婦產科學子宮肌瘤第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六教學目的教學時數：1學時第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經周期正常，量多。婦檢：宮體增大如孕2月，前壁稍突出，有雞蛋大的質硬隆突區，雙附件（-）問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六主要由平滑肌及結締組織組成是女性生殖器最常見的良性腫瘤年齡30至50歲多見，20歲以下少見，30歲以上婦女發生率約20%概述第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六病因確切病因尚未明了但根據一系列臨床征象表明其發病與女性性激素有關第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六發病相關因素雌激素(Estrogen)雌酮轉化明顯低于正常肌組織雌激素受體濃度明顯高于周邊肌組織孕激素(Progesterone)促進肌瘤有絲分裂刺激肌瘤生長細胞遺傳學的異常第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六正常子宮第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六分類按肌瘤生長部位分1)子宮體部者稱宮體肌瘤約占90％2)子宮頸部者稱宮頸肌瘤約占10％按肌瘤與肌壁關系分1)肌壁間肌瘤約占60~70%

2)漿膜下肌瘤約占20%(闊韌帶內肌瘤)

3)粘膜下肌瘤約占10~15％

子宮肌瘤常為多個，各種類型可發生在同一子宮，稱多發性子宮肌瘤第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六子宮肌瘤第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六病理巨檢（大體觀）

實質性球形包塊，表面光滑，質硬，切面灰白色，呈漩渦狀或編織狀結構有假包膜，假包膜血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發生各種退行性變典型的球形、實質性、漩渦狀結構，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六子宮肌瘤巨檢第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六實質性球形，切面漩渦狀，有假包膜，切開包膜腫瘤會躍出

第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六鏡下所見主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成排列成柵狀或漩渦狀，肌細胞大小均勻，核為桿狀，染色較深

尚有一些特殊組織學類型第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六肌瘤變性(Degeneration)

肌瘤失去其原有的典型結構★良性：玻璃樣變(Hyalinedegeneration)：最常見囊性變(Cysticdegeneraion)：與供血不足有關紅色樣變(Reddegeneration)：為特殊類型,與妊娠有關,妊娠期及產后多見鈣化(Degenerationwithcalcification)★惡性：肉瘤樣變(Sarcomatouschange)：少見，僅為0.4-0.8%，年齡大，生長快，剖面呈魚肉狀第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六囊性變紅色樣變肉瘤樣變第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六臨床表現

子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長部位有關，而與肌瘤大小和個數關系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六1.肌瘤的常見癥狀(Symptoms)

月經改變(Changeofmenorrhea)

經量增多及經期延長是典型癥狀；漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經無改變；月經改變和肌瘤大小不成正比第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六出血原因：

a)壁間肌瘤使宮腔變形增大，內膜面積增加并影響子宮收縮

b)肌瘤使腫瘤附近的靜脈受壓，導致內膜靜脈叢充血擴張

c)粘膜下肌瘤伴有壞死感染第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六下腹腫塊(Bellytumor)

白帶增多(Moreleucorrhea)

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產生大量血性或有臭味的白帶第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六壓迫癥狀(Pelvicpressure)

子宮前壁下段和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發生尿頻、排尿困難、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內腫瘤可壓迫輸尿管和髂內外靜脈和神經，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六其他癥狀包括下腹墜脹，腰酸背痛，經期加重。肌瘤紅色樣變時急性腹痛，伴嘔吐發熱及局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛；粘膜下肌瘤由宮腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六2.體征(Sign)

與肌瘤大小、數目、位置、有無變性相關大肌瘤可在下腹部捫及實質性不規則腫塊，婦檢捫及子宮增大，表面不規則單個或多個結節狀突起。漿膜下肌瘤可捫及腫塊與子宮有蒂相連。粘膜下肌瘤脫出宮口時，可看見宮頸口腫塊，粉紅色，表面光滑，若伴感染可有壞死出血及膿性分泌物第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六說明：第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六診斷(Diagnosis)

