正常產程中入量管理當前第1頁\共有17頁\編于星期四\2點前言

為降低無醫療指征剖宮產，中國婦幼保健協會促進自然分娩專業委員會對核心的助產事宜技術進行了研究和推廣，世界衛生組織明確指出分娩過程中及時補充能量和液體，是降低剖宮產的技術措施之一，但建議不要常規靜脈補液，因此在分娩過程中應該如何補充能量和液體？補什么？補多少？是大家十分關心的問題，但是國內沒有這方面的研究，為此專業委員會組織專家查閱了國內外文獻，并根據各自的臨床實踐達成以下的“加強產程中入量管理”的共識。當前第2頁\共有17頁\編于星期四\2點進食種類、數量的思考如何獲得能量對產程的新認知1990年來有16篇相關文獻其中3篇討論了關于進食水和酮體干預的問題產程中入量管理的提出分娩過程中有關飲食的指南是空白，但是有趨勢表明分娩中沒有必要限制飲食出現相關趨勢出現相關文獻發現產程中消耗大量能量當前第3頁\共有17頁\編于星期四\2點口服補液引起嘔吐，對產程進展和胎兒是否有影響?CompanyLogo產程中進食數十年來爭論焦點靜脈輸液造成孕婦不適、緊張、活動受限?過多進補低張液是否引起低鈉血癥?孕婦和新生兒是否存在酮癥?產程中的能量需求是多少?如果需要全麻，誤吸的風險有多大?當前第4頁\共有17頁\編于星期四\2點CompanyLogo母親艱苦的體力勞動和母親（尋求舒適與產程進展）與胎兒（通過產道）的共同運動。從規律宮縮到胎兒、胎盤娩出的過程。威廉姆斯第20版產科學指出：再此期間，消耗過多能量且分娩的子宮肌層收縮是疼痛性的，故以“陣痛”一詞描述分娩。分娩是體力付出與經受疼痛甚至痛苦的過程，需要不斷保持能量與精神情感支持。分娩與產程產程的定義：產程的屬性幫助體會當前第5頁\共有17頁\編于星期四\2點產程中禁食的缺點1.不能有效提供能量保障產程正常.2.造成孕婦緊張產程中禁食的起源——麻醉20世紀20年代，分娩是威脅孕婦生命的主要因素，發達國家倡導住院分娩，30年代在受過教育的婦女中使用嗎啡和蓖蓉堿麻醉，以減輕分娩疼痛，陰道分娩的孕婦中全麻非常普遍，而且不用麻醉師監護。當前第6頁\共有17頁\編于星期四\2點產程中的能量需求是多少？

1992一家陸軍醫療中心報道:產程中代謝需求相當于持續中等有氧運動的代謝，據此ACNM認為，美國運動醫學院推薦運動過程中補充碳水化合物可以延緩疲勞。

運動醫學研究證實，無論是在高強度、中等強度或是間斷運動中，攝入碳水化合物不僅可以增強運動效能，還可以延緩疲勞，美國體育大學建議運動員運動1小時，就要補充碳水化合物飲料。當前第7頁\共有17頁\編于星期四\2點WHO推薦:沒有高危因素情況下，在產程中不干擾孕婦進食，進水，助產機構的醫務人員應加強團隊合作，制定方案鼓勵低風險孕婦產程中進食。加拿大婦產科協會建議:活躍期孕婦可以進食流食或半流食美國助產協會建議:根據各地助產機構的指南低風險孕婦根據自身條件進食，觀察產程中進食的安全性和并發癥。根據不同助產機構臨床實踐的結論:沒有并發癥的低危孕婦在產程中不應該限制進食。關于產程中進食的相關規定當前第8頁\共有17頁\編于星期四\2點我國沒有經歷產程中禁食的階段，在國際共識認為產程中不應限制進食水的前提下，近年來隨著剖宮產率的大幅增高，有些地區存在為準備急診剖宮產而限制產程中進食水的情況。產程觀察，護理沒有出入量記錄，沒有針對入量是否充足的查體，醫護人員沒有相關知識點。國內尚未發現有文獻報道產程中如何進食成如何進行靜脈補充能量。與國外相比在產程中入量管理方面更是空白。促進自然分娩，保證產婦產程中有充足的能量補充是減少產程延長，減少滯產，減少催產素使用的重要保障。進行研究探討十分必要。目前國內產程中入量管理狀況當前第9頁\共有17頁\編于星期四\2點產程中口服固體碳水化合物的觀點碳水化合物在產程中對母兒的影響值得進一步更多的研究證實。1產程中口服碳水化合物隨機對照雙盲研究指出:根據運動學的經驗，推斷碳水化合物對分娩的孕婦有好處，然而研究結論恰恰相反，研究顯示在分娩過程中根據孕婦意愿進補碳水化合物引起剖宮產率升高，進食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宮肌血流下降，能量供應不足影響子宮肌收縮。2澳大利亞悉尼四家分娩機構，產程中自愿進食和僅限于流食217名低風險孕婦分為四組，82名孕婦在第一產程的潛伏期自愿進食;10名孕婦在活躍期進食;31名孕婦從潛伏期開始直至分娩自愿進食;94名孕婦從潛伏期開始直至分娩僅進流食。結果:產程中潛伏期進食組比進流食組產程時間平均延長2.16小時，全產程進食總產程平均延長3.5小時，但嘔吐發生率、產程中醫療干預(助產)和分娩結局兩組沒有差異.結論:認為進食可以加快產程進展這一觀點提出挑戰,但是孕婦不應該俱怕嘔吐或使產程延長而拒絕進食，在分娩產程中還是根據自己意愿適量進食，活躍期可進流食。當前第10頁\共有17頁\編于星期四\2點產程中飲用等張運動飲料Kublietal.2002年對60名倫敦孕婦進行前瞻隨機研究，試驗組是在第一產程末喝等張運動飲料，對照組喝水，發現對照組出現酮體，血糖下降，兩組胃內容量相似，母兒分娩結局無差異。結論:產程中喝等張運動飲料減少酮體發生，沒有副作用運動飲料減少了尿中酮癥，不增加胃負擔，分娩時吃固體食物有可能對孕婦造成危險，等張運動飲料增加營養素供應，不增加胃腸負擔，可以在活躍期飲用。當前第11頁\共有17頁\編于星期四\2點CompanyLogo產程中靜脈補充能量的觀點縮短產程的原因可以用運動生理的理論解釋，子宮主要包含平滑肌，在產程中持續收縮和舒張，與骨骼肌運動模型相似，往持續運動中給予葡萄糖和生理鹽水灌注，比單純給鹽水更有效增加肌肉的性能。輸入葡萄糖隨機前瞻性研究289名初產婦，觀察到的結論是，無論葡萄糖濃度多大:都有縮短活躍期,第二產程的作用，(5%葡萄糖組比對照組鹽水組)陰道分娩總產程縮短115分鐘。9-30g/h葡萄糖靜點不會引起代謝性酸中毒和新生兒低血糖。

