優選剖宮產術后鎮痛當前第1頁\共有52頁\編于星期三\20點疼痛是伴隨著現有的或潛在的組織損傷而產生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經驗學會了表達疼痛的確切詞匯。疼痛是身體局部或整體的感覺。國際疼痛學會（IASP，1979）疼痛的定義當前第2頁\共有52頁\編于星期三\20點疼痛中樞痛覺感受器局部組織損傷有害刺激AδC

釋放降低痛閾物質和致痛物質如：p物質、5-HT、緩激肽、組胺等。皮膚、內臟、肌肉、骨、關節等處的神經末梢。大腦脊髓丘腦機械損傷化學因素溫度變化痛覺沖動脊髓丘腦束、脊髓網狀束上行引起疼痛心理因素病理改變當前第3頁\共有52頁\編于星期三\20點4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經系統可塑性改變慢性疼痛正常恢復藥物治療

自發痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經微創介入治療神經病理神經生化神經電生理神經病理性疼痛4當前第4頁\共有52頁\編于星期三\20點疼痛的意義：雙刃劍有益的：是一種警報信號，有利于個體規避傷害。是機體病變的提示信號，提醒病人求醫，同時也是幫助醫生診斷病情的依據。有害的：是許多疾病的主訴癥狀，是痛苦的根源。造成器官功能障礙。造成藥物濫用、自殺等社會問題。當前第5頁\共有52頁\編于星期三\20點術后疼痛對機體的影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續1年以上)是行為改變的風險因素當前第6頁\共有52頁\編于星期三\20點從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。當前第7頁\共有52頁\編于星期三\20點8從急性到慢性手術后疼痛發生率手術發生率（﹪）參考文獻乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環手術56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關節成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica當前第8頁\共有52頁\編于星期三\20點住院手術病人68%手術后出現中~重度疼痛,且27%常規鎮痛后不能緩解門診手術患者中38%因術后疼痛返院,占當日返院原因第一位小至腹股溝疝大至體外循環手術,術后慢性疼痛發生率高達19%~56%當前第9頁\共有52頁\編于星期三\20點疼痛評價的特殊工具面譜表情語言測定評分（verbalratingscaleVRS）數字測定評分（numbericalratingscaleNRS）視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是臨床上最常用的評價工具，VAS評分則是基礎的研究工具當前第10頁\共有52頁\編于星期三\20點1、面譜表情當前第11頁\共有52頁\編于星期三\20點2、語言測定評分

（verbalratingscaleVRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位。當前第12頁\共有52頁\編于星期三\20點3、數字測定評分

（numbericalratingscaleNRS）

用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數字。當前第13頁\共有52頁\編于星期三\20點4、視覺模擬評分

(visualanaloguescaleVAS)

畫10cm橫線，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛。０１２３４5６７８９１0當前第14頁\共有52頁\編于星期三\20點15剖宮產術后疼痛危害急性疼痛對軀體機能的負面影響

心血管系統內分泌系統影響手術后恢復形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經病理性疼痛影響醫院和科室的服務聲譽產婦剖宮產術后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少當前第15頁\共有52頁\編于星期三\20點術后鎮痛歷程現今上世紀90年代后上世紀80到90年代上世紀七十年代前多模式鎮痛PCA硬膜外嗎啡鎮痛鎮痛不足當前第16頁\共有52頁\編于星期三\20點17

手術前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術（Perkins和Kehlet）

術中和術后因素包括：損傷神經、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性神經病理性疼痛的主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉變成慢性疼痛當前第17頁\共有52頁\編于星期三\20點18

產科轉變成慢性疼痛情況

疼痛和產后抑郁有一定關系?當前第18頁\共有52頁\編于星期三\20點19剖宮產術后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴張，會陰擴張體神經痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內臟神經痛（宮縮痛）炎癥介質嗎啡×神經末梢受壓NSAIDs？當前第19頁\共有52頁\編于星期三\20點展望無法手術疼痛難忍忍受手術鎮痛不足安全手術多模鎮痛享受手術完全無痛過去以前現在未來當前第20頁\共有52頁\編于星期三\20點疼痛是第五生命體征

（5thVitalSign）

疼痛治療是基本人權

(Reliefofpainispartofhumanright)無痛是享受美好人生的前提(Painfreeisthebasisof

enjoyablelife)當前第21頁\共有52頁\編于星期三\20點22

外周神經元背角脊根神經節疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化術后鎮痛主張多模式鎮痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術刀口痛當前第22頁\共有52頁\編于星期三\20點術后鎮痛的發展80年代，術后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外嗎啡、神經阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年代中后期，PCA術后鎮痛。當今多模式鎮痛、超前鎮痛和PCA時代。當前第23頁\共有52頁\編于星期三\20點病人自控鎮痛

patientcontrolledanalgsiaPCA靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網膜下腔PCA（PCSA）區域神經阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入

