抗菌藥物臨床應用培訓課件演示文稿當前第1頁\共有75頁\編于星期三\5點優選抗菌藥物臨床應用培訓課件當前第2頁\共有75頁\編于星期三\5點內容提要我國醫療機構抗菌藥物使用現狀抗菌藥物不合理使用引發的危害醫療機構抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥主要分類及臨床應用特點當前第3頁\共有75頁\編于星期三\5點我國醫療機構抗菌藥物使用現狀Part1當前第4頁\共有75頁\編于星期三\5點超級細菌當前第5頁\共有75頁\編于星期三\5點政協委員稱中國或將面臨無有效抗生素可用局面

2011-3-11中國青年報鐘南山：第一，醫生的理念、醫生的醫療學術水平不高；第二，醫生為了保護自己而濫用抗生素，也就是說‘我都用了，到時候不行，我能做的都做了；第三，用藥多收入多。2011年全國醫療管理工作會議：《醫療機構抗菌藥物管理辦法》。“抗菌藥物應用專項治理行動”：飛行突擊檢查。全國通報，醫院領導和當事醫師誡勉談話或行政處分。當前第6頁\共有75頁\編于星期三\5點當前第7頁\共有75頁\編于星期三\5點4世界各國的強烈反應WHO召開兩次緊急會議，制定控制耐藥策略美國發出了“抗生素耐藥危機”的警告歐盟發出呼吁：“微生物耐藥是對人類健康的威脅”世界各國采取行政手段，限制抗菌藥物使用我國社會各界廣泛關注，“抗菌藥物聯合整治”、“專項整治”、“抗菌藥物臨床應用管理辦法”當前第8頁\共有75頁\編于星期三\5點5我國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥特點:1.抗菌藥物臨床應用品種多如喹諾酮類藥物，美國僅批準6種喹諾酮類藥物臨床應用，而我國已經批準近20種臨床應用，其中多數在美國和歐洲被嚴重風險警示。※據不完全統計,我國目前申批上市抗菌藥物共計1800多個品種我國醫療機構抗菌藥物使用現狀當前第9頁\共有75頁\編于星期三\5點62.抗菌藥物使用率和使用強度偏高,用量偏大＊住院患者抗菌藥物使用率為68.9%,抗菌藥物聯合使用率37.0%,抗菌藥物使用強度80.1DDD.＊門診患者抗菌使用率為21.8%,單張抗菌藥物處方平均金額158.2元.＊DDD:日協議處方量,80.1DDD即平均100個患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物。我國醫療機構抗菌藥物使用現狀當前第10頁\共有75頁\編于星期三\5點7我國醫療機構抗菌藥物使用現狀3.用藥水平偏低,藥物應用結構和用藥方法不合理.5年來我國抗菌藥物使用總量的前三位：喹諾酮類、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素；Ⅰ類清潔手術抗菌藥物預防應用正確率不足30%。歐洲國家主要品種為青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛等。新型抗菌藥物使用量與應用頻率非常低。當前第11頁\共有75頁\編于星期三\5點8我國醫療機構抗菌藥物使用品種排序

分組 手術組非手術組

第一位二代頭孢喹諾酮類

第二位硝咪唑類三代頭孢

第三位喹諾酮類二代頭孢（全國抗菌藥物臨床應用監測網2007年度結果）當前第12頁\共有75頁\編于星期三\5點Part2抗菌藥物不合理使用引發的危害當前第13頁\共有75頁\編于星期三\5點

全球-------“濫用抗生素”現象。中國-------

公認的“濫用抗生素大國”。當前第14頁\共有75頁\編于星期三\5點當前第15頁\共有75頁\編于星期三\5點中國食品藥品監督管理局：未列入非處方藥的抗生素，在全國范圍內所有零售藥店必須憑醫生處方銷售。實際上？當前第16頁\共有75頁\編于星期三\5點

病原體，導致治療失敗過度使用抗菌藥物給藥劑量偏大、療程過長聯合用藥無指證、使用新的昂貴的抗菌 藥不重視病原學檢測結果，選用對病原體感染無效或療效不強的抗菌藥未充分重視藥物的毒副作用及不良反應細菌耐藥率逐年增加，導致治療失敗、病死率上升無效/臨床療效不佳不良反應嚴重時可致殘或致死，使患者承受極大痛苦臨床不合理應用抗菌藥物現狀

