圍術期液體治療指南第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五目錄一概述二、人體生理的液體分布和特征三、容量監測方法四、術中液體治療方案五、術中液體治療的相關問題六、麻醉手術期間的血液稀釋七、麻醉手術期間某些電解質紊亂的液體治療八、術中液體治療的最終目標第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

一概述：

液體治療是麻醉手術期間保證循環血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術傷害性刺激對機體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內環境和生命體征穩定的重要措施。

為適應近年來科學研究與醫療實踐的進展，特對《麻醉手術期間液體治療專家共識（2007）》進行修訂。

第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

表1.推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結果支持 B僅有1項Ⅰ級研究結果支持C僅有Ⅱ級研究結果支持 D至少有1項Ⅲ級研究結果支持 E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持 研究文獻的分級Ⅰ大樣本、隨機研究、結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究、結論不確定，假陽性和（或）假陰性錯誤的風險較低Ⅲ非隨機，同期對照研究 Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見 Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

二、人體生理的液體分布和特征

人類身體的總體液由細胞內液（ICF）和細胞外液（ECF）組成。通過細胞膜上Na+/K+ATP泵的調節，使細胞內液的容量和成分保持恒定；細胞外液由組織間容量（IFV）和血漿容量（PV）組成其主要功能是維持細胞營養并為電解質提供載體（見表2）。人體總體液隨年齡增加有一定變化（見表3）。血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞、血小板組成，15％分布在動脈系統內，85％分布于靜脈系統。血漿中含有無機離子（主要是Na+

和CI-）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內血漿容量的主要物質。

組織間液分布在血管與細胞之間，并允許機體代謝產物在其間交換。過多組織間液會進入淋巴管，匯流入血漿。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五表2成人的體液組成（成人70kg為例）占身體重量%體液容量L總體液量6042細胞外液4028細胞內液2014細胞間液1611血漿溶液43第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

表3 不同年齡人體的體液組成

足月兒6月嬰兒2-14歲總體液量808070細胞外液354040細胞內液454030細胞間液34.525血漿容量5.55全血容量85ml/kg80ml/kg80ml/kg第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五決定血管內液體向血管外流動的因素可通過Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細血管表面積：pmv代表毛細血管靜水壓；pt為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應系數。當δ為0時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當δ為1時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過0.9并保持穩定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態下則明顯降低。COpmv代表毛細血管內膠體滲透壓；COpt為組織中的膠體滲透壓。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

成人每日液體攝入和損失量

通常每日液體攝人量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括（1）顯性失水量：尿量800-1500ml；（2）隱性失水量：肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發250-450ml；（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時需考慮正常機體可自行調節水的攝入和排出量，保持其平衡。正常機體可自行調節水的攝入和排出量，保持其平衡。

第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

三、容量監測方法

目前臨床上是不能完全準確評估血容量和組織灌注，因此圍術期患者的血容量采用綜合的監測方法，才有助臨床醫生對患者的病情作出正確評估，及時處理，確保病人的安全。 第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

1、無創循環監測指標

（1）心率（HR）圍術期的心率加快，需要除外手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物的作用等因素。在確保麻醉深度適當，并結合術中的病情變化（如出血、體位變化），心率仍加快通常是低血容量的的早期診斷指標之一。 （2）無創袖帶血壓（NIBP）圍術期血壓監測可以常規監測無創袖帶血壓，維持術中平均動脈血壓（MAP）在60mmHg以上。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）是圍術期生命體征的重要監測項目，在組織灌注很差、水腫、涂指甲油和/或活動度高的病人,它的準確度會下降.。當SpO2波形隨呼吸變化提示患者的血容量不足。脈搏指數（Pleth）是目前診斷血容量不足的早期指標。 （4）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映微循環灌注和腎灌注狀況的有效指標，但圍術期麻醉手術因素刺激導致抗利尿激素分泌增加，影響機體排尿，所以圍術期尿量不能及時反映血容量變化。術中尿量應維持在1mL/（kg.h）以上。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判斷血容量的有效指標。

（5）超聲心動圖圍術期超聲心動圖如經食道超聲（TEE）能夠準確地了解心臟的充盈狀態，應是重癥病人監測循環血容量可靠方法。

第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

麻醉手術期間患者需常規監測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關變化的建議:IIa級

應該維持患者的血壓正常（證據水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據水平：C）。IIb級

既往有過心臟病，而目前臨床情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示經食道超聲（TEE）是必須常規的監測項目（證據水平：C）。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

