霧化吸入療法

在機械通氣中的操作內部編號：CN-15806有效期至：2020年7月10日僅供醫療專業人士參考普米克令舒?和博利康尼?的使用請詳見產品說明書1ICU機械通氣面臨的挑戰2機械通氣霧化吸入現狀3機械通氣霧化吸入操作目錄CONTENTS呼吸/氣道事件是ICU患者死亡相關索賠的最常見原因PascallE,etal.BrJAnaesth.

2015;115(4):601-7.大多數ICU氣道事件

發生在機械通氣患者氣管插管或氣管切開后ThomasAN,etal.Anaesthesia.2009;64(4):358-65.一項研究統計了2005年10月到2007年9月英格蘭和威爾士的重癥監護病房向英國國家患者安全局報告的與氣道相關的患者安全事件，共1085例氣道事件。n=200n=53n=893機械通氣給ICU患者帶來諸多嚴重氣道相關并發癥氣道梗阻與低血氧癥肺栓塞肺水腫呼吸機相關性肺炎(VAP)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）氣道損傷、出血陳文森,等.中華流行病學雜志,2016,37(8):1148-1151.中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006).中華危重病急救醫學,2007,19(2):65-72.當患者接受機械通氣時，

呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率可明顯提高由于人工氣道的建立，患者上氣道屏障功能喪失，使呼吸道感染的發生率明顯增加。國外報道：VAP發病率為6％～52％或(1.6～52.7)例／1000機械通氣日，病死率為14％～50％1在我國：VAP發病率在4.7％～55.8％或(8.4~49.3)例／1000機械通氣日，病死率為19.4％一51.6％

1中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013).中華內科雜志,2013,52(6):524-543.SafdarN,etal.CritCareMed.2005Oct;33(10):2184-93.因此有效預防和減少VAP的發生是建立人工氣道、接受MV患者管理的主要目標之一發生VAP的患者在額外的醫院費用中產生>10,019美元2VAP導致機械通氣時間延長5.4-14.5天，ICU留治時間延長6.1-17.6天，住院時間延長11-12.5天1發生VAP的ICU患者死亡風險是無VAP患者的兩倍（匯總比值比2.03;95％CI

1.16-3.56）220-30％的患者存在撤機困難/機械通氣時間延長臨床上有20％～30％的患者存在撤機困難或機械通氣時間延長。撤機困難患者有40％～60％機械通氣的時間用于撤機，且1％～5％的患者反復撤機失敗，導致呼吸機依賴。劉麗霞,等.中華內科雜志,2017,56(7):495-499.撤機困難/機械通氣時間延長20％～30％反復撤機失敗1％～5％機械通氣患者拔管后再插管

是影響ICU醫療質量的重要問題之一黃海燕,等.護士進修雜志,2016,31(22):2092-2094.再次插管不但會增加并發癥的發生率，還會延長患者的機械通氣時間以及住院時間。增加住院費用。甚至增加患者的病死率。國內也有相應研究顯示再插管發生率約為22％。國外有資料顯示拔管后再插管的發生率約占所有氣管插管患者的20％。其中48h再插管率為11％。11%22%機械通氣患者的氣道不良事件

可能與氣道炎癥、氣道損傷相關JuYN,etal.BMCPulmMed.2016;16(1):90.房潔渝等.中華麻醉學雜志2005;25:714-5.孟海艷等.齊齊哈爾醫學院學報.2012.33(21):2991-2993.氣道炎癥行氣管插管的患者，多種因素對氣道的刺激，可誘發氣道痙攣、炎癥和水腫。進行機械通氣的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，可能發生機械通氣相關性肺損傷。大容量機械通氣可能導致肺泡過度伸展，增加肺泡-毛細血管通透性，并引起肺水腫和肺部局灶性炎癥。1老年患者、合并呼吸系統疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，較易出現急性或慢性氣道炎癥反應。2氣道炎癥反應使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統順應性下降，從而影響肺功能。ICU中，危重癥患者氣道粘膜纖毛的運動降低，清除分泌物能力降低，是導致氣道分泌物潴留的主要原因之一3機械通氣是引起迷走神經功能亢進和氣道炎癥的高危因素，導致通氣受限和痰液引流不暢高危因素肺部基礎疾病（慢阻肺，哮喘，上呼吸道感染等）手術因素（全麻手術時間長，氣管插管及麻醉劑刺激）監護措施（人工氣道插/拔管引起痙攣，咳嗽；分泌物刺激誘發；氣道有創開放等）迷走神經功能亢進氣道炎癥支氣管痙攣氣道狹窄氣道高反應氣道粘液高分泌氣道內徑減少氣道阻力增加肺基礎疾病加重圍手術期肺部并發癥增加機械通氣相關肺部并發癥增加通氣受限痰液引流不暢王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011.(9).513-5151ICU機械通氣面臨的挑戰2機械通氣霧化吸入現狀3機械通氣霧化吸入操作目錄CONTENTSICU呼吸道管理的重點以機械通氣為代表的呼吸支持技術是ICU重要的技術，呼吸治療是ICU中常用的治療技術。1李潔.等.中國危重病急救醫學.2009,