病原體尚未明確時選藥不當不合理應用抗菌藥物的危害

所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見不合理應用抗菌藥物導致眾多危害，同時也使當前治療策略面臨巨大挑戰我國抗菌藥物臨床不合理應用表現與危害當前第17頁\共有75頁\編于星期三\5點誘導細菌耐藥產生、導致抗菌藥物失效；導致大量藥物相關的不良反應發生，產生藥源性疾病，危及生命安全；浪費醫療資源、增加患者的負擔。當前第18頁\共有75頁\編于星期三\5點我國細菌耐藥趨勢2010年全國細菌耐藥監測網對20多萬株臨床分離細菌數據統計顯示:最常見的幾種革蘭陰性菌中大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率在60％以上，對三代頭孢菌素耐藥率在50％以上；革蘭陽性菌中，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄 球菌比例占58.5％和75.8％，同時對大環內酯類、喹諾酮 類、克林霉素等多種抗菌藥物的耐藥率超過50％。當前第19頁\共有75頁\編于星期三\5點常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20％。頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20％～80%;三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥物：臨床應用極為廣泛，耐藥現狀非常突出，其療效僅為上市初的30％～40%。當前第20頁\共有75頁\編于星期三\5點《Geek》：你吃肉嗎？如果你吃肉，那么你很不幸，因為吃肉就是吃抗生素。

當前第21頁\共有75頁\編于星期三\5點動物濫用抗菌藥物導致細菌耐藥進一步加重★每年有750～1000噸的金霉素、5000～7000噸的土霉素用于食用動物。★1997年諾氟沙星生產總量1100噸（獸用400噸）；環丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用量占15噸)。★部分飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥物含量超標當前第22頁\共有75頁\編于星期三\5點

藥品不良反應?2010山東省ADR報告數量前10位抗菌藥?????????左氧氟沙星阿奇霉素頭孢曲松鈉（死亡2例，2010提取的風險信號涉及藥品）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（死亡3例，2010提取風險信號涉及藥品）青霉素鈉（死亡1例）頭孢噻肟鈉（死亡1例，2010提取的風險信號涉及藥品）阿莫西林替硝唑頭孢呋辛鈉（死亡1例，2010提取的風險信號涉及藥品）

當前第23頁\共有75頁\編于星期三\5點藥品不良反應★頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴重過敏反應★頭孢曲松鈉治過敏性休克★司帕沙星光敏反應★莫西沙星肝損害★帕珠沙星腎損害★加替沙星引起血糖異常當前第24頁\共有75頁\編于星期三\5點Part3醫療機構抗菌藥物臨床應用管理當前第25頁\共有75頁\編于星期三\5點5個規范《抗菌藥物臨床應用管理原則》

2004年，衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》

2006年，中華醫學會外科學分會關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

2009年，衛生部38號文件《抗感染藥物臨床應用管理辦法》2011年7月1日，衛生部抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南

2005年，美國當前第26頁\共有75頁\編于星期三\5點?控制源頭:加強藥品研發、生產管理?控制流通:納入處方藥物管理《關于加強零售藥店抗菌藥物銷售監管促進合理用藥的通知》《處方藥與非處方藥分類管理辦法》?控制應用:2004年8月19日發布《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》2005年10月發布《抗菌藥物臨床應用指導原則》2008年3月24日發布48號令《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》2009年3月25日發布38號令《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》加強農業、養殖業的管理：避免人畜共用控制抗菌藥物不合理使用的對策當前第27頁\共有75頁\編于星期三\5點嚴格控制外科圍術期抗菌藥物預防使用；降低內科（非手術感染）抗菌藥物預防使用，提高合理使用抗菌藥物水平；實施抗菌藥物的分級使用管理。臨床抗菌藥物使用的管控重點當前第28頁\共有75頁\編于星期三\5點

相關法律法規中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國藥品管理法實施辦法醫療機構藥事管理規定處方管理辦法抗菌藥物臨床應用指導原則衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問 題的通知（即2009年38文）《醫院處方點評管理規范》2010年2月當前第29頁\共有75頁\編于星期三\5點衛生部、SFDA、工業和信息化部、農業部《關于印發全國抗菌藥物聯合整治工作方案的通知》（衛醫政發【2011】111號）衛生部辦公廳“關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”衛辦醫政發〔2011〕56號抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）山東省衛生廳“2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”魯衛醫字【2011】68號相關法律法規當前第30頁\共有75頁\編于星期三\5點Part2醫療機構抗菌藥物管理手段

