哮喘分級治療和急救處理第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘定義

是由多種細胞，特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥。在易感者中此類炎癥可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發生。此類炎癥常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經治療緩解。此類炎癥還伴有氣道對多種刺激因子反應性增高。第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五GINA文件2001年7月哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患，其中許多細胞和細胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應性的增加。由此而導致反復發作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和清晨出現，這些癥狀常伴有廣泛的但可變的氣道阻塞，此種阻塞可以自行或經治療后緩解。

第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞!肥大細胞!T淋巴細胞!中性粒細胞!氣道上皮細胞等)和細胞組份(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加,通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復發作性的喘息!氣急!胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發作!加劇,多數患者可自行緩解或經治療緩解"第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發病金字塔第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘哮喘的發病機制自主神經系統－軸反射－神經肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學刺激)細胞激活免疫學刺激(抗原)肥大細胞上皮細胞巨噬細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞粒細胞反應：嗜中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞活化單核細胞巨噬細胞淋巴細胞炎癥反應呼吸道水腫細胞浸潤上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應性炎性介質平滑肌收縮趨化性第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘的病理特征呼吸道炎癥呼吸道反應過度呼吸道狹窄/阻塞

呼吸道炎癥是：呼吸道反應過度和狹窄/阻塞的直接原因第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘的臨床分型(1).感染型哮喘

(2).吸入（過敏）型哮喘

(3).混合型哮喘

(4).運動型哮喘

(5).藥物型哮喘

(6).職業性哮喘第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘的診斷標準

(1).反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變

應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運

動有關。

(2).發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮

鳴音，呼氣相延長。

(3).上述癥狀可經治療緩解或自行

(4).癥狀不典型者（如無明顯喘息或體癥）至少以下一項試

驗陽性：支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%以上），支氣管

激發試驗或運動試驗陽性，PEF日內變異率或晝夜波動率≥20%(5).除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管

炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、肺間質纖維化、急性左心衰

等。

第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五呼吸疾病：常見的死亡原因

（不包括肺癌）城市第4位（14.08%）農村

第1位（22.89%）COPD3%

（>15歲人群）哮喘

1-2%肺結核0.5%（具傳染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10萬女25-30/10萬第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五

初診哮喘患者病情嚴重度的分級I級間歇發作II級輕度持續III級中度持續IV級重度持續第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五I級

間歇發作喘息癥狀每周<1次哮喘發作短暫每個月夜喘<2次FEV1或PEF大于預計值的80%FEV1或PEF晝夜變異率<20%第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五II級

輕度持續喘息癥狀每周>1次,但不是每天都有哮喘發作可能影響活動和睡眠每個月夜喘>2次FEV1或PEF大于預計值的80%FEV或PEF晝夜變異率20%~30%第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五III級

中度持續每天都有喘息癥狀哮喘發作可能影響活動和睡眠每周夜喘>1次每天均需吸入短效2激動劑來緩解癥狀FEV1或PEF占預計值的60%~80%FEV1或PEF晝夜變異率>30%第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五IV級

重度持續每天都有喘息癥狀哮喘癥狀經常加重經常有夜喘癥狀FEV1或PEF小于預計值的60%FEV1或PEF晝夜變異率>30%第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘治療的目標急性期(強化治療)盡快完全緩解肺功能最佳狀態避免近期內復發建立長期治療計劃非急性發作期(維持)完全控制癥狀預防發作或加劇避免肺功能下降活動能力正常避免藥物的不良反應預防哮喘猝死（長期穩定最佳肺功能狀態）第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五全球哮喘防治創議(GINA2002年速效吸入型2受體激動劑口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素吸入型糖皮質激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘的分級階梯治療方案1間歇發作哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,一般不必每日預防用藥2輕度持續哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長期每日吸入低劑量糖皮質激素3中度持續哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長期每日吸入低劑量糖皮質激素和LABA4重度持續哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長期每日吸入中~高劑量糖皮質激素和LABA,必要時還可加用白三烯調節劑和(或)緩釋茶堿"第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘的分級治療

常用吸入型糖皮質激素的劑量高低與互換關系

低劑量(ug)中劑量(ug)高劑量(ug)二丙酸倍200~500500~1000>1000氯米松布地奈德200~400400~800>800丙酸氟替卡松100~250250~500>500第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素及支氣管舒張劑劑型(1)氣霧劑:壓力型定量手控氣霧劑(pMDI)(2)干粉吸入劑:（都保、準納器）包括二丙酸倍氯米松碟劑!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟劑等。(3)溶液：通過射流裝置霧化吸入平喘藥物或激素的溶液。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘的常用藥物甲強龍40mg美桌樂4mg輔舒酮（氟替卡松）125ug/噴60噴/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特羅50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/噴普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松）50/250ug/噴萬托林（沙丁氨醇）100ug/噴、5mg/ml（20ml/支），過去名：喘樂寧、舒喘寧（2mg/片）愛喘樂（異丙托品）20ug/噴、2ml/支（0.5mg）可必特2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+異丙托品0.5mg）、氣霧劑：沙丁氨醇120ug+異丙托品20ug/噴氨茶鹼0.25/支、0.1/片舒弗美0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、撲耳敏2mg、氨茶鹼25mg）：強力安喘通。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氧氣霧化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+萬托林1ml+愛喘樂2mlNS2.5ml+萬托林0.5ml+愛喘樂2mlNS4ml+普米克.令舒1ml第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五急性哮喘發作的治療1.皮質激素：甲基強的松龍琥珀氫化可的松地塞米松

