全球醫(yī)學(xué)教育要求及推廣問題探究

一、“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的主要內(nèi)容

1999年6月9日,國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)在紐約成立,隨后建立了網(wǎng)站[1]。IIME是一個(gè)非盈利機(jī)構(gòu),得到了美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的資助,其主要工作是在定義大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”方面發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。IIME通過收集和研究世界各國醫(yī)學(xué)教育的要求和標(biāo)準(zhǔn),制定出全球醫(yī)學(xué)教育最基本標(biāo)準(zhǔn),使得不管在任何國家培養(yǎng)的醫(yī)生都達(dá)到在醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和道德規(guī)范等方面的最基本要求。IIME將“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”歸納為七個(gè)領(lǐng)域和具體的60條標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。其主要內(nèi)容包括:

1.醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理。敬業(yè)精神和倫理行為是醫(yī)療實(shí)踐的核心。敬業(yè)精神不僅包括醫(yī)學(xué)知識和技能,而且也包括對一組共同價(jià)值的承諾、并自覺地建立和強(qiáng)化這些價(jià)值,以及維護(hù)這些價(jià)值的責(zé)任。該領(lǐng)域?qū)Ξ厴I(yè)生共有11條具體標(biāo)準(zhǔn),包括認(rèn)識醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本要素,職業(yè)價(jià)值,保護(hù)患者利益,影響醫(yī)療實(shí)踐效果的因素,解決倫理法律和職業(yè)之間沖突的能力,自我調(diào)整能力,尊重他人和合作能力,對臨終關(guān)懷的認(rèn)識,對患者檔案、剽竊、保密和知識產(chǎn)權(quán)的認(rèn)識,有效的自我計(jì)劃管理能力和應(yīng)變能力,個(gè)人責(zé)任等。

2.醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識,并且能夠應(yīng)用這些知識解決醫(yī)療問題。畢業(yè)生必須理解醫(yī)療決定和行為的原則,具有適應(yīng)變化的能力。共有10條具體標(biāo)準(zhǔn),包括正常人體結(jié)構(gòu)和功能,疾病時(shí)機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的異常,正常和異常人體行為,健康與疾病以及人與環(huán)境之間的相互影響的重要因素和危險(xiǎn)因子,保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的分子、細(xì)胞、生物化學(xué)和生理學(xué)機(jī)制,人類生命周期和生長、發(fā)育、衰老對個(gè)人、家庭和社會(huì)的影響,急、慢性疾病病因?qū)W,流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),藥物作用的原理及其應(yīng)用和不同療法的效果,在急、慢性疾病、康復(fù)和臨終關(guān)懷中適當(dāng)采用生化、藥理、外科、心理、社會(huì)的干預(yù)措施等。

3.溝通技能。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過有效的溝通創(chuàng)造一個(gè)與患者及其家屬、衛(wèi)生保健成員與同事和公眾之間進(jìn)行相互了解的環(huán)境。為了提高醫(yī)療決策的準(zhǔn)確性和患者的滿意度,畢業(yè)生必須達(dá)到9條標(biāo)準(zhǔn),包括注意傾聽以獲取相關(guān)信息,運(yùn)用溝通技能使患者及其家屬理解醫(yī)療決策,與同事、職員、社會(huì)以及其他部門和媒體的有效溝通,通過有效協(xié)作與其他專業(yè)人員的合作,具備教學(xué)的基本技能和積極的態(tài)度,具有對文化和個(gè)人因素的敏感性,具有有效進(jìn)行口頭和書面表達(dá)進(jìn)行溝通的能力,建立和維護(hù)醫(yī)療檔案的能力,綜合和表達(dá)能力等。

4.臨床技能。畢業(yè)生在診斷和處理病例時(shí)必須講究效果和效率。畢業(yè)生必須達(dá)到10條標(biāo)準(zhǔn),包括采集病史,體格和精神檢查,分析和解釋發(fā)現(xiàn)并確定問題的性質(zhì),遵循挽救生命和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則采取適當(dāng)診斷和治療策略,運(yùn)用臨床判斷以確定診斷和治療方案,能識別危及生命的緊急情況,能處理常見急癥,能高效地管理患者,能評價(jià)健康問題并指導(dǎo)患者,能合理應(yīng)用人力資源、診斷、治療和保健設(shè)備等。

