第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六三大婦科惡性腫瘤123宮頸癌子宮內膜癌卵巢癌第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六宮頸癌發病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位每年全球宮頸癌新發病人51萬，我國每年有新發病例13.15萬，占世界子宮頸癌新發病例總數的1/3。全球每年死亡28.8萬，我國約5萬人平均發病年齡由20年前的54歲提前到45歲30歲以下明顯增加鱗·腺癌之比由10:1到4:1，發病地區由貧困山區蔓延至經濟發達地區及沿海第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六子宮內膜癌內膜癌每年新發病人為18.9萬每年死亡為4.5萬我國發病居第二位美國一年新發病例36000例，6000例死亡第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六卵巢癌卵巢癌每年新發病人為19.2萬，基本上和內膜癌的新發病例數差不多的，但死亡人數卻高達13萬。是死亡率最高的婦科惡性腫瘤PVB/PEB化療方案的應用，使卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療可達到根治性的療效卵巢上皮癌患者的5年生存率并無明顯提高—三個“70%”第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六子宮頸癌的預防

宮頸癌預防醫學研究的三個突破性進展(1)HPV被證實是引起宮頸癌的重要病因學因素100%的宮頸鱗癌和超過70%的宮頸腺癌HPV相關2004年國際癌癥研究署IARC一致聲明:

HPV感染是CIN及宮頸癌發生的必要因素，沒有高危HPV持續感染的婦女幾乎沒有患宮頸癌的危險

宮頸癌成為目前唯一病因學明確的惡性腫瘤第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六宮頸癌預防醫學研究的三個突破性進展⑵薄層液基細胞學HPVDNA檢測新技術第二代雜交捕獲試驗（HybridCapture

HC）顯著提高識別宮頸癌的高度病變的敏感度

98%的早期病人可通過合理篩查方法查出⑶HPV預防性疫苗默沙東的四價疫苗Gardasil（HPV6，11，16，18）于2006年6月9日，獲FDA批準上市；葛蘭素的二價疫苗Cervarix（HPV6，11）于07年9月24日獲歐盟批準上市。

宮頸癌的一級預防成為可能第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六2009年諾貝爾醫學生理學獎德國科學家Haraldzurhausen,1936年出生，36歲成為德國埃朗根-紐倫堡大學病毒學教授，即開始研究HPV，經過十多年的研究，發現HPV某些亞型為宮頸癌的病原體。第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六小分子雙鏈環狀DNA電鏡下，20面體對稱球形，￠45-55nm118種型別，與生殖器感染的54種宮頸癌高危HPV13種：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六疫苗的有效性CIN2以上的病變主要是由于感染HPV16及18引起26—16歲婦女接種Gardasil及Cervarix疫苗，均能提供90%以上的有效性可有交叉保護作用Gardasil（4價）：對持續HPV31有效達50%Cervarix（2價）：對預防持續HPV31/45能夠達75%的有效性，對持續HPV33感染有效性達47%第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六WHO立場文件（2009.4）第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六我國現狀中科院腫瘤醫院合作進行“中國女性初始性行為年齡的調查及中國女性，醫務工作者，政府工作人員對HPV及預防性HPV疫苗的認知度調查”科研項目中國婦女子宮頸腺癌HPV型別分布：以醫院為基礎的多中心研究（七個大區，七家腫瘤醫院收集650例ADC病例，由DDL參與診斷）為疫苗在中國內地使用給政府提供依據Gardasil（4價）及Cervarix（2價）疫苗正在三期臨床試驗中第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六只有持續存在的高危HPV感染才會致癌ICC是常見感染的一個小概率結局HPV感染2/3的可自行快速清除，尤其35歲以下HPV(＋)但TCT(－)可觀察，無需處理HPV-DNA檢測不能代替細胞學檢測HPV陽性的35歲婦女，應在細胞學陽性或HPV持續陽性一年后，再行陰道鏡檢查第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六子宮內膜癌的預防早診早治的預防：絕經后陰道流血、圍絕經期月經紊亂；B超隨診子宮內膜厚度（5㎜為閾值，其陰性預測值為96%，陽性預測值87%，敏感性100%）發病學預防：雌、孕激素聯合應用在臨床上用于預防子宮內膜增生和內膜癌變已成策略；選擇性雌激素受體調節劑預防圍絕經婦女子宮內膜癌處于研究階段。病因學預防：子宮內膜癌癌“三聯征”：肥胖、高血壓、糖尿病。胰島素拮抗病—病因學預防的可能