2.茶堿：氨茶堿、喘定

3.?2受體激動劑沙丁胺醇、叔丁喘寧、非諾特羅4.抗膽堿能藥物：溴化異丙托品第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（無必要使用全身激素）第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘急性發作期分度的診斷標準(中國)第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘持續狀態定義

哮喘發作時出現嚴重呼吸困難,在合理應用擬交感神經藥物和茶堿類藥物仍不見緩解,病情進行性加重,稱為哮喘持續狀態(statusasthmatics),又稱哮喘嚴重發作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼氣流量(FEV1)測定有助于在支氣管擴張劑應用前后的對比,如重復給予B2支氣管擴張劑后PEFR或FEV1仍<40%預計值,意味患者已處于哮喘持續狀態。由于哮喘持續狀態時支氣管呈嚴重阻塞,是一種威脅生命的嚴重狀態，一旦確定診斷,應積極進行治療。第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘持續狀態的危險因素1

激素依賴的慢性哮喘;2既往在ICU搶救過或多次住院；

3

既往有過機械通氣;4既往48小時重復去過急診室;5突然開始的嚴重的呼吸困難,治療效果甚差者;6在嚴重發作時病人、家屬及醫生均認識不足,不按醫囑服藥者;7

具有心理社會學問題如精神抑郁、家庭不和睦出現危機時；8否認本身癥狀嚴重性及腦水腫低氧驚厥。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五哮喘持續狀態的表現奇脈:正常人呼吸時,脈波大小多無變化,或只有輕度變化(低于10mmHg),如脈波在呼氣終了時變強,吸氣時變弱,差別明顯增加,則稱為奇脈,如差別20mmHg,多見有嚴重肺氣腫,氣道阻塞,這是判斷嚴重哮喘的一個可靠指標(除非病人有心包收縮及填塞情況);還可有低血壓!心動過速!呼吸增快!青紫!氣短!昏睡!激動!三凹征!氣體交換差,嚴重呼吸困難!呼吸音減低。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五急救中心成人急性重度哮喘的指征

(美國)癥狀/既往史 嚴重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息 行走100英尺以上困難 呼吸急促引起說話不連續 暈厥或幾乎暈厥體檢結果 奇脈(12mmHg)

使用輔助呼吸肌 出汗，無法仰臥 心率>120次/分 呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEFR基礎值<30-50%估計值或個人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEFR仍無法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣

PaCO240mmHg第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五2受體激動劑的分類根據2受體激動劑平喘作用的起效速度和維持時間,將其分為4類:1速效2長效類:以福莫特羅為代表;2慢效2長效類:以沙美特羅為代表;3速效2短效類:以舒喘寧和叔丁喘寧氣霧劑為代表;4慢效2短效類:以口服舒喘寧和叔丁喘寧為代表"第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五全身激素的應用指征：重癥哮喘或持續狀態大劑量沖擊近期內曾用激素再復發慢性反復發作，其它藥已足量（重度慢性反復發作）喘息發作，其它藥物應用受限脆性哮喘，季節性哮喘？5-7天應激狀態（預防腎上腺功能不全）2-3天協助診斷7-14天開始治療時增強療效，加速緩解近期癥狀加重5-7天口服，qd第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氨茶堿的應用

靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈射(注射速度不宜超過0.25mg#kg-1#min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發作且近24h內未用過茶堿類藥物的患者"負荷劑量為4~6mg/kg,維持劑量為0.6~0.8mg#kg-1#h-1"由于茶堿的治療窗窄,以及茶堿代謝存在較大的個體差異,可引起心律失常!血壓下降!甚至死亡,在有條件的情況下應監測其血藥濃度,及時調整濃度和滴速"茶堿有效安全的血藥濃度范圍應在6~15mg/L。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五糖皮質激素治療-如何選擇選擇糖皮質激素的種類和劑型,考慮因素:起效,達峰時間藥物半衰期,維持時間醫療費用第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五三種常用激素的藥代、藥理學比較

等效相當受體滯鈉血清藥理半HPA藥物劑量抗炎親和作用半衰期衰期抑制時（mg)作用力（分）（小時）間（天）氫化可的松201.01002+908~121.25~1.5甲強龍45.01190018012~361.25~2.50地塞米松0.7525710020036~722.75

第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五甲潑