關節鏡在膝痛風性關節炎的診斷治療價值【摘要】目的探討關節鏡在膝關節痛風性關節炎診斷和治療中的作用。方法對2000年4月至2006年1月用關節鏡進行診斷和治療的32例膝關節痛風性關節炎患者進行回顧性研究。結果32例病人中有15例術前即診斷為痛風性關節炎并在關節鏡檢查后確診，另17例術前未獲診斷，術中發現并診斷痛風，所有的病例在關節鏡下行清理術，術后予以藥物治療，隨訪3～31個月，療效滿意。結論以膝關節起病的急性痛風性關節炎并非少見，關節鏡技術對膝關節痛風具有重要的診斷與治療價值。

【關鍵詞】痛風性關節炎；膝關節；關節鏡

DiagnosisandTreatmentofAcuteKneeGoutArthritisunderArthroscopy

Abstract：ObjectiveTostudytheroleofthearthroscopyinthetreatmentanddiagnosisofgoutarthritisoftheknee.MethodsThirtytwocaseswithgoutarthritisofthekneewerediagnosedandtreatedunderarthroscopyfromApril2000toJanuary2006.Theexperienceswereanalysedretrospectivelyandthetherapeuticresultswereobservedthroughafollowup.ResultsBeforearthroscopy，fifteencaseswereconsideredasgoutarthritis，theotherseventeencasesweregivenmisdiagnosis.Allthepatientswerediagnosedandgivenadebridmentsimutaneouslyunderarthoscopy.Then，thepatientsweregivenpostoperativesystematicdrugstherapy.Thefollowup(rangedfrom3to31months)showedthatallthepatientsacquiredasatisfactorytherapeuticeffect.ConclusionThegoutarthritiswasnotrareintheknee.Thearthroscopictechniquewasusefulinthediagnosisandthetreatmentofthegoutarthritis.

Keywords：acutegoutarthritis；kneejoint；arthroscopy

痛風性關節炎是尿酸鹽結晶沉積于關節內而誘發的炎癥反應，發病率較高，發作時患處疼痛較為劇烈，晚期可致肢體的殘疾［1］。對于癥狀典型并伴明顯血尿酸升高的患者，診斷較為容易，大多單純采用藥物治療。但對于一些具有非典型表現的患者，常規的診斷指標和治療措施有一定局限性。通過對大量關節鏡檢查結果的回顧性研究，發現痛風性關節炎在關節鏡下有典型的表現，一些對藥物治療效果不確切的患者，通過關節鏡手術可明顯緩解癥狀，配合藥物治療可取得理想的治療效果［2］。

1資料與方法

一般資料2000年4月至2006年6月，通過關節鏡檢查確診膝關節痛風性關節炎共32例，均為男性，年齡31～54歲，平均歲。左膝18例，右膝14例。主要癥狀為膝關節的腫痛。首次發病19例，反復多次發病13例，間歇期無任何癥狀，合并有第1跖趾關節疼痛僅4例。誘因：外傷2例，飲酒3例，無明確原因27例。最后一次發病到確診時間2～15d，平均d。術前15例血尿酸升高，17例為正常范圍，血尿酸最高503μmol/L，最低201μmol/L，血沉(erythrocytesedimentationrate，ESR)2～34mm/h。11例X線片顯示膝關節骨關節炎表現，21例MRI顯示膝關節內積液、半月板信號不均勻、軟骨局灶性信號異常。術前15例明確診斷為膝痛風性關節炎，經過系統的內科治療后局部癥狀仍反復發作；5例診斷為膝骨關節炎，10例診斷為膝關節滑膜炎，2例因為外傷以半月板損傷行關節鏡檢查，在明確診斷半月板損傷的同時發現有痛風性關節炎存在。

手術方法腰麻后，常規消毒鋪單。取膝關節外上、前外和前內側入路，經關節鏡依次檢查髕上、內側和外側腔室，觀察滑膜、軟骨、半月板以及前后交叉韌帶的情況。術中發現本組32例患者中，滑膜、軟骨、交叉韌帶和半月板上不同程度地沉積有白堊狀的尿酸鹽結晶，滑膜呈充血狀，其中有3例在滑膜上可發現痛風石，痛風石周圍的滑膜致密、纖維化及瘢痕形成。摘除痛風石并用刨削器廣泛清除被尿酸鹽結晶侵犯的滑膜，并將滑膜送病理檢查。對于軟骨、半月板和韌帶上的尿酸鹽結晶用刮匙盡可能地刮除；12例出現髕骨關節面退變，其中5例出現脛骨外側平臺軟骨破壞，7例出現脛骨內側平臺的軟骨缺損，術中予以關節軟骨成形術；3例發現前交叉韌帶的部分纖維組織結構混亂，但整體張力和關節的穩定性尚好，未行特殊處理；3例出現外側半月板體部的桶柄樣撕裂，2例出現內側半月板后角撕裂，均予以半月板修整術。術中沖洗液為堿性生理鹽水(生理鹽水5000mL加5％碳酸氫鈉250mL)。術后加壓包扎。滑膜組織病理顯示為痛風性關節炎改變。