PCA成功而安全的應用有賴于醫護人員和病人及其家屬對PCA技術的認可和正確而充分的使用。當前第24頁\共有52頁\編于星期三\20點病人自控鎮痛法（PCA）

適應證：廣泛的疼痛治療。如術后急性疼痛、分

娩鎮痛、癌痛、慢性疼痛等。

特點：新技術，給藥靈活及時，可不依賴醫護人員

符合病人止痛的心理，易維持有效血藥濃度

有效降低圍術期應激反應。

但存在一定的副作用，如機械故障，用量

不當，設置程序錯誤，成本較高。

病人自控鎮痛

patientcontrolledanalgsiaPCA當前第25頁\共有52頁\編于星期三\20點PCA的優點1.安全，病人容易接受；2.消除了等待鎮痛的時間；3.根據不同病人對藥物的需求差異，使用最低有效濃度(MEAC)

；4.有利于改善肺功能；減少心肌缺血發生；5.硬膜外鎮痛有利于腸道排氣；6.便于術后及早活動及功能鍛煉；7.減輕了護理人員的工作負擔；當前第26頁\共有52頁\編于星期三\20點多模式鎮痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關節置換術子宮切除術頜面外科如:開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經阻滯(單次或持續注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射當前第27頁\共有52頁\編于星期三\20點鎮痛原則、目的及方法目的提高病人的生活質量促進功能快速完全恢復減輕癥狀早日出院原則確定傷害性刺激的來源和強度要明確傷害性刺激和其他精神心理痛苦之間的潛在聯系維持有效的的鎮痛水平用藥個體化口服靜脈肌肉注射皮下注射給藥硬膜外患者自控鎮痛(PCA)連續神經阻滯鎮痛物理及電療法方法當前第28頁\共有52頁\編于星期三\20點29二、剖宮產術后鎮痛特點和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：當前第29頁\共有52頁\編于星期三\20點30產婦術后疼痛影響恢復患者的不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少當前第30頁\共有52頁\編于星期三\20點關注點剖宮產術后的疼痛治療涉及母嬰雙方的安全主張“多模式鎮痛方法”對減少鎮痛藥物進入乳汁進行了探討當前第31頁\共有52頁\編于星期三\20點嗎啡與靜脈使用阿片類藥物相比，椎管內應用阿片類藥物更有利于緩解術后疼痛。椎管內使用嗎啡是單次經椎管給予阿片類藥物進行剖宮產術后鎮痛的金標準，可提供長效的鎮痛作用。當前第32頁\共有52頁\編于星期三\20點嗎啡一項薈萃分析表明，對剖宮產患者鞘內注射嗎啡后，第一次需要額外使用鎮痛藥的平均時間是27h（11h-29h）。另一項關于非剖宮產手術的薈萃分析表明，鞘內使用嗎啡（50-200mcg）后平均的術后鎮痛時間是503min(8.38h)（95%可信區間為315min-641min）。椎管內使用嗎啡進行鎮痛的時間長短可能具有劑量依賴性？當前第33頁\共有52頁\編于星期三\20點最佳椎管內嗎啡的給藥劑量因個體對于椎管內阿片類藥物的作用具有差異性，很難確定其最佳劑量。椎管內給予嗎啡鎮痛具有封頂效應，因此建議使用劑量為（鞘內50—200mcg，硬膜外2—4mg）。劑量再增大可能會增加其副作用，而不會增強其鎮痛效果。當前第34頁\共有52頁\編于星期三\20點病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）PCEA是比較成功的剖宮產術后鎮痛方法。但能減少孕婦的活動，增加護士的工作量，產生額外的費用，同時也可增加置管相關并發癥的風險（血腫、感染等）。對于需要大量術后鎮痛藥物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。當前第35頁\共有52頁\編于星期三\20點親脂性阿片類藥物椎管內使用嗎啡則需要45-60min才能達到鎮痛峰值。相比較，親脂性阿片類藥物起效快（如鞘內使用芬太尼和舒芬太尼）可改善術中的鎮痛效果（尤其對于子宮切除術患者效果更佳）。給剖宮產患者鞘內注射芬太尼或者舒芬太尼還可以降低術中惡心嘔吐的發生、降低局麻藥的用量（同時減少低血壓的發生），更有利于術后從椎管內麻醉轉為其他藥物鎮痛治療。