2、有創血流動力學監測指標

（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP是術中判斷與心血管功能匹配的血管內容量的常用監測指標，重癥患者和復雜手術中應建立連續CVP監測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側臥位時則應放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應重視CVP的動態變化，必要時可進行液體負荷試驗；（2）有創動脈血壓（IABP）有創動脈血壓是可靠的循環監測指標。連續動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指導輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化>13%，或收縮壓下降>5mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動脈楔壓（PAWP）

PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現；（4）心臟每搏量變異（SW）

SW是指在機械通氣（潮氣量>8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據研究此指標對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。SW是通過FIoTrac計算動脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW正常值為10%~15%，通常>13%提示循環血容量不足。

收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與SW具有相似臨床指導意義。

第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

大手術的患者需常規監測CVP，重視其動態的變化。重癥和復雜手術的患者還需使用有創監測技術，SW是了解循環容量狀態的主要指標。

監測血流動力學變化的建議:I級

復雜大手術的麻醉期間推薦連續有創血壓監測（證據水平：B）。IIa級

麻醉手術期間連續中心靜脈壓監測是合理的（證據水平：C）。

心臟手術和心臟疾病患者麻醉手術期間CO監測是有益的（證據水平：B）。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

3、相關實驗室檢測指標

(1)動脈血氣、電解質、血糖、胃粘膜pH(pHi)及血乳酸在循環血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血氣監測。

pH對于維持細胞生存的內環境穩定具有重要意義，二氧化碳分壓(PC02)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標，標準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝性酸堿平衡的指標，兩者的差值可反映呼吸對[HCO3-]的影響程度。電解質、血糖和腎功能指標如尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等的變化也需進行及時的監測。血乳酸和胃黏膜pH監測是評估全身以及內臟組織灌注的有效指標，對麻醉手術患者的液體治療具有重要的指導作用。(2)血紅蛋白(Hb)和紅細胞壓積(Hct)貧血狀態下機體的代償機制包括①心輸出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些組織血管床的攝氧率。④調節Hb與氧的結合能力，遇到術中出血量較多或液體轉移量較大時，應監測血紅蛋白含量。(3)凝血功能大量輸血輸液以及術野廣泛滲血時，均應及時監測凝血功能。凝血功能監測，包括血小板計數、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標準化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或Sonoclot凝血和血小板功能分析。

第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五重視術中動脈血氣的常規監測，大手術應常規測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況以及及時了解電解質、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議:

Ⅱa級

①麻醉手術期間及時檢測動脈血氣是有益的（證據水平：B）；

②麻醉手術期間常規檢測血乳酸是有益的（證據水平：C）；

③麻醉手術期間常規檢測血電解質是合理的（證據水平：C）Ⅱb級

既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示必須測定血糖(證據水平：C)。Ⅱa級

麻醉手術期間推薦及時監測血紅蛋白(Hb)或／和紅細胞壓積

(Hct)(證據水平：B)。Ⅱb級

目前臨床情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示手術結束麻醉恢復期間不需要監測Hb或／和Hct（證據水平C）。

第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五四、術中液體治療方案

1、術前容量狀態評估2、麻醉手術期間液體需要量3、術中液體治療方案

第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

1、術前容量狀態評估

（1）病史和臨床癥狀最后進食時間嘔吐、腹瀉、出汗、發熱等情況尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）服瀉藥，術前腸道準備（可導致2-4L體液丟失）燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創傷、出血、嚴重骨折或骨盆骨折臨床癥狀見附件5。（2）體檢體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細血管充盈時間、皮膚彈性、體溫；尿量：≥0.5ml\(kg?h)；血流動力學狀態。（3）實驗室檢查紅細胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。

第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五程度癥狀輕度口渴、黏膜干燥，尿量減少中度直立性低血壓，心率加快，厭食、淡漠、皮膚干皺重度平臥低血壓，心率快，淡漠，少尿，眼內陷，肢體濕冷，皮膚干而蒼白，輕度低體溫危重昏迷，少尿，循環休克表4：急性脫水的臨床癥狀第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