健全管理組織結構

完善各項管理制度

全員抗菌藥物培訓

加大監督檢查力度

嚴格執行一品雙規當前第31頁\共有75頁\編于星期三\5點三級醫院面臨的工作1、藥事委員會的更名藥事管理與治療學委員會、抗菌藥物管理工作組2、簽訂責任狀：醫療機構負責人與臨床科室負責人，明確抗菌藥物合理應用控制指標。3、設置：感染性疾病科和臨床微生物室， 配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員感染專業臨床藥師4、醫師抗菌藥物處方權：培訓、考核和認證，以及監控 藥師抗菌藥物調劑權：培訓、考核和認證，以及監控當前第32頁\共有75頁\編于星期三\5點三級醫院面臨的工作?4、合理用藥指標的建立處方指標、抗菌藥物用藥指標、預防用藥指標；5、使用量、金額排名前10位的抗菌藥物品種；6、抗菌藥物使用率和使用強度的年度目標控制；7、抗菌藥物處方點評制度、通報和誡勉談話制度；8、抗菌藥物目錄與臨時采購程序的建立專項檢查：山東省的的專項檢查重點抽查：衛生部的檢查組進行重點抽查和飛行檢查當前第33頁\共有75頁\編于星期三\5點《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求:醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。WHO推薦的抗生素院內使用率為30%，歐美發達國家的使用率僅為22%-25%。近5年在中國醫院的使用率在67％到82％之間。據世界衛生組織調查顯示，中國住院患者抗菌素藥物使用率高達80%。當前第34頁\共有75頁\編于星期三\5點高度關注血液科、ICU、介入治療、外科I類切口、呼吸科等抗菌藥物使用量、使用率、使用強度“專項處方點評”范圍與內容：國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素類藥物以及腫瘤患者和圍手術期用藥、超說明書用藥等在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發現的問題，也可進行專項處方點評，如：中成藥使用問題、靜脈輸液與添加小針劑、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待、某些用藥風險高或有潛在用藥風險的藥品、易發生用藥問題的特殊人群等。當前第35頁\共有75頁\編于星期三\5點醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；我國，住院患者抗菌 藥物使用強度約為80.1DDD。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。??外科手術預防使用抗菌藥物應在術前30分鐘至2小時內給藥 清潔手術用藥時間不應超過24小時WHO推薦的抗生素院內使用率為30%，歐美發達國家的使用率僅為

22%-25%。近5年在中國醫院的使用率在67％到82％之間

當前第36頁\共有75頁\編于星期三\5點抗菌藥物臨床應用調查內容??????抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額使用量排前10位的抗菌藥品種住院病人抗菌藥使用率、使用強度門診抗菌藥處方比例I類切口手術和介入治療抗菌藥預防使用率

--《2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》當前第37頁\共有75頁\編于星期三\5點抗菌藥物分級管理?抗菌藥物分為三級（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物當前第38頁\共有75頁\編于星期三\5點抗菌藥物分級管理?

醫院應當對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。

當前第39頁\共有75頁\編于星期三\5點Part3醫療機構抗菌藥物臨床應用原則當前第40頁\共有75頁\編于星期三\5點抗菌藥物臨床應用的基本原則?一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物?二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物?三、結合PK/PD及病情用藥方案個體化?1.治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌 藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等）， 可選用組織穿透性強的藥物或加大劑量（治療劑量范圍高 限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃 度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低 限）。當前第41頁\共有75頁\編于星期三\5點抗菌藥物臨床應用的基本原則?2.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗 菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身 性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好 轉時可改為口服給藥。?3.根據抗菌藥藥動學特點確定給藥次數、間隔，時間依賴 性、半衰期短的抗菌藥一日多次給藥，濃度依賴性可一日