第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六卵巢癌的預防血清CA125聯合陰道超聲檢查(TVS)已經被廣泛應用于所有大規模的卵巢癌篩查研究中口服避孕藥的保護作用重視對以下高危婦女提供篩查：1）.BRCA1和BRCA2突變的攜帶者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發病早的婦女。卵巢癌血清蛋白表達譜的建立與差異表達蛋白診斷模型的研究也是近幾年的研究熱點第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六科學家分析了10000多名卵巢癌婦女患者和13000多名健康婦女參試者的DNA樣本。結果發現，5個遺傳基因變體與卵巢癌風險息息相關。這5個基因變體分別位于第2、3、8、17和19號染色體。其中4個基因變體在重癥卵巢癌(最常見最具攻擊性的卵巢癌)婦女患者身上更為常見。影響卵巢癌風險的19號染色體的一個區域以及19號染色體同一區域的基因變體，也會使本來就攜帶17號染色體上BRCA1缺陷基因的婦女患者的乳腺癌風險大增。早期研究發現，BRCA1和BRCA2基因突變會大大增加乳腺癌和卵巢癌風險。英國《自然?遺傳學》雜志9月19日

第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六手術治療趨勢

個體化人性化微創化器官及功能重建保留生理功能保留生育功能第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1974年MDAnderson腫瘤中心的PiverRutledge將宮頸癌手術分為五類：Ⅰ型：筋膜外全子宮切除原位癌到早期浸潤癌Ⅱ型：擴大全子宮切除Wertheim變式：微浸潤放射后小的復發灶Ⅲ型：Mergs術式：Ⅰb、ⅡaⅣ型：宮頸癌擴大根治術：前部中心復發癌Ⅴ型：超根治：（前、后）半盆切除中心復發癌累及部分遠端輸尿管第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六宮頸癌手術的途徑:

1.經腹手術：經腹廣泛子宮切除術＋盆腔淋巴清掃術；

2.腹腔鏡手術：腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴清掃術；

3.經陰道手術（聯合腹腔鏡）：陰式廣泛子宮切除＋腹腔鏡淋巴清掃術或腹膜外淋巴清掃術。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六宮頸癌手術保留生理功能保留卵巢功能：宮頸鱗癌卵巢轉移＜10%方法：懸吊、包埋移位：側腹部，腹膜外，乳房下問題：并發癥，癥狀性卵巢囊腫，激素水平下降建議：雙側或保留到原位移植：血管吻合技術，體外凍存陰道延長：腹膜代陰道：術式簡單易行適應癥：1.FIGO分期Ⅰb1期

2.腫瘤￠＜3cm3.無宮旁及陰道侵犯

4.無血管及淋巴管浸潤第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六宮頸癌手術保留生理功能保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術（systematicnervesparingradicalhysterectomy,SNSRH）20年前由日本學者提出，現在歐美開展較多。宮頸癌根治術，尤其是Ⅲ型手術，術中損傷了盆腔自主神經（pelvicautonomicnerve,PAN）,術后常出現下尿道和（或）膀胱功能障礙，如：感覺喪失，儲尿及排尿功能失調，尿失禁等；肛門和/或直腸功能障礙，主要表現為排便習慣改變，便秘及腹瀉等；外陰，陰道功能障礙并發癥，嚴重影響患者生存質量。第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六存在的問題：

手術技術要求高，手術費時，出血有時難以控制，切除范圍能否達到宮頸癌根治術的要求，尚無標準統一的術式。目前又已在腔鏡下開展。展望：

SNSRH對減少術后膀胱功能障礙等并發癥明顯有效，開展PAN的解剖與生理功能基礎研究的同時，尋找到一種能顯示神經的標志物。

規范術式，進行前瞻性隨機性多中心研究，對生存率，腫瘤控制率，生存質量進行全面系統的評價。第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六保留生育功能CKC的再次應用（治療上）180年的歷史

CINⅢ級,宮頸原位鱗癌,Ⅰa期宮頸癌要求：寬度病灶外0.5cm錐高延至頸管2～2.5cm

要將鱗柱交界一并切除CKC有效治愈率90%～99.6%

切緣陰性者復發率0.3%注意：切緣陰性的原位癌，隨后進行子宮全切后，為浸潤癌的報道原因：腺體受累，病變的多中心性→復發因素第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六保留生育功能根治性宮頸切除術（LVRT）1994年法國Dargent首次提出先行腹腔鏡下淋巴結切除，送病檢，陰性則行LVRT要求：切除部分陰道和穹窿，近端部分主韌帶，80%的宮頸，留下的宮頸術中進行病檢；環扎宮頸；縫合殘存宮頸及陰道部第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六指征：1.渴望生育的年輕患者