2、麻醉手術期間液體需要量

（1）每日正常生理需要量；（2）術前禁食所致的液體缺失量或手術前累計缺失量；（3）麻醉手術期間的液體再分布；（4）麻醉導致的血管擴張；（5）術中失血失液量及第三間隙丟失量。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

應有針對性地進行液體治療，方可達到維持有效血容量的同時，確保氧轉運量、凝血功能和水電解質正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。

重視麻醉手術期間患者的液體需求量的建議：I級

麻醉期間應持續補充患者每日正常生理需要量（證據水平：A）

推薦采用目標導向液體治療（證據水平：B）Ⅱa級

麻醉藥物導致的靜脈血管擴張推薦有效液體治療（證據水平：C）。第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五3、術中液體治療方案（1）每日正常生理需要量麻醉手術期間的生理需要量計算應從患者進入手術室開始，直至手術結束送返病房。表5人體每日需要量體重ml|(kg*h)ml|(kg*日）第一個10kg4100第二個10kg25020kg以上120第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（2）術前禁飲食所致液體缺失量

和手術前累計液體丟失量

(1)術前禁飲食所致液體缺失量

術前禁飲和禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應以晶體液補充。此部分缺失量的估計可根據術前禁食的時間進行計算：以禁食8小時，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約(4×10+2×10+1×50)ml/h×8h=880ml，此量在麻醉開始后兩小時內補充完畢，第一小時內補液量=880ml/2+110ml=550ml，手術第二小時補液量也是550ml，以后是110ml/h補液維持生理需要。由于睡眠時基礎代謝降低以及腎臟對水的調節作用，實際缺失量可能會少于此數值。(2)手術前累計液體丟失量

部分患者術前存在非正常的體液丟失，如術前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發熱、出汗等，理論上麻醉手術前的體液丟失量都應在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據監測結果調節Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。如果因低血容量而導致血流動力學不穩定，應該給予膠體液。

第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五麻醉手術期間生理需要量和累計缺失量應根據上述方法進行補充，主要采用晶體液的建議。Ⅱa級

①晶體溶液能有效補充機體需要的Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CI-、HC03-（證據水平：B）。

②胃腸手術患者術前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據水平：C）。Ⅱb級

臨床情況穩定的病人，有證據顯示術前應采用口服電解質液體治療術前累計缺失量（證據水平：C）。Ⅲ級

不推薦肺水腫病人繼續晶體液治療(證據水平：C)。

第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）麻醉導致的血管擴張循環血容量減少

目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導致有效循環血容量減少，通常在麻醉開始即應遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環血容量。一般而言，達到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五麻醉導致的血管擴張和有效循環血容量減少需及時評估和處理的建議：Ⅱa級

①膠體溶液更有效補充血管內容量，麻醉手術期使用膠體液補充血管內容量是合理的（證據水平：B）；

②補充與膠體在血管內相同容量效果需要3～4倍晶體液且維持時間較短（證據水平：B）。Ⅲ級

不推薦嚴重膿毒癥患者麻醉手術期間采用膠體液體治療（證據水平：B）。

第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

（4）術中失血量

手術失血主要包括紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。

（1）

紅細胞丟失及其處理紅細胞的主要作用是與氧結合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研究證實，手術患者在HblOOg/L或Hct0.30以上時可安全耐受麻醉手術。麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量：

濃縮紅細胞補充量=(Hct預計值-Hct實際觀察值)×55×體重/0.60Hb<70g/L(Hct<0.21)必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100N120g/L(Hct>0.30)。

第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五Ⅱa級

①麻醉手術期間推薦按照輸注紅細胞指征，補充濃縮紅細胞(證據水平：A)；

②心臟手術和重癥疾病患者應結合病情及時合理補充濃縮紅細胞（證據水平：C）；Ⅱb級

尚未有明確證據顯示濃縮紅細胞補充公式有明顯不足（證據水平：C）；Ⅲ級

不推薦沒有監測血紅蛋白(Hb)或／和紅細胞壓積(Hct)情況下輸注濃縮紅細胞（證據水平：B）。

第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五(2)凝血因子、血小板的丟失及其處理

術中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補充一定凝血成分，以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。據北美洲、歐洲的資料，體內僅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不穩定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據臨床癥狀和監測結果及時進行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應證包括：

