痛經生理期情況調查感謝您能抽出幾分鐘時間來參加本次答題，現在我們就馬上開始吧！1、請填寫以下信息【橫向填空】姓名________年齡____歲聯系方式___________2、你的月經初潮年齡是【單選題】○10周歲○11周歲○12周歲○13周歲○14周歲○15周歲○16周歲○其他3、您的月經周期是【單選題】○小于21天○21-35天○大于35天○不規則4、您最近一次月經持續的天數是【單選題】○2天○3-7天○大于7天○不規則5、以使用市售衛生巾每包10片為依據，每個月經周期為二分之一包以下為經期量過少，二分之一包至兩包為月經量中等，超過兩包為月經量過多。您的月經量是：【單選題】○過少○中等○過多6、您的月經顏色是：【單選題】○淺紅○鮮紅○暗紅○褐色○黑色7、您經血的血質如何【單選題】○團塊狀○較粘稠○一般8、請問您經期是否有痛經（在一年中小于等于6次為偶爾，大于6次為經常）【單選題】○無○偶爾○經常○幾乎每次都有9、請問你痛經出現的時間是【單選題】○月經初來時○月經來后1-2年○月經來后3-5年請閱讀本項說明，然后回答問題10、您的痛經程度如何【單選題】○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1011、您痛經的疼痛表現是【多選題】□隱痛□脹痛□絞痛□墜痛□跳動痛12、以下哪項符合您的經期生理反應【多選題】□腰背酸痛□肌肉壓痛□腹脹□乳房脹痛□乳房壓痛□睡眠差□疲倦嗜睡□乏力□消化不良□惡心□腹瀉□怕冷□其他13、以下哪項符合您的經期心理反應【多選題】□焦慮□心煩氣躁□緊張□注意力不集中□學習興趣低下□沮喪□學習效率下降□其他14、您平時用冷水洗澡的頻率是【單選題】○經常○偶爾○從不15、您平時用冷水洗頭的頻率是【單選題】○經常○偶爾○從不16、您經期是否吃生冷、辛辣或喝濃茶、咖啡、酒等刺激性的東西【單選題】○經常○偶爾○從不17、請選擇一個選項請問您經期是否有劇烈運動【單選題】○經常○偶爾○從不18、請問您平時是否進行體育鍛煉【單選題】○經常○一般○很少○幾乎沒有19、您的學習壓力如何【單選題】○很大○一般○很小○幾乎沒有20、請問您平時或經期是否受涼（衣著過少）【單選題】○經常○偶爾○從不21、您經期是否久坐不動【單選題】○經常○偶爾○從不22、您經期是否有加強營養補充【單選題】○經常○偶爾○從不23、您對經期的保健知識知道多少【單選題】○幾乎都知道○知道部分○知道很少○幾乎不知道24、您緩解痛經的方法是【單選題】○熱敷○使用止痛劑○按摩○轉移注意力○其他請閱讀本項說明，然后回答問題您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數）：沒有：一年＜2次，很少：2-4次，有時：5-6次，經常：8次以上，總是：幾乎每月您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節交替、氣候變化時)嗎?沒有：從來沒有，很少：一年1-2次，有時：一年3-4次，經常：一年5-6次，總是：遇到就過敏您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）沒有：＜80cm，很少：80-85cm，有時：86-90cm，經常：91-105cm，總是：＞105cm25、請在您覺得相符的選項框內打勾。【矩陣單選題】沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數時間)經常(相當/多數時間)總是(非常/每天)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）○○○○○您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累）○○○○○您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？○○○○○您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）○○○○○您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）○○○○○您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）○○○○○您因為生活狀態改變而感到孤獨、失落嗎？○○○○○您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?○○○○○您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)○○○○○您眼睛干澀嗎?○○○○○您手腳發涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導致的手腳發冷）○○○○○您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節等）○○○○○您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）○○○○○您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數）○○○○○您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?○○○○○您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？○○○○○您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節交替、氣候變化時)嗎?○○○○○您的皮膚容易起蕁麻疹嗎?(包括風團、風疹塊、風疙瘩)○○○○○您的皮膚在不知不覺中會出現青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現青一塊紫一塊的情況）○○○○○您的皮膚一抓就紅，并出現抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）○○○○○您皮膚或口唇干嗎?○○○○○您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？○○○○○您面部或鼻部有油膩感或者油亮發光嗎?（指臉上或鼻子）○○○○○您面色或目眶晦黯，或出現褐色斑塊/斑點嗎?○○○○○您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？○○○○○您感到口干咽燥、總想喝水嗎？○○○○○您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）○○○○○您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）○○○○○您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