1小時輸入100G葡萄糖會引起代謝性酸中毒和新生兒低血糖。

25%葡萄糖+生理鹽水初產足月單胎產婦，活躍期隨機分兩組，試驗組以175ml/hr速度交替靜點生理鹽水和5%葡萄糖，對照組輸生理鹽水。結果:250名產婦參與研究，交替輸入5%葡萄糖和生理鹽水的試驗組總產程明顯縮短，滯產率下降；剖宮產率無明顯差異，新生兒臍血PH高于對照組，沒有酸中毒。結論:選擇靜脈補液，以175ml/h補液速度交替輸5%葡萄糖和生理鹽水比單純輸入生理鹽水好。當前第12頁\共有17頁\編于星期四\2點CompanyLogo產時、產后低鈉血鈉葡萄糖+催產素靜脈點滴可以引起低鈉血癥建議改變產科實踐，主張用生理鹽水+催產素靜點。1診斷:血鈉≤130mmol/L為低鈉血癥。低鈉血癥原因:產程中對于水負荷的耐受力減少，中等量的液體量就可能引起低鈉血癥。低滲性脫原因:急性失水，只補水而忽略補鹽;或反復嘔吐造成。危害:可以危及母親生命，影響子宮收縮.母親低鈉血癥對胎兒的影響增加胎兒呼吸窘迫和高膽紅毒血癥風險。261名孕婦產程中攝入≥2500ml的液體，2/3是口服(1667m1)，血清鈉下降.多因素分析表明低鈉血癥和液體入量相關，和催產素應用及硬膜外麻醉無關低鈉血癥造成第二產程延長，器械助敗后緊急剖宮產增加。當前第13頁\共有17頁\編于星期四\2點2所有的發表的和未發表的隨機實驗，為了治療產程中酮癥，采用:1.增加經口入量2.靜脈輸液3.兩者聯合使用。但是靜脈輸液療法可能會有不良作用，影響母體胰島素和葡萄糖水平，引起新生兒低血糖。CompanyLogo產程中酮癥的干預（2012年考克蘭圖書館發表“產程中酮體的干預”的綜述）1在產程中酮癥很普遍，歸咎于增加的身體壓力及經口攝入液體減少。產程中酮癥對母親及胎兒的影響不是很明確，是否在產程中為了母親和胎兒的健康要求干預酮癥(比如靜脈輸液或增加經口的液體入量)都不確定。3靜脈輸液的效果在對于臨床重要結局比如胎兒窘迫以及新生兒低血糖并沒有有效的信息評估。檢測酮癥及治療產程中酮癥的臨床重要性還不是很明確。在正常情況下，尿酮述被認為是增加的能量需求的正常生理反應，提示有必要增加熱量攝入。當前第14頁\共有17頁\編于星期四\2點產程中入量制定產程中監測入量的制度:可借鑒WH01996年，2003年自然分娩指南中產程中營養和應對入院時出現產科問題的內容。出現以下兩種或多種癥狀——口渴口服補液——眼窩凹陷脫水如果不能口服——口唇發干3小時靜脈輸3000mL落實WHO的倡議:對于低風險產婦提倡產程中自由進食水。產房護理應有出入量記錄，包括口服入量。產程中盡量吃容易消化的食物，在活躍期及第二產程建議進流食。確保產婦有足夠的水分，但不能過量。可口服各種果汁、運動型飲料茶和水，(水適當控制<1000m1)。當前第15頁\共有17頁\編于星期四\2點CompanyLogo產程靜脈補液123對于不愿進食，頻繁嘔吐者，有脫水表現者，應靜脈輸液。靜脈輸液應注意種類與數量。沒有證據表明多數產婦需要靜脈補液預防脫水456警