血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時，應補充濃縮血小板。大量失血（>5000ml）補充FFP后，術野仍明顯滲血時，應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.5~10X109/L。冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原。一個單位FFP可分離出一個單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。—個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏患者恢復到必需水平。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術創面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子的建議：Ⅱa級

麻醉手術期間推薦按照輸注FFP指征補充FFP（證據水平：B）；Ⅱb級

麻醉手術期間尚未有床旁定量監測來指導補充冷沉淀和各凝血因子（證據水平：C）；Ⅲ級

不推薦輸注FFP補充患者的血容量治療（證據水平B）。

術中血小板濃度低于50X109/L，并出現明顯創面滲血時應輸入濃縮血小板的建議。IIa級麻醉手術期間推薦按照輸注血小板指征補充濃縮血小板（證據

水平：C）；

臨床抗血小板治療患者，其急癥手術期間采用濃縮血小板替代

治療（證據水平：C）。

第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）

補充血容量

術中失血導致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維

持血容量，必要時根據上述指征輸注血液制品。

術中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進行補充的建議。Ⅱa級

給予足夠晶體液可有效產生與膠體液相同容量效應(證據水

平：B)；

補充與膠體液相同容量效應需要3～4倍晶體液(證據水平：C)；

手術中失血導致血容量減少采用膠體液是有效／有益的（證據

水平：B）；Ⅱb級

尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量(>4~5L)輸注晶體液(證據水平：C)；

③手術中失血導致血容量減少采用膠體液是有效／有益的（證據水平：B)Ⅱb級

尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量(>4~5L)輸注晶

體液常導致明顯組織水腫(證據水平：B)。

第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

（5）第三間隙丟失量

手術操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應激、創傷狀態下大量液體滲出至漿膜層或轉移至細胞間隙（腹膜、腸系膜、網膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進入細胞間隙非功能區域內的液體視為進入“第三間隙”的液體，將減少循環血容量并加重組織水腫。術中缺氧可引起細胞腫脹，導致細胞內液體量增

加，均須正確評估和對癥處理。根據手術創傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件7），應適量補充。近年來對是否需要補充第三間隙丟失及補充多少出現明顯分歧，第三間隙補充量在“限制性補液治療策略”中被視為零，在肺手術和腦外科手術也被視為零。

第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五術中的液體再分布量需要采用晶體液進行補充的建議。Ⅱa級

①麻醉手術中采用等滲晶體液治療是合理的（證據水平：C）；

②采用pH7.4晶體液體治療是有益的(證據水平：C)Ⅲ級

不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據水平：B）

第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五五、術中液體治療的相關問題1、治療液體的選擇2、重癥患者和復雜手術的液體治療3、麻醉手術前建立滿意的靜脈通道4、大量輸血(MBT)的處理第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五1、治療液體的選擇晶體液的溶質小于1nm，分子排列有序，光束通過時不出現折射現象；晶體液的優點是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時補充細胞外液和其中的電解質。缺點為擴容效率低(3～4ml晶體液可補充1ml血漿)、效應短暫（血管內半衰期20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。膠體液的溶質為1～100nm，光束通過時可出現折射現象。膠體液主要適用于①循環血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需補充血容量的患者。膠體液的優點是維持血管內容量效率高（1ml膠體液可補充血漿1ml）、持續時間長、外周水腫輕：缺點為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發過敏反應。

第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五5%葡萄糖液經靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內，術中除新生兒和1歲以內嬰兒以外的患兒和成人很少出現低血糖，因為緊張和應激，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經系統的不利影響都限制術中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最終被機體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內迅速向血管外擴散至組織間，再進入細胞內。5%葡萄糖液適宜補充機體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應。電解質溶液經靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有1/5可留在血管內。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質，但pH僅6.5，滲透濃度273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液(pH7.4、滲透濃度294mOsm/L)。高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250～1200mmol范圍內，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內移動，減少細胞內水分，可減輕水腫的形成，興奮Na+敏感系統和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(7.5%)4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。

第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五(1)人工膠體液

在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。明膠由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補充血容量效能。國內常用4%明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施?Gelofusine）和尿聯明膠（商品名海脈素?Haemercel)，分子量約35kDa，血漿半衰期2～3小時，不影響凝血的級聯反應。佳樂施在體外實驗顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應注意可能引起的過敏反應。最大日劑量尚無限制。羥乙基淀粉(hydroxyethylstarch，HES)膠體復方電解質溶液