2.不存在不育因素3.病灶＜2cm（目前＜4㎝）4.FIGO分期Ⅰa2～Ⅰb15.鱗癌或腺癌

6.陰道鏡檢查未發現宮頸內口上方有浸潤

7.區域淋巴結無轉移第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六注意：嚴格的手術指征術前判斷宮頸管內口和子宮下段肌層有否受浸MRI96.7%手術技術的要求Shepherd和Rog等報告一年內妊娠率37%～61%根治性宮頸切除術式多樣經腹經腹腔鏡第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六手術途徑的多樣化陰式子宮廣泛切除術（VRH）起源：歐洲、日本，稱為Schauta手術我國張其本（臺灣）安徽醫學院首例陰道試行經陰道廣泛子宮切除

1956年開展并輔以腹膜外盆腔淋巴結清掃術優點：手術時間短切除范圍廣：足夠長度的陰道宮旁組織及骶主韌帶，術后恢復快缺點：盆腔淋巴結清掃需經腹或腔鏡手術器械的改進與應用―“結扎速”血管閉合系統

第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六婦科微創手術

概念：1）途徑和方法：微創手術途徑和方法可以相同或不同但對病灶的外科處理標準不能降低，甚至高于傳統手術。

2）治療效果：微創手術后近期具有創傷小、術后疼痛輕、恢復早等優點，其遠期效果應等于或高于傳統手術。

3）手術的危險程度：微創手術對全身情況的要求相對低于傳統手術。

微創是一種觀念，是理念，而不是一種手術名稱和手術方法。第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六婦科微創手術的分類

婦科腹腔鏡婦科宮腔鏡婦科經陰道手術射頻消融技術婦科血管性介入治療婦科超聲介入治療機器人手術規范化個體化微創化科技化

第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腹腔鏡90年代,腹腔鏡開始應用于惡性婦科腫瘤如早期卵巢癌、宮頸癌及子宮內膜癌等的治療腹腔鏡檢查及術中活檢已經廣泛用于對卵巢癌的診斷及臨床分期中,腹腔鏡對上腹部的觀察,比開腹更為容易，腹腔鏡能清晰地觀察徒手探查難以看清楚的上腹部、肝表面、橫膈等處決策性腹腔鏡（desisionallaparoscopy)的概念手輔助腹腔鏡（hand-assistedlaparoscopysurgery,HALS)第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腹腔鏡手術分級1級手術：不孕癥的腹腔鏡檢查宮外孕手術2級手術一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫3級手術：子宮肌瘤切除術、全子宮切除術、次全子宮切除術等4級手術：子宮內膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術等第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腹腔鏡技術新進展顯微腹腔鏡(Microlaparoscopy)：直徑為2mm的腹腔鏡,可于局麻下進行操作,適合診斷性腹腔鏡，盆腔惡性腫瘤的檢查及二探手術無氣腹腔鏡(Gaslesslaparoscopy):是應用特制的腹壁牽引器牽引腹壁,代替CO2暴露盆腹腔空間而進行手術操作,方法較為簡單。適合有氣腹禁忌或無氣腹條件的邊緣及高原地區。經陰道水腹腔鏡(Transvaginalhydrolaparoscopy,THL):在局麻下進行可進行活檢及輕度粘連的分離術;可反復應用,可作為二探手術的方法第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六懸吊式腹腔鏡第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六機器人手術機器人手術指的是由有經驗的外科醫生操作機器人手術系統來完成的外科手術。達芬奇機器人手術操作系統包括三個部分：1.操作平臺（surgeoncontrol）,2.手術機械臂系統（Patientsidecart）,3.圖像處理系統。

第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六達芬奇機器人特點

從患者角度：

手術操作更精確，與腹腔鏡（二維視覺）相比，三D視覺可放大10-15倍，增加手術精確度，術后恢復快，愈合好，美容效果好。

曲線較腹腔鏡短。

創傷更小，減少術后疼痛；縮短住院時間；減少失血量；減少術中的組織創傷和炎性反應導致的術后粘連。

從術者角度：“醫生鉆進病人肚子里做手術”增加視野角度；減少手部顫動；機器人“內腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，較人手小，能夠在有限狹窄空間工作；使術者在輕松工作環境工作，減少疲勞更集中精力；減少參加手術人員。

第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六發展歷史

1986年

具有里程碑意義的四部機器人操作系統

Computermotion公司AESOP（伊索）機器人`

IBM公司Robdoc系統1994年1998年Computermotion公司Zeus操作系統2000年InstutiveSurgical公司

DaVinci機器人第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六機