根據病史、癥狀和體征，診斷多無困難常用輔助檢查：

★B超(Ultrasonography)★MRI（MagneticResonanceImaging）★宮腔鏡(hysteroscopy)

★腹腔鏡(laparoscopy)★子宮碘油造影(Uterinelipiodolangiography)第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷(Differentialdiagnosis)

1.妊娠子宮

有停經史、早孕反應、子宮隨著停經月份增加變軟；借助血、尿HCG及B超可診斷2.卵巢腫瘤

一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認為卵巢實質瘤。肌瘤囊性變誤認為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六3.子宮腺肌病

可有子宮增大，質硬，并有月經過多等癥狀。但繼發性痛經明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過2~3個月妊娠子宮大小，可借助于B超加以鑒別，有時兩者可并存第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六4.子宮惡性腫瘤

（1）子宮肉瘤：好發于老年，生長迅速，多有腹痛，腹部包塊及不規則陰道流血，B超及MRI有助于鑒別（2）子宮內膜癌：絕經后陰道流血為主要癥狀，好發于老年，子宮均勻增大或正常，質軟。診刮或宮腔鏡有助于鑒別（3）宮頸癌：不規則陰道流血，不正常排液及白帶增多等癥狀，外生型易鑒別，內生型應與粘膜下肌瘤鑒別，B超、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸活檢及分段診刮等有助于鑒別第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六5.其他

卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，病史、體征及B超可鑒別第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

治療(treatment)

治療原則必須根據

1)肌瘤類型、大小及數目2)有無癥狀3)患者年齡及生育要求

第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六非手術治療

1.觀察等待無癥狀肌瘤，特別是近絕經期婦女，每3～6月隨訪一次，如出現癥狀再采取措施

2.藥物治療癥狀輕，近絕經年齡或周身情況不宜手術者第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）

采用大劑量連續或長期非脈沖式給藥，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經水平，借以緩解臨床癥狀并抑制肌瘤生長萎縮，但停藥后又增大至原來大小

常用藥物有亮丙瑞林3.75mg/次（或戈舍瑞林，3.6mg/次），皮下注射，1次/月第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六此藥應用指征：★縮小肌瘤利于妊娠★術前控制癥狀，糾正貧血★縮小肌瘤，利于手術，或使陰道或腹腔鏡手術成為可能★近絕經期婦女，提前過渡自然絕經，避免手術

第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六其他藥物米非司酮，日量12.5mg，口服，作為術前用藥或提前絕經使用，但不宜長期使用，以其拮抗糖皮質激素的副反應第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六手術治療

包括經腹、經陰道或宮腔鏡及腹腔鏡下手術。適應證：

★月經過多致繼發貧血，藥物治療無效★嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛★肌瘤生長迅速，疑有肉瘤變★有膀胱、直腸壓迫癥狀★能確定肌瘤是不孕或復發流產的唯一原因者第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

手術方式

★肌瘤切除術:

適用于保留生育功能的患者，粘膜下肌瘤可經陰道或宮腔鏡下切除。術后有50%復發機會，約1/3患者需再次手術

★子宮切除術：不需保留生育功能或疑有惡變者,術前排除宮頸惡性病變

第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

其他治療

★子宮動脈栓塞術:通過阻斷子宮動脈及其分支，減少肌瘤血供，從而延緩肌瘤生長，緩解癥狀。有生育要求的婦女不建議使用★宮腔鏡子宮內膜切除術：適合月經量多，無生育要求但希望保留子宮或不能耐受子宮切除術的患者第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六子宮肌瘤合并妊娠

肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%~1%，占妊娠0.3%-0.5%

肌瘤對妊娠及分娩產生影響與肌瘤類型及大小有關

第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六粘膜下肌瘤影響著床，導致早期流產肌壁間肌瘤過大使宮腔變形或內膜供血不足引起流產生長位置較低的肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時胎位異常、胎盤低置，產道梗阻等胎兒娩出后易胎盤粘連、排出困難及子宮收縮不良導致產后出血妊娠期及產褥期肌瘤易發生紅色樣變第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六妊娠合并肌瘤多能