長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進行液體治療時，給予某種膠體的同時也輸注了氯化鈉，就不可避免地會出現高氯性酸血癥，減少腎動脈平均血流速率，抑制腎皮質的功能，減少尿量。近年來將膠體物質溶解在醋酸林格氏液，例如HES(130/0.4/9:1)醋酸林格氏液，明顯提高了HES注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現術后惡心嘔吐。(2)人血漿白蛋白

分子量約69kDa。從人的血漿中制備。5%的濃度為等張溶液，25%為高滲溶液。可將細胞間液的水吸人到血管內，補充血容量，快速輸入25%的白蛋白會導致心衰患者發生肺水腫。

第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五羥乙基淀粉是支鏈淀粉經部分水解后，在其葡萄糖分子環的C2、C3、C6位點進行羥乙基化后的產物。體外平均分子量(70～450kDa)、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子／葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6比率）決定其容量效能／作用時間和副作用。

HES主要用于補充血漿容量。應根據失血量和速度、血流動力學狀態以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度。HES(200/0.5)每日用量成人不應超過33ml/kg；HES(130/0.4)每日用量成人不應超過50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但2歲以下兒童不應超過16/kg，2～12歲兒童不應超過36ml/kg，12歲以上兒童劑量與成人相同。輸注后能夠維持相同容量的循環血容量至少達6小時，輸注的HES分子量小于60KDa直接經腎臟排出，大分子量HES經α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經腎臟排出，72小時內65%HES經腎臟排出。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活，抑制肥大細胞脫顆粒，減輕內毒素引起的炎性反應，防止毛細血管內皮功能惡化。HES主要的不良反應是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括HES在內的膠體影響腎功能的病生理學基礎。決定尿液生成的腎小球濾過率(GFR)受制約于膠體壓差(∏△)[GFR=Kfx【△P-∏△)]，△P為靜水壓差。任何非濾過膠體物質在血漿中的蓄積，均可能導致腎小球濾過的下降，甚至停止；當膠體液濃度較高，膠體體內分子量較大，其在血漿中蓄積，導致膠體滲透壓升高的危險性較大；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予HES時，更易出現少尿或無尿，引起腎臟功能損害。HES禁用于膿毒癥和進入ICU的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現腎臟損害要終止其使用。使用HES的患者應在其后90

天內監測腎功能，因為有病例報道在90天需要進行腎替代治療。如出現凝血功能障礙，須終止HES的使用。

第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用的建議。Ⅱa級

非嚴重膿毒癥患者，非嚴重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理／有益的（證據水平：B）。Ⅲ級

不推薦對嚴重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據水平：C）。

第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五2、重癥患者和復雜手術的液體治療重癥患者和復雜手術患者的不良轉歸與輸液不足或過度輸液有關。術中輸液不足導致有效循環血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標是維持與患者心血管功能狀態匹配的循環容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術創傷對機體產生的不良影響，避免循環血容量不足，為獲得適當的血壓，一味減淺麻醉，手術創傷應激導致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。

主張對重癥患者和復雜手術患者實施目標導向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應是維持心率和收縮壓不低于術前的20%，CVP6～8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復雜手術的液體治療，應首先判定患者的病理生理特點，綜合動態監測的結果，采用適當種類的液體，并針對術中液體的實際需要量進行積極治療。

第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五重癥患者、復雜手術需根據患者病理生理改變和術中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注的建議。Ⅰ級

重癥患者和復雜手術患者麻醉手術期間應該采用目標導向液體治療(證據水平：B)；Ⅱa級

①嚴重膿毒癥患者推薦6小時內及時有效液體治療(證據水平：A)；

②先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據水平：C）；Ⅱb級

①產婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發生率

（證據水平：C）；

②前置胎盤及子宮破裂產婦，由于出血導致血容量減少，有效液體

治療是合理的（證據水平：C）。

第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五3、麻醉手術前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須常規建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G或16G留置針，必要時14G留置針，見附件9），并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。對于可能發生大出血的復雜手術或緊急大出血的病例，應經皮深靜脈置人12Fr