1次給藥。?4.抗菌藥物療程因感染不同而異，通常用至體溫正常、癥 狀消退后72～96小時，但是，敗血癥、感染性心內膜炎、 化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌 咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方 能徹底治愈，并防止復發。當前第42頁\共有75頁\編于星期三\5點?治療全身性感染或臟器感染應避免局部應用抗菌藥物， 局部用藥僅限于少數情況，如：中樞神經系統感染時， 可加用某些藥物鞘內注射；包裹性厚壁濃重，膿腔內注 入；眼科感染；皮膚表層及口腔、陰道粘膜的淺表感染 ；應避免局部應用主要用于全身性感染的品種。?局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不不易致敏和不 易導致耐藥的殺菌劑。青霉素、頭孢類等易致敏的藥不 可局部應用，氨基糖苷類耳毒性藥不可局部滴耳。局部應用抗菌藥的原則當前第43頁\共有75頁\編于星期三\5點?抗菌藥物聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療 的感染，不需聯合用藥，僅下列情況有指征聯合用藥：?（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。?（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感 染（如腹腔、盆腔感染），2種或2種以上病原菌感染。?（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。?（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。抗菌藥物聯合應用原則當前第44頁\共有75頁\編于星期三\5點?（5）聯合用藥可減少毒性大抗菌藥物的劑量，如兩性霉 素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可 適當減少，從而減少其毒性反應。?聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合， 如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類 聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。?聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合 僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合 用藥后藥物不良反應將增多抗菌藥物聯合應用原則當前第45頁\共有75頁\編于星期三\5點外科預防性應用抗菌藥物的基本原則?目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或 污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全 身性感染。?外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物當前第46頁\共有75頁\編于星期三\5點?清潔手術：原則上不需用抗生素圍術期預防用藥指征：①手術范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者②手術涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術（人工瓣膜、人工關節、疝補片）④有明顯感染高危因素，如高齡（65歲以上）、營養不良、糖尿病、肥胖、免疫缺陷等外科預防性應用抗菌藥物的基本原則當前第47頁\共有75頁\編于星期三\5點?

術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用

外科預防性應用抗菌藥物的基本原則?清潔-污染手術：由于手術部位存在大量人體寄殖菌 群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需 預防用抗菌藥物。?污染手術：此類手術需預防用抗菌藥物。當前第48頁\共有75頁\編于星期三\5點外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法

?給藥方法：?接受清潔手術者?在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切 口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口 細菌的藥物濃度。?手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。?如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手 術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手 術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24

小時，個別情況可延長至48小時。

當前第49頁\共有75頁\編于星期三\5點外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法?接受清潔-污染手術者?手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。?污染手術可依據患者情況酌量延長。?對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。當前第50頁\共有75頁\編于星期三\5點Part4抗菌藥主要分類及臨床應用特點當前第51頁\共有75頁\編于星期三\5點抗菌藥分類按化學結構分類目前國際上比較通用的分類方法:

β-內酰胺類抗生素或β-內酰胺類①青霉素類;②頭孢菌素類;③其他β-內酰胺類;β-內酰胺酶抑制劑(復合劑)、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類和單環類，其分子結構中均含有β-內酰胺環。④氨基糖苷類;⑤大環內酯類/林可霉素類/萬古霉素類;⑥四環素類;⑦喹諾酮類;⑧磺胺類;⑨硝基呋喃類;（10）抗結核分枝桿菌類;（11）抗真菌藥。當前第52頁\共有75頁\編于星期三\5點1.2.3.4.干擾細菌的細胞壁合成：β-內酰胺類，萬古霉素損傷細菌的細胞膜：多肽類阻礙細菌的蛋白質合成：氨基糖苷類、四環素類、大環內酯類影響細菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類

抗菌藥分類按作用機制分類當前第53頁\共有75頁\編于星期三\5點抗菌藥分類按PK/PD分類可將抗生素分為三類：1.時間依賴性藥物：包括大多數β－內酰胺類抗生素、林可霉素類；2.濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類和二性霉素B等；3.與時間有關但抗菌作用持續時間較長的抗菌藥物： 如阿奇霉素等大環內酯類、碳青霉烯類、糖肽類、 唑類抗真菌藥等。當前第54頁\共有75頁\編于星期三\5點

濃度依賴性

對致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內酯類、兩性霉素B

主要參數

AUC0-24/MICCmax/MIC

時間依賴性

抗菌作用與同細菌 接觸時間密切相關 多數β-內酰胺類、大環內酯類、林可霉素類

主要參數

T>MICAUC/MIC與時間有關，但抗菌活性持 續時間較長

時間依賴且PAE或

T1/2較長

阿奇霉素、碳青霉烯類、 糖肽類、唑類抗真菌藥

主要參數

AUC/MIC

按PK/PD分類

抗菌藥物當前第55頁\共有75頁\編于星期三\5點（一）時間依賴性抗菌藥物★抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關。★該類藥在大約4-5倍MIC時殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產生更高的殺菌作用，且此類藥無PAE或短PAE，故藥物濃度低于MIC時細菌即快速恢復生長。所以要求給藥間隔時間中血藥濃度均高于MIC。因而對于半衰期短的藥物需多次給藥方能達到要求★最好的療效評價參數是：T>MIC當前第56頁\共有75頁\編于星期三\5點（二）濃度依賴性抗菌藥★影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時間關系不密切。對于此類藥物在一定范圍內可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應。最好的療效評價參數是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90★對于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產生的作用。當前第57頁\共有75頁\編于星期三\5點濃度依賴性抗菌藥特點低濃度易誘導適應性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應一日1次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日1次當前第58頁\共有75頁\編于星期三\5點抗生素后效應?抗生素后效應(postantibioticeffect,PAE)

