右心室梗死的診斷及其治療第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五概述右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一種特殊類型的心肌梗死

1931年由Sanders在1931年首次報道1974年由Cohn等人報道經典臨床病例SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五概述1980年以后開始對RVMI重視目前對RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發生10–50%第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五尸檢中發現：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗

非侵入性的研究顯示：50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障礙孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3%KinchJW,RyanTJ.NEnglJMed1994;330:1211e17.IsnerJM,RobertsWC.AmJCardiol1978;42:885e94.LloydEAetal.AmJCardiol1981;48:1016e22.GoldsteinJA.ProgCardiovascDis1998;40:325e41.AndersenHR,etalJAmCollCardiol1987;10:1223e32.ChockalingamA,etal.Angiology2005;56:371e6.第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右心室解剖RV是一個由竇狀體和流出道組成的新月形RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環血管阻力只是體循環血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一Dell’ItaliaLJ.Therightventricle:anatomy,physiology,andclinicalimportance.CurrProblCardiol1991;16:653e720.第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室的血供第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室的血供第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室的血供右冠狀動脈是RV心肌供血的主要來源。圓錐支動脈供血于RV流出道銳緣支動脈供血于RV外側壁后降支動脈供血于RV后壁和室間隔Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室的血供右圓錐動脈竇房結動脈銳緣支后降支房室結支左室后支第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室的血供左冠狀動脈通常通過左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴重狹窄可損害RV收縮功能。Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右冠狀動脈通常是RVMI的罪犯血管，而廣泛RVMI與右冠狀動脈近段阻塞有關。RVMI也可以是粗大左回旋支冠狀動脈阻塞所致。左前降支阻塞也可導致RV前壁梗死。右室的血供第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管回旋支—占10%，為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室梗死的病理生理急性左心室下壁右心室梗死以顯著的右心室充盈壓升高、左心室充盈壓正常或稍高為其血流動力學改變特點。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室梗死的病理生理第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五常見并發癥①心律失常：房顫、高度／完全性房室傳導阻滯；室性心律失常的發生率在RVI患者中可能也是增高的。②室間隔穿孔：在RVI合并室間隔后部透壁性梗死的患者中可能發生。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五常見并發癥③休克：單純RVI時甚少見，但為最嚴重的并發癥，若得不到及時有效治療病死率可高達100%。④其它：包括三尖瓣返流、心包炎，當患者有吸氧不能糾正的頑固性缺氧狀態時，應疑及RVI合并卵圓孔開放。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五右室心梗的診斷臨床表現體征輔助檢查

心電圖

胸片

心臟超聲同位素心室造影（Radionuclideangiography）

心臟磁共振cardiacMRI(CMR)MSCT（multislicecardiacCT）

第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五臨床表現表現有嚴重的低心排血量、心源性休克者約占１０％高度房室傳導阻滯和機械性并發癥大大高于無右心室梗死者心源性休克、庫氏征陽性或頸靜脈怒張、肺野清晰通常被稱作急性下壁右心室梗死臨床三聯征第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五臨床表現發病表現：胃腸型（無胸痛或以腹部不適為首發）腦功能障礙型（可以暈厥為首發癥狀）低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克）心律失常型（心動過緩型心律失常）無痛型（多以60歲以上老年人居多）第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五體征急性下后壁MI患者合并RVMI的三聯征表現低血壓

頸靜脈壓升高或庫氏征陽性

雙肺聽診清晰

特異性95%

敏感性25%Dell’ItaliaLJetal.AnnInternMed1983;99:608e11.第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五體征奇脈庫氏（Kussmaul）征

吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應性擴張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈明顯擴張如果并發室間隔穿孔，可聞及全收縮期雜音，提示可能導致嚴重的血流動力學改變CintronGBetal.AmJCardiol1981;47:224e7.HajiSA,MovahedA.ClinCardiol2000;23:473e82.KakourosN,BreckerSJD.CardiacInterventionsToday,2009:43e9.第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五血流動力學相關表現RightAtriumPressure（RAP）>10mmHgRAP/PCWP>

0.86特異性97%Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五心電圖檢查下壁心梗患者，建議常規加做鏡像導聯V3R到V6R出現ST段抬高或Q波ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五急性下壁心梗合并右室心梗第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五ST段抬高與梗死后右室EF值下降、主要并發癥的發生、院內死亡率有明確相關ShirakiHetal.CircJ2010;74:148e55.第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五超聲心動圖二維超聲可評價右室功能、室壁運動異常、瓣膜損傷及左室功能右室游離壁運動功能減弱或無運動可提示右心功能障礙室間隔的運動異常三尖瓣反流O’RourkeRAetal.CurrProblCardiol2004;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed2000;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels2003;18:112e16.第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五組織多普勒右室收縮期應變率（systolicstrain）與右室射血分數有關右室心梗患者收縮期應變率下降UrheimSetal.AmJCardiol2005;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag2010;3:264e71.第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五同位素心室造影技術主要用于評價右室收縮末期/舒張末期的容積、射血分數；可見心室增大、室壁運動異常已逐漸被心臟磁共振檢測(CMR)所取代心臟磁共振檢測(CMR)第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五臨床診斷

具備以下兩條可診斷急性下后壁心肌梗死ECGV4R—V6R導聯ST段抬高>=1mm低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部無啰音，特別是伴Kussmaul征陽性

第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五RVMI分級I級：RV后壁梗死面積小于50％；Ⅱ級：梗死面積有限，但沒有超過后壁的50％；Ⅲ級：后壁梗死，但沒有超過前側壁的50％；Ⅳ級：RV后壁梗死并且超過前側壁的50％。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五RVMI治療(1)總體治療原則同左心室梗死

RVMI無右心衰或低血壓，休克者治療同一般

AMI，RVMI本身無需特別治療單純RVMI慎用或避免使用利尿劑，血管擴張劑和嗎啡RVMI患者左心功能正常，即使存在右心衰竭也不宜使用利尿劑第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五RVMI治療(2)RVMI出現低血壓和右心衰，而無左心衰時，首選擴容治療，快速補液300–500ml；如血壓仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力RVMI伴心源性休克或對大劑量多巴酚丁胺(>20ug/kg/min)沒有反應可選用多巴胺治療RVMI擴容治療后，經選擇的部分病人可考慮使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動脈阻力，增加左室搏出量，血管擴張劑與靜脈補液必須同時進行第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五RVMI治療(3)RVMI經擴容治療和使用正性肌力藥物后仍有持續性低血壓考慮心房起搏治療，高度房室傳導阻滯者進行房室順序性起搏常常獲益RVMI伴低血壓和右心衰最好進行血流動力學監測，保持PCWP在15–18mmHg，>18

mmHg不宜繼續補液RVMI