21(4):211-214.孔美珍,等.中華急診醫學雜志.2001.10(5):359-360.中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013).中華內科雜志,2013,52(6):524-543.控制氣道炎癥抗感染給氧保持氣道濕化、通暢ICU呼吸道管理霧化吸入藥物治療的作用霧化吸入法是當前治療急慢性呼吸系統疾病的重要方法之一藥物直接作用于靶器官，起效迅速，療效佳，全身不良反應少，不需要患者刻意配合支修益等.多學科圍手術期氣道管理專家共識(2016年版).中國胸心血管外科臨床雜志,2016;3(7):641-645EhrmannS,etal.IntensiveCareMed,2013,39:1048-1056.霧化藥物目的——抗炎、濕化、解痙、排痰、給氧緩解氣道痙攣減少痰液粘稠降低氣道感染率縮短機械通氣時間霧化吸入99%ICU危重病學專家報告為機械通氣患者

處方霧化吸入治療EhrmannS,etal.IntensiveCareMed.2013.39:1048–105699%都在機械通氣中使用霧化治療；43%僅使用霧化器（nebulizer）給藥2%僅使用定量霧化吸入器（metereddoseinhalers）54%兩種霧化器都使用支氣管擴張劑和糖皮質激素是最常用的霧化藥物。2013年發表的一項全球調查（n=854例），70個國家共計611個ICU科室。霧化治療未霧化治療機械通氣霧化給藥過程中還存在許多不規范之處77%未調整機械通氣參數和設置；僅65%在呼氣端添加了過濾器，這其中有28%未曾更換過過濾器22%會在霧化給藥時關閉加熱加濕器關于霧化顆粒大小、霧化輸出和肺部沉積的知識非常少甚至依然有87%的機械通氣霧化治療使用者認為超聲霧化的療效更優EhrmannS,etal.IntensiveCareMed.2013.39:1048–1056李潔.等.中國危重病急救醫學.2009,