系指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物濃度 下降，低于最低抑菌濃度(MIC)或消除后， 細菌的生長仍受到持續抑制的效應。當前第59頁\共有75頁\編于星期三\5點I代頭孢代表品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定。抗菌特點：1．G+抗菌作用強：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．對金葡菌產生的β-內酰胺酶穩定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．對陰性桿菌產生的β-內酰胺酶不穩定4．對綠膿桿菌與厭氧菌無效5．有不同程度的腎毒性其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號）的應用價值最高。優點：（1）對G-均抗菌活性相對最高； （2）等克分子濃度時血清濃度最高；

（3）半衰期最長，約2h，每日兩次應用即可（其他藥物約1/2h） （4）劑量相對應用較少。缺點：腎毒性相對較高。頭孢菌素類當前第60頁\共有75頁\編于星期三\5點Ⅱ代頭孢代表品種：頭孢呋辛（西力欣）、頭孢克洛（希刻勞）抗菌特點：1．提高了對陰性桿菌β-內酰胺酶的穩定性2．抗陰性桿菌的活性加強，但不如第三代3．對陽性球菌包括產酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代頭孢菌素強，但不如第一代4．對厭氧菌有一定作用，個別品種有較強作用5．對綠膿桿菌，腸球菌無效6．腎毒性比Ⅰ代頭孢菌素低頭孢菌素類當前第61頁\共有75頁\編于星期三\5點3.抗菌譜擴大，對銅綠假単胞與厭氧菌有不同程度作用4．對Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代，不能用于控制金黃色 葡萄球菌感染。5．體內分布廣，組織通透較好

頭孢菌素類

Ⅲ代頭孢代表品種：頭孢他啶（復達欣）,頭孢曲松 （羅氏芬）,頭孢噻肟,頭孢哌酮（先鋒必）抗菌特點：

1.對G陰性桿菌的β-內酰胺酶高度穩定

2.有強大抗陰性桿菌作用，明顯III代＞Ⅱ代＞Ⅰ代當前第62頁\共有75頁\編于星期三\5點5.藥代動力學特點半衰期短，但血清Cmax高。一次靜脈注射2g頭孢吡肟在4h后對銅綠假單孢菌，8h后對金葡菌、鏈球菌仍有殺菌作用。頭孢匹羅等可以有效地透血腦屏障，在氣管粘膜、肺組織的藥物濃度分別為其血藥濃度的56%和36%。

頭孢菌素類IV代頭孢主要包括頭孢吡肟、頭孢匹羅。抗菌特點：

1.對G+菌包括產酶金葡菌有較高活性；對G+如葡萄球菌屬、鏈球菌屬特別是其 中的耐青霉素肺炎鏈球菌的殺菌活性較三代頭孢強。頭孢匹羅對G+的抑菌作用最強

2.對G-桿菌包括綠膿桿菌相當于第三代頭孢；頭孢匹羅和頭孢吡肟對腸桿菌科 細菌的抗菌活性強于頭孢他啶和頭孢氨噻肟，對銅綠假單孢菌的抗菌活性優于頭孢 氨噻肟但略低于頭孢他啶。

3.穿透細胞膜能力強；

4.對β-內酰胺酶相當穩定，對ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G-耐藥 時可以試用第四代頭孢菌素。但它并非對所有耐第三代頭孢菌素的G-桿菌都有效。 對厭氧菌和甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）作用仍不理想當前第63頁\共有75頁\編于星期三\5點頭孢菌素類G+菌G-菌綠膿桿菌腎毒性酶穩定性一代頭孢+++++-+++二代頭孢三代頭孢四代頭孢++ +++

