AECOPD的定義：指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn).中華結(jié)核和呼吸雜志，2002COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)．2007年1月修改COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過(guò)日間正常的變化，即有COPD基礎(chǔ)的病人急性起病，并需要對(duì)常規(guī)用藥加以調(diào)整Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401SAECOPD常用的可操作定義（歐美共識(shí)會(huì)議）：COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病COPD急性癥狀加重的常見(jiàn)誘因：COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估AECOPD的死亡率高AECOPD的高死亡率使及時(shí)治療更顯重要AECOPD患者的死亡率（％）24％30％>65歲患者ICU中患者NorbertFetal.Chest2000;117:376s-379sCOPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估AECOPD對(duì)肺功能的影響Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均FEV1=1.00L頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估COPD急性加重的影響與社會(huì)脫節(jié)生活質(zhì)量變差進(jìn)一步加重住院危險(xiǎn)增加極度焦慮肺功能減退癥狀加重死亡率升高疾病負(fù)擔(dān)沉重活動(dòng)受限COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估AECOPD嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ級(jí)（輕/中度），家庭治療Ⅱ級(jí)（中/重度），住院治療Ⅲ級(jí)（重度/重度），入住ICU是否住院除肺功能外，還需注意有無(wú)并發(fā)癥、年齡及發(fā)作時(shí)的具體情況。COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估合并癥評(píng)估糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁,貧血、肝、腎功能異常、肺癌腦血管病變(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚體檢測(cè)是鑒別COPD加重與肺栓塞的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo)COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估嚴(yán)重性評(píng)估急性加重前后情況對(duì)比肺功能改變合并癥癥狀變化體征變化血?dú)庾兓渌麑?shí)驗(yàn)室檢查COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估鑒別診斷：鑒別診斷酷似AECOPD癥狀的疾病

肺炎氣胸胸腔積液肺栓塞充血性心衰心律失常患者依從性差,治療中斷AECOPDCOPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估AECOPD目標(biāo)治療：短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)治愈/改善癥狀延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間盡快恢復(fù)減緩COPD進(jìn)展細(xì)菌負(fù)荷減少(清除)提高生活質(zhì)量支氣管炎癥反應(yīng)減輕減慢肺功能下降的速度降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療.給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.急性發(fā)作期的門(mén)診治療COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估急性發(fā)作期的門(mén)診治療全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治療.COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估急性發(fā)作期的門(mén)診治療具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),并兼顧有無(wú)綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì),選用抗生素COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估控制性氧療氧療的目標(biāo)：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%

注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管、Venturi

、面罩、機(jī)械通氣COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估控制性氧療COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的治療是一類作為COPD癥狀治療的主要藥物支氣管擴(kuò)張劑：能通過(guò)改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物

Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη／Лr4

R

指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，

η

指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）

L

指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）

r

指流體流經(jīng)管道的半徑COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑

2受體激動(dòng)劑短效：沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅

抗膽堿能藥物短效:異丙托品(IPratropine)、氧托品(Oxitropine)

長(zhǎng)效：泰烏托品(Tiotropine)

茶堿類COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑

COPD加重期，通常選用短效2-受體激動(dòng)劑若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物在中國(guó)，茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估2-受體激動(dòng)劑硫酸沙丁胺醇

沙丁胺醇?xì)忪F劑:一噴/100ug,bid沙丁胺醇霧化用液:10mg/2ml,bidortid硫酸特布他林霧化液:5mg/2ml,bid-qid福莫特羅干粉劑:4.5ug-9ug,qdCOPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估抗膽堿能藥物異丙托溴銨:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,霧化溶液)異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid噻托溴銨:18ug/吸,qdCOPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估茶堿對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。茶堿類藥物血清濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，因此，檢測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免副作用都有重要意義。COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用2－受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿類藥物，由于作用機(jī)理不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，他們之間的聯(lián)合應(yīng)用，可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng)，減少不良反應(yīng)，可同時(shí)使用二到三種藥物改善氣流受限。COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療推薦在其他常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用口服或靜脈使用激素治療COPD的加重(證據(jù)A).激素可以能加快肺功能恢復(fù)，改善低氧血癥(證據(jù)A)；減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗，縮短住院時(shí)間。

COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)建議口服強(qiáng)的松龍30-40mg/d，療程7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效,相反會(huì)使副作用增加非高碳酸血癥的急性加重可采用霧化給藥。COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估抗生素治療COPD急性加重病因細(xì)菌病毒不典型病

原體理化因素季節(jié)環(huán)境原因不明COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療近期的研究資料顯示COPD急性加重患者痰的膿性程度與痰中細(xì)菌量成正相關(guān)。綠色痰（采用色彩標(biāo)尺）提示高細(xì)菌負(fù)荷，其敏感性為94%，特異性為77%；提示這些患者對(duì)抗生素治療受益最大。（色彩標(biāo)尺）COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估AECOPD患者需要抗生素使用Ⅰ類患者同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素Ⅱ類患者具有2項(xiàng)表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無(wú)膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素Ⅲ類患者僅具有1項(xiàng)表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估那些住院COPD患者需要抗菌藥物治療單純慢性支氣管炎給予抗生素治療無(wú)益COPD病情嚴(yán)重（FEV1<50%）接受有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的住院患者大多屬于Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ類或Ⅱ類急性加重者。COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估非典型致病原因不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在爭(zhēng)議；4%-20%的COPD急性加重患者中分離出肺炎支原體，8.9%分離到肺炎衣原體。病毒感染亦為COPD急性加重的常見(jiàn)因素，研究顯示病毒感染率為39%（PCR檢測(cè)），其中鼻病毒和RSV最常見(jiàn)。COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

糾正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）

降低呼吸頻率

減輕呼吸困難

避免氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用

縮短住院天數(shù)

降低死亡率

注意:掌握合理操作方法提高患者依從性從低壓力開(kāi)始逐漸增加輔助吸氣壓力COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估無(wú)創(chuàng)雙正壓通氣的適應(yīng)癥中至重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒（pH≤7.35）和/或高碳酸血癥（PaCO2>6.0kPa，45mmHg）呼吸頻率>25次/分COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估無(wú)創(chuàng)雙正壓通氣的禁忌癥（續(xù)）呼吸停止氣道粘液分泌物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神異常，不合作的病人胃腸術(shù)后,高誤吸風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心律不齊、心肌梗塞）頭面部外傷、燒傷,固有鼻咽部異常極度肥胖COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣首先決定能否從有創(chuàng)機(jī)械通氣中獲益的因素在決定終末期COPD患者是否使用機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性家屬的意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力強(qiáng)化治療的條件(設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員)是否允許COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥在積極藥物和NIPPV治療條件下,患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化,呼吸道分泌物過(guò)多,出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和/或神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療.COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥（續(xù)）呼吸停止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗分泌物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神損害循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞）COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣的指針嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/分危機(jī)生命的低氧血癥（PaO2<5.3kPa,40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血癥（PaCO2>8.0kPa，60mmHg）COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估其他治療措施注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意液體和電解質(zhì)的平衡對(duì)臥床、RBC增多及脫水，無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病，均應(yīng)使用肝素治療注意積極的痰引流識(shí)別和治療伴隨疾病(冠心病，糖尿病，高血壓)及合并癥(休克，DIC，上消化道出血，胃腸功能不全等)COPD大課堂COPD的診斷和臨床評(píng)估急性加重期的治療－要點(diǎn)對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管擴(kuò)張劑(尤其是吸入2-激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物)、茶堿和全身性(宜選用口服)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有