5.群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)知道他們在保護(hù)和促進(jìn)人類健康中應(yīng)起的作用,并采取相應(yīng)的行動(dòng)。他們應(yīng)當(dāng)了解衛(wèi)生系統(tǒng)組織的原則及其經(jīng)濟(jì)和立法基礎(chǔ),應(yīng)當(dāng)基本了解衛(wèi)生保健系統(tǒng)的有效管理。畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)達(dá)到9條標(biāo)準(zhǔn),包括了解影響整體人群健康和疾病的生活方式、遺傳、人口學(xué)、環(huán)境、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理和文化因素,了解這些因素在疾病、損傷和事故預(yù)防、以及保護(hù)、維持和促進(jìn)個(gè)體、家庭和社區(qū)健康中的作用,了解國際衛(wèi)生狀況、慢性病的發(fā)病率和死亡率的全球趨勢、移民、貿(mào)易和環(huán)境因素對健康的影響以及國際衛(wèi)生組織的作用,認(rèn)識到其他衛(wèi)生相關(guān)人員在為個(gè)體、人群和社區(qū)提供保健中的作用,理解在健康促進(jìn)干預(yù)中需要多方面的共同負(fù)責(zé),了解衛(wèi)生系統(tǒng)的基本要素和運(yùn)行機(jī)制,了解決定衛(wèi)生保健、有效性和保健質(zhì)量的公平性機(jī)制,在衛(wèi)生決策中運(yùn)用國家、地區(qū)和當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測、人口和流行病學(xué)資料,需要和適當(dāng)時(shí)愿意接受領(lǐng)導(dǎo)等。

6.信息管理。計(jì)算機(jī)和通訊技術(shù)的進(jìn)步為教育和信息分析及管理提供了強(qiáng)大的工具。畢業(yè)生必須理解信息技術(shù)和知識管理的用途和局限性,并能在解決醫(yī)療問題和決策中應(yīng)用這些技術(shù)。畢業(yè)生必須達(dá)到5條標(biāo)準(zhǔn),包括從各種數(shù)據(jù)庫中檢索、收集、組織和分析健康和生物醫(yī)學(xué)信息,從臨床數(shù)據(jù)庫中檢索特定病人的信息,應(yīng)用信息和通訊技術(shù)輔助診斷、治療和預(yù)防、以及對健康狀況的檢測,了解信息技術(shù)的應(yīng)用及其局限性,維護(hù)醫(yī)療檔案等。

7.批判性思維和研究。批判性的評價(jià)現(xiàn)有知識、技術(shù)和信息的能力是解決問題所必須的,如果醫(yī)生要?jiǎng)偃维F(xiàn)有的工作,他們必須不斷獲取新的科學(xué)信息和技能。良好的醫(yī)療實(shí)踐需要科學(xué)思維的能力和使用科學(xué)的方法。醫(yī)科畢業(yè)生必須達(dá)到6條標(biāo)準(zhǔn),包括在職業(yè)活動(dòng)中表現(xiàn)出批判性方法、有根據(jù)的懷疑、創(chuàng)造性和以研究為導(dǎo)向的態(tài)度,了解科學(xué)思維的能力和局限性,依靠個(gè)人判斷來分析和評論問題、主動(dòng)尋找信息,應(yīng)用科學(xué)思維并基于不同來源的相關(guān)信息識別、闡明和解決病人的問題,了解在醫(yī)療決策中復(fù)雜性、不確定性和概率的作用,提出假設(shè)、收集評價(jià)資料、并解決問題等。