++ +++++++

-+++/+ ++++ - -

++ +++++++當前第64頁\共有75頁\編于星期三\5點頭霉素類★代表品種：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾。★也有把頭霉素歸類為二代頭孢菌素，頭抱西丁的抗菌譜類似第二代頭飽菌素，其他幾種則與第三代頭抱菌素相近。★對革蘭陰性菌產生的青霉素酶及頭孢菌素酶高度敏感；對革蘭陰性菌作用優異★對大多數超廣譜-內酰胺酶（ESBL）穩定；★對脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用比二代頭孢菌素強★對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭抱菌素。當前第65頁\共有75頁\編于星期三\5點氨基糖苷類主要代表品種：慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等。1.以抗G-菌和金葡菌為特點的靜止期殺菌劑，鏈球菌對該類抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，堿性環境中作用最好,缺氧情況下難達良好效果。3.被細菌產生之各種鈍化酶滅活，其中以丁胺卡那穩定性最好。4.不同程度的耳、腎毒性，以及神經肌肉接頭阻滯作用。當前第66頁\共有75頁\編于星期三\5點氟喹諾酮類抗菌作用機制為抑制細菌DNA合成和復制而起殺菌作用，且對細菌細壁有 強大的穿透破壞能力。其抗菌后效應（PAE）強大而持久抗菌特點：1.抗菌譜廣，尤其G-桿菌，包括許多耐藥菌；2.某些品種對細胞內生長的病原體（軍團菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；3.細菌突變耐藥發生率低；4.體內分布廣，組織內，體液內可達有效濃度；5.口服吸收好，半衰期長，應用方便；6.部分品種具有抗結核菌作用。當前第67頁\共有75頁\編于星期三\5點氟喹諾酮類?喹諾酮類按發明先后及其抗菌性能的不同，分成四代。第一代：因療效不佳，副作用大，現已完全淘汰。第二代：用于急慢性尿路感染及膽道感染、菌痢和腸炎等。因副作用仍較大，除PPA外，其他已淘汰。第三代：問世于80年代，抗菌譜廣，抗菌作用強，較低濃度即顯抗菌活性。可對抗耐藥性葡萄球菌等革蘭陽性菌，對革蘭陰性菌療效更佳。本類藥物分子中均含氟原子，故稱氟喹諾酮類。這類藥物用于治療重感染及反復發作的慢性感染，特別是泌尿系統感染。主要品種有：氟哌酸、氧氟沙星、環丙沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、加替沙星和司帕沙星等。第四代：如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特點為：結構中有新型的8－甲氧氟喹諾酮，甲氧基引入有助于加強抗厭氧菌活性，而C－7位上的氮雙環結構則加強抗革蘭陽性菌活性，并保持了原來抗革蘭陰性菌的活性，副作用更小，但價格較貴。莫西沙星對抗菌藥的最大貢獻為：在對需氧菌G＋球菌活性基礎上，增加對厭氧菌的活性。吉米沙星更加增強了對G＋球菌的活性，對MRSA、綠膿桿菌、肺炎衣原體和支原體及軍團菌肺炎等都有很好的作用。

當前第68頁\共有75頁\編于星期三\5點ADR??1.本類藥易濃縮、沉積于骨髓中，直接毒害軟骨細胞的發育，影響兒童和胎兒的骨骼發育。故孕婦和12歲以下的小兒應禁用。乳母服藥期間，應停止哺乳。2.變態反應（過敏反應）,主要表現為皮疹、蕁麻疹、皮炎和剝脫性皮炎等，以環丙沙星和諾氟沙星為多。此類反應大都較重，一般發生在服藥后幾天至數周后，可見哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、血管性水腫、過敏性脈管炎和過敏性休克等嚴重過敏反應。故服藥期間應避免紫外線和日光的照射。3.光敏反應（如洛美沙星）。服藥后即使無陽光直接照射也可發生，在陽光下更為嚴重。4.腎臟損害，主要有血尿、結晶尿等。腎功能不全者慎用。5.大劑量或長期應用該類藥物易致肝損害。使谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶和乳酸脫氫酶等升高，表現為藥物性黃疸，鞏膜、皮膚和黏膜黃染6.糖代謝影響，如加替沙星SADR血糖異常、全身性損害和神經系統損害等。

當前第69頁\共有75頁\編于星期三\5點代表品種：紅霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素抗菌特點：1.屬窄譜抗生素；2.本屬內存在不完全交叉耐藥性；3.堿性環境內作用強；4.組織內濃度高，但不易透過血腦屏障；部分品種具有很強的細胞內穿透作用；5.多由膽汁排泄；6.毒性低，胃腸道反應，靜脈炎。大環內酯類當前第70頁\共有75頁\編于星期三\5點其中，阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性。對下列病原菌具有體外抗菌活性：–G+呼吸道病原菌–G-呼吸道病原菌–呼吸道非典型病原菌–性傳播疾病的病原菌–其他腸道病原