術后處理術后靜脈常規使用抗生素1d。麻醉消失后，即開始進行直腿抬高訓練，次日開始膝關節伸屈，行股四頭肌等張收縮鍛煉(或縛能重復伸直膝關節10次的最大負荷量的沙袋)。行軟骨成形術和半月板修整術的患者，術后3周內避免完全負重，繼續針對痛風的內科治療，口服痛風利仙(降低血尿酸)、西樂葆和丙磺舒或碳酸氫鈉(增加血尿酸從尿中的排泄)，并避免飲酒、食動物內臟和豆制品等。

2結果

所有32例患者關節鏡下表現為關節內所有結構包括滑膜、韌帶、軟骨和半月板上均沉積有大量的白堊狀物，病檢結果證實均為尿酸鹽結晶，故診斷為痛風性關節炎。

所有32例患者隨訪3～31個月，切口愈合，疼痛明顯緩解。其中1例在術后7個月復發，1例在術后20個月復發，但疼痛的程度和發作頻率明顯低于術前。

3討論

痛風是一種嘌呤代謝障礙引起的全身性疾病，在有多年的高尿酸血癥后，關節滑液和包括關節在內的其他組織有尿酸鹽結晶。痛風癥狀一般出現在中年后，男性多于女性，多見于第1跖趾關節，在膝關節并不多見。在作者近2000例膝關節鏡的統計資料中，膝關節痛風僅32例。臨床表現主要為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積在關節內引起的紅、腫、疼痛等癥狀，晚期可導致骨和關節的破壞以及關節的畸形、強直，同時可以伴隨有泌尿系統結石等表現。如果患者喜食動物內臟，并常出現第1跖趾關節的紅、腫、痛，配合可能出現的高尿酸血癥和痛風石，不難做出診斷。然而，許多患者的癥狀并不十分典型，例如以膝、踝關節疼痛為主，檢查血尿酸為正常，可能會造成診斷的遺漏［2］。

根據我們的經驗，患者營養狀況極好，以間歇性膝關節疼痛為主要癥狀，其特點是發作時疼痛難忍，間歇時無任何表現，此時要高度懷疑痛風性關節炎的診斷［3］。

隨著關節鏡的不斷成熟和發展，對痛風性關節炎的早期診斷有重要意義。本組病例中，滑膜均出現充血、增生，這些滑膜炎表現均為非特異性的，對診斷有特殊意義的表現為關節內各種結構上沉積的呈白堊狀的尿酸鹽結晶及滑膜上存在的痛風石。晚期可出現尿酸鹽結晶對各種結構的破壞，例如關節鏡下可觀察到半月板的破損和交叉韌帶結構的紊亂、纖維的撕裂，關節軟骨和軟骨下骨的破壞和缺損，對取出滑膜組織的病理檢查可以進一步明確診斷。本組術前并未明確診斷的患者，術后均證實為痛風性關節炎，其中包括17例血尿酸正常的患者，這充分說明關節鏡在痛風性關節炎診斷中的作用。這些痛風性關節炎在手術時尚未出現明顯的關節畸形和功能障礙，經過關節鏡手術，清除了炎性滑膜、痛風石以及關節內沉積的尿酸鹽結晶，減輕了尿酸鹽結晶對關節內各種結構的破壞，很快緩解了疼痛癥狀，配合術后的飲食和內科藥物治療，明顯減緩了病程的發展，療效較為滿意［4］。

關節鏡手術是目前微創外科的代表，能直接提供良好的關節內視野，準確了解關節內各種結構的病變程度，并進行相應的處理。例如修整破損的半月板組織、對破壞的軟骨組織進行成形術，能有效地清除大量炎性滑膜和尿酸鹽結晶，整個手術切口小、時間短、感染率低、并發癥少，因此對此類診斷不明確的患者可積極進行關節鏡手術。

然而，對于痛風性關節炎關節鏡手術僅僅是一種局部治療方法，可明顯減輕尿酸鹽結晶對關節的破壞，而不能改善嘌呤代謝的異常，不能代替飲食和藥物治療，故而對痛風性關節炎，應采用關節鏡局部治療和系統的內科治療相結合，只有這樣才能真正獲得較好的療效［5］。

【參考文獻】

［1］EspejoBaenaA，CorettiSM，FernandezJM，etlockingduetoasinglegoutytophus［J］.JRheumatol，2006，33(1)：193195.

［2］McCarthyJC，Leeinterventioninearlyhipdisease［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(429)：157162.

［3］KobayashiK，DeieM，OkuharaA，etgoutinthebipartitepatellawithintraosseousandintraarticularlesions：acasereport［J］.JOrthopSurg