30g威靈仙10g。功能：祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、益氣養(yǎng)血主治：中風(fēng)后遺癥，手足拘攣，肩肘疼痛，癱肢腫脹，肌肉萎縮等用法：取煎煮液500ml，兌開(kāi)水至2000ml，待藥溫降至50℃左右，將病側(cè)手/足熏蒸后浴洗15～30min，2次/d，15d為1療程，視病情用1～3療程。也可用紗布浸藥液敷于病側(cè)肢體，外用離子透入法促進(jìn)藥液吸收。第一百零六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.2.2針灸三聯(lián)法：是我院創(chuàng)用的針灸法，它集石氏醒腦開(kāi)竅針刺法、焦氏頭皮針?lè)ㄒ约肮媳橙樂(lè)橐惑w。郭氏背三針?lè)ㄓ糜谂R床50余年，治療偏癱、腦癱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病數(shù)千例。針選5～6寸的巨針，一針透數(shù)穴，尤善通經(jīng)，配穴選用四肢陽(yáng)經(jīng)穴或陰經(jīng)穴透刺，不留針。若懼針而不配合者，可用毫針選刺華佗夾脊穴，留針30min。其機(jī)理在于重視督脈，因其為“陽(yáng)脈之海”、“總統(tǒng)諸陽(yáng)，為一身之總督”。郭氏背三針?lè)ㄍㄟ^(guò)對(duì)督脈腧穴的刺激起到調(diào)督醒腦，填精充髓，振奮百脈的作用。第一百零七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六7診治流程圖中風(fēng)病診治流程圖急性缺血性腦血管病診治流程圖急性出血性腦血管病診治流程圖中風(fēng)病康復(fù)治療流程圖第一百零八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六中風(fēng)病診治流程圖

可疑中風(fēng)+CT，MRI按二代標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

確診中風(fēng)閉，脫急癥中經(jīng)絡(luò)，中臟腑諸證主癥+次癥病史+起病狀態(tài)

陽(yáng)閉，安宮牛黃丸脫證，參附注射液陰閉，選用蘇合香丸痰濕蒙神證，滌痰湯加味風(fēng)痰火亢證，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲加減風(fēng)火上擾證，羚羊角湯加味風(fēng)痰瘀阻證，導(dǎo)痰湯、半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯加減痰熱腑實(shí)證，星蔞承氣湯加味氣虛血瘀證，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味陰虛風(fēng)動(dòng)證，大定風(fēng)珠加味第一百零九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性缺血性腦血管病診治流程圖

缺血性腦卒中急性腦脈綜合征與發(fā)作＞30分鐘者短時(shí)TIA動(dòng)脈源性心源性等對(duì)癥治療：降溫，控制抽搐，鎮(zhèn)靜，降顱壓，通暢氣道，防治感染、腦心綜合征及胃潰瘍，抗抑郁，及早診治球麻痹吞咽困難等對(duì)因治療：管理血壓、降血脂，控血糖、平衡水電解質(zhì)，解除睡眠呼吸暫停綜合征所致血氧過(guò)低，糾正心衰與快速房顫等一般治療：抗凝，抗血小板聚集，改善微循環(huán)，防治再灌注損傷，腦保護(hù)，擴(kuò)血管，穩(wěn)定斑塊等發(fā)病<3h需要溶栓的特殊治療動(dòng)脈、靜脈溶栓，用rt-PA，UK等1、動(dòng)脈：適用于大血管（大腦中動(dòng)脈）