鞘內給予10~50mcg芬太尼對剖宮產術后患者的鎮痛時間有限，作用時間平均是2-4h。當前第36頁\共有52頁\編于星期三\20點非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs分子量大、蛋白結合率高，因而進入母乳的量更少。美國兒科學會和母乳喂養協會認為大多數NSAIDs類藥物可用于哺乳期的母親非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對于剖宮產術后疼痛有效，尤其對于內臟絞痛效果更佳NSAIDs類藥物可減少阿片類藥物30%—50%的用量，同時降低阿片相關的副作用當前第37頁\共有52頁\編于星期三\20點NSAIDs類藥NSAIDs類藥物半衰期短、安全使用的歷史長、進入乳汁的量少酮咯酸（新生兒相對劑量（RID）RID為0.2%-0.4%）最適合用于哺乳期婦女鎮痛。(RID=AID/母親藥物劑量（mg/kg/天）)塞來昔布轉移到乳汁的量少（RID為0.3%），是哺乳期的安全用藥。對乙酰氨基酚在副作用少方面具有優勢，RID為1%-2%，沒有對新生兒造成危害的報告。盡管對乙酰氨基酚用于早產兒或者有肝功能不全的新生兒時需十分謹慎，但該藥可用于哺乳期婦女。當前第38頁\共有52頁\編于星期三\20點降低新生兒藥物暴露方法使用最低有效劑量經最有效的途徑給藥（椎管內vs.靜脈/口服阿片類）掌握母乳喂養的生理和藥物轉運規律（在藥物濃度峰值期間避免喂奶，在給藥之前進行哺乳或者短期內不哺乳）選擇乳汁轉運比較低的藥物使用有長期安全記錄的藥物。39當前第39頁\共有52頁\編于星期三\20點實施所有的阿片類藥物都可能經過胎盤而作用于新生兒。最好在夾閉臍帶之后再經鞘內或硬膜外給小劑量阿片類藥物。剖宮產術中接受椎管內麻醉的患者，應該首選椎管內阿片藥物進行術后鎮痛，然后再考慮其副作用：如惡心、嘔吐、瘙癢等椎管內阿片類藥物鎮痛的益處超過了這些藥物可能引起的呼吸抑制的風險。聯合用藥預防惡心嘔吐:胃復安和5-HT3受體拮抗劑瘙癢，首選阿片受體拮抗劑（例如納布啡2.5-5mg，納洛酮）。5-HT3受體拮抗劑劑可能對預防椎管內阿片類藥物引起的瘙癢有效。當前第40頁\共有52頁\編于星期三\20點不同藥物靜脈鎮痛與椎管內鎮痛比較PCIAVSPCEA哌替啶：起效時間相似，靜脈用藥靜息和運動疼痛評分較高血漿哌替啶和去甲哌替啶濃度是硬膜外的兩倍芬太尼：靜脈用藥的疼痛評分和藥物消耗量均高于硬膜外，但兩組患者滿意度相似氫嗎啡酮：靜脈用藥劑量是硬膜外的3-4倍鎮靜鎮痛評分相似，靜脈組嗜睡程度較深，瘙癢較少嗎啡：硬膜外用藥較靜脈用藥效果好副作用低當前第41頁\共有52頁\編于星期三\20點硬膜外用藥具有鎮痛評分低，阿片內藥物消耗量低及血漿藥物濃度低的優點ASA指南提倡椎管內阿片類藥物優于間歇性靜脈或肌注給藥但是一些阿片類藥物相關的副作用比如瘙癢在椎管內用藥的產婦更多見當前第42頁\共有52頁\編于星期三\20點提示!局麻藥物的乳汁透過很少羅哌卡因蛋白結合率高，乳汁透過率低，可能是最適合的長效局麻藥剖宮產術后，在傷口使用低劑量的酮咯酸（超過48h使用30mg）具有顯著的鎮痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的釋放）當前第43頁\共有52頁\編于星期三\20點硬膜外鎮痛適應證硬膜外術后鎮痛的適應證極為廣泛，凡屬脊神經支配區域，如軀干和四肢部位的手術，尤其是胸腹部或下肢手術的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。當前第44頁\共有52頁\編于星期三\20點硬膜外鎮痛優點鎮痛完善

?病人可早期活動阿片類藥物使用量少

?較少發生術后惡心嘔吐和過度鎮靜?阻滯交感神經，迷走神經相對興奮：腸蠕動增強

?減少阿片類藥物所致的便秘的發生當前第45頁\共有52頁\編于星期三\20點硬膜外鎮痛的優點呼吸系統影響小

?鎮痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。

?靜脈鎮痛使用阿片類藥物劑量較大，可發生過度鎮靜。上腹部及胸部手術時深呼吸及咳嗽時人可引起疼痛。早期下床活動和出院

?呼吸系統及心血管系統并發癥少

?腸蠕動恢復快當前第46頁\共有52頁\編于星期三\20點硬膜外鎮痛并發癥硬膜外穿刺有關的并發癥硬膜損傷,發生率為0.32-1