21(4):211-214.霧化吸入治療技術開展的程度如何以及是否規范，對ICU患者的預后有重要影響。1ICU機械通氣面臨的挑戰2機械通氣霧化吸入現狀3機械通氣霧化吸入操作目錄CONTENTS小容量霧化器的特點主要用于霧化吸入藥液，如支氣管舒張劑、激素、抗生素、表面活性物質、黏液溶解劑等用途使用范圍廣，包括噴射霧化器、超聲霧化器以及震動篩孔霧化器使用范圍機械通氣時霧化吸入治療操作流程機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.查看醫囑，檢查患者，評價霧化器使用的指征充分吸痰加入藥液若應用人工鼻，需將其暫時取下，若應用加熱濕化器，可不要關閉將基礎氣流下調至最小連接并打開霧化器：（1）呼吸機配備能隨自主呼吸同步觸發的霧化器，置于Y型管吸氣端；（2）外接氣體驅動霧化器，置于吸氣肢管路距Y型管15cm處，設置驅動器流量為2-10L/min（具體根據霧化器說明書）以及適當下調設置的容量或壓力，必要時更換模式輕拍霧化器側壁以便充分霧化重新連接人工鼻，恢復霧化前的機械通氣模式及參數觀察患者的情況，注意有無不良反應記錄并簽字12345678910確認機械通氣呼吸機是否配備霧化功能機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.有的呼吸機如Drager、伽利略等，配備了霧化功能。霧化功能接口Drager呼吸機霧化功能有的呼吸機如PB840、SimensServo等，未配備霧化功能，霧化時需使用外接驅動源霧化器的驅動氣源由呼吸機吸氣相氣流中的一個分支提供，是呼吸機給患者輸送潮氣量的一部分，因此不會影響呼吸機工作。配備霧化功能的呼吸機通氣下的霧化吸入操作1.核對醫囑和藥物。2.準備霧化所需的物品，包括霧化吸入藥液、霧化器（連接T管）、霧化連接管3.將霧化劑加入霧化器。5.核對完，洗手，之后關閉流量監測，并將流量傳感器取出，避免霧化藥液粘附傳感器，影響監測或損壞耗材。6.霧化連接管連接呼吸機，同時連接霧化器7.將霧化器連接在呼吸機吸氣肢管路距Y型管15cm處。9.霧化完畢，取下霧化器及整理霧化連接管，重新連接流量傳感器，定標，重新開啟流量監測。10.清潔霧化器，備用。操作完畢，洗手，記錄和觀察。8.開啟呼吸機霧化功能，呼吸機將自動完成整個霧化過程。4.用藥前核對病人霧化器連接通氣回路的常用位置共識推薦機械通氣時霧化吸入治療.廣州呼吸疾病研究所.2017.機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.未配備霧化功能的呼吸機通氣下的霧化吸入操作機械通氣時霧化吸入治療.廣州呼吸疾病研究所.2017.機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.1.核對醫囑和藥物。2.準備霧化所需的物品，包括霧化吸入藥液、霧化器（連接T管）、霧化連接管、氧氣裝置。3.將霧化劑加入霧化器。4.用藥前核對病人6.霧化連接管連接霧化器，同時連接氧氣裝置。7.將霧化器連接在呼吸機吸氣肢管路距Y型管15cm處。準備物品與前面一樣，但需要使用外接驅動源，如使用壓縮氧氣或壓縮空氣作為驅動源。8.開啟氧氣5-10L霧化治療的驅動壓力：射流霧化需要壓縮氣體驅動。對慢阻肺患者，盡量采用壓縮空氣驅動。多數具備霧化功能的呼吸機和專用的霧化壓縮泵向霧化器提供的驅動壓力為15-20psi(1psi=6.895kPa)。采用中央供應的氧氣或壓縮空氣驅動霧化時，需要注意其壓力或采用減壓閥減壓后再用于霧化治療。外接霧化泵作為氣源驅動霧化的操作機械通氣時霧化吸入治療.廣州呼吸疾病研究所.2017.將電纜和氣壓反饋管連接到控制模塊底部，將帶濾膜的氣壓反饋管連接到氣壓反饋適配器上。將氣壓反饋適配器連接至呼吸機管道送氣段，連接位置應在Y型通路前。將帶有插頭的T型適配器連接到Y型通路和氣管導管之間將裝有藥物的霧化器儲存器連接到呼吸機管路中，連接電纜打開T型適配器上插頭，并插入霧化器儲存器，霧化器的蓋子應朝正上方準備物品與前面一樣霧化連接管連接霧化器，同時連接壓縮式霧化泵連接震動網篩式霧化器或將空氣導管一端與霧化器底部連接，另一端和壓縮機的出氣孔連接并連接電源。打開壓縮機開關，進行霧化吸入治療。使用小容量霧化器注意事項機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.建議在呼吸機吸氣端連接過濾器，或關閉流量監測、取下流量傳感器，避免損壞呼吸機內部精密部件；過濾器需定期檢測或更換。呼吸機吸氣端連接過濾器霧化器屬于小劑量霧化器，容量約10ml，霧化器過滿將導致呼吸機驅動霧化器的氣源壓力不足以帶動霧化器工作，或者無法使霧化液形成氣霧，反而會降低霧化效能。霧化液量不宜過滿霧化時間不宜過長，一般在15min左右。若霧化時間過長，容易導致患者觸發不良，通氣不足，造成呼吸困難加重。霧化時間不宜過長如采用氧氣驅動，需適當下調呼吸機預設吸氧濃度。氧氣驅動需下調呼吸機吸氧濃度如使用噴射霧化器，需適當下調呼吸機預設的容量或壓力。噴射霧化器需下調呼吸機壓力密切觀察患者，如出現觸發不良造成通氣不足，需將呼吸機模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當上調預設的呼吸頻率，以保證有效通氣量。霧化結束后恢復原參數模式。治療中密切觀察霧化器置于不同位置及濕化對藥物沉積率的影響ArzuAri,etal.RespirCare2010;55(7):837-844位置2：吸氣肢管路距Y型管15cm處位置1：氣管內管和Y型管之間位置3：加熱濕化器進氣口處吸入藥物質量(%)吸入藥物質量(%)吸入藥物質量(%)噴射網孔超聲壓力定量噴射網孔超聲壓力定量噴射網孔超聲壓力定量無濕化

加熱/濕化無濕化

加熱/濕化無濕化

加熱/濕化圖示：比較4種氣溶膠發生器給予或不給予呼吸機管道加熱濕化在各位置的吸入藥物質量*不加熱的呼吸機管道有顯著差異?加熱的呼吸機管道有顯著差異123機械通氣時特有的影響因素機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.可不用關閉加熱濕化器需適當增加藥量及次數盡量減少呼吸機管路打折，避免使用直角彎頭應用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內沉積量。氣管切開患者脫機后霧化同時使用簡易呼吸器輔助通氣，可增加進入下呼吸道的藥量潮氣量設置霧化吸入時呼吸機設置呼吸機設置機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.霧化吸入時宜設置低流量和方波送氣，以及較長的吸氣時間，有利于氣溶膠在肺內的沉積為了有效地輸送氣溶膠到下呼吸道，呼吸機輸送的潮氣量必須大于呼吸機管路和人工氣道的容量，成人潮氣量≥500ml即可潮氣量設置霧化吸入時呼吸機設置呼吸機送氣與pMDI摁壓時機機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志.2014.37（11）：812-815.在呼吸機送氣初摁壓加壓定量吸入器（pMDI），兩噴之間間隔15秒；使用前上下搖動pMDI即可，兩噴之間無需再次搖動。機械通氣應用pMDI時，宜選擇腔體狀儲霧罐連接將pMDI及儲霧罐置于吸氣肢管路Y型管處普米克?令舒?簡明處方資料API【適應癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應經合適的霧化器給藥。根據不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數霧化器，適當的藥液容量為2～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩定的懸浮，則應丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量：成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。【不良反應】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應。常見的不良反應發生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發生率和性質與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者報告的發生率≥3%的不良事件有呼吸系統感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