二、推廣“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的必然性

據(jù)統(tǒng)計(jì),目前全世界有約600萬醫(yī)生為60多億地球居民提供醫(yī)療服務(wù),但是醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量隨國家和地區(qū)的不同有較大的差別,這種差別的原因主要來自于各個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育體系所生產(chǎn)的醫(yī)生質(zhì)量的不同,部分取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。醫(yī)學(xué)教育體系存在著明顯的國與國之間的區(qū)別,這約600萬醫(yī)生絕大多數(shù)畢業(yè)于全球的1600余所醫(yī)學(xué)院校,具有不同醫(yī)學(xué)教育體系的醫(yī)學(xué)院校所生產(chǎn)的醫(yī)生的質(zhì)量是參差不齊的。這種畢業(yè)醫(yī)生質(zhì)量的參差不齊一方面影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,甚至導(dǎo)致危及患者生命的嚴(yán)重后果,另一方面,給國際交流帶來了障礙。在經(jīng)濟(jì)全球化的同時(shí),醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)的全球化也越來越明顯。但是,還是經(jīng)常會(huì)遇到學(xué)歷和專業(yè)資格的承認(rèn)方面的麻煩。另外,在一些國家,缺少教育質(zhì)量保證的新辦醫(yī)學(xué)院正在不斷增加,這些醫(yī)學(xué)院生產(chǎn)的醫(yī)生不要說能達(dá)到國際上對醫(yī)科院校畢業(yè)生的普通要求標(biāo)準(zhǔn),就連國家衛(wèi)生部的基本要求也不能完全達(dá)到。現(xiàn)有我國的醫(yī)學(xué)院教育質(zhì)量評估體系尚不能對這些新醫(yī)學(xué)院的教育“產(chǎn)業(yè)”進(jìn)行一票否決,粗制濫造醫(yī)生的現(xiàn)狀在繼續(xù)。目前,計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)以及生物技術(shù)的發(fā)展極為迅速,在帶來極大的物質(zhì)財(cái)富和便利的同時(shí),也帶來了醫(yī)學(xué)倫理、社會(huì)和法律方面的挑戰(zhàn)。這就要求在新時(shí)代畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生們必須具備更全面的知識和能力,以適應(yīng)日益發(fā)展的科技時(shí)代的需要。

三、實(shí)行“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”存在的問題及對策

1.“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的全球權(quán)威性問題。制訂“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的任務(wù)由IIME的核心委員會(huì)承擔(dān),該委員會(huì)由世界各地的醫(yī)學(xué)教育專家組成,現(xiàn)在的核心委員會(huì)主席為,成員包括美國的5位,巴林、西班牙、墨西哥、英國、澳大利亞、蘇格蘭、加拿大、南非、哥倫比亞、泰國、波蘭和中國各1位。另有8位具有國際聲譽(yù)的醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育專家組成的指導(dǎo)委員會(huì)協(xié)調(diào)指導(dǎo)IIME的總體工作并起核心委員會(huì)的作用。有14個(gè)國際醫(yī)學(xué)教育組織的主席和高級代表組成的IIME咨詢委員會(huì)為IIME提供咨詢意見,成員主要來自美國醫(yī)學(xué)會(huì)、世界衛(wèi)生組織、日本醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)、中國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)、世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)、歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)、泛美洲醫(yī)學(xué)院聯(lián)盟、俄羅斯高級醫(yī)學(xué)研究院等。雖然三個(gè)委員會(huì)隊(duì)伍壯大,但是,關(guān)鍵的具有全球范圍內(nèi)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療職業(yè)的組織——世界衛(wèi)生組織在咨詢委員會(huì)中的成員為已經(jīng)退休的來自日內(nèi)瓦的,可能在推動(dòng)“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”方面的作用有限。另外,由于推行“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”需要得到各國政府相關(guān)部門的準(zhǔn)許,在IIME咨詢委員會(huì)中的成員是否需要考慮政府職能部門的成員參加,在這方面將有大量的工作量。

2.實(shí)行“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的階段性問題。從項(xiàng)目的進(jìn)度看,目前已經(jīng)完成了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”項(xiàng)目實(shí)施的第一階段——“制定基本要求”階段,進(jìn)入了第二階段——即“試行”階段,下一階段為“全面實(shí)施”階段。在目前的“試行”階段,“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”已經(jīng)完稿,已經(jīng)在中國的8所醫(yī)學(xué)院校試應(yīng)用。然后,“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”及其配套的評估方法和程序?qū)⒃诟嗟膶W(xué)校、國家和地區(qū)不斷實(shí)施和不斷完善。最后將被各國際教育機(jī)構(gòu)和國家認(rèn)同,成為國際上評價(jià)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)。從上述三個(gè)階段的內(nèi)容來看,第二階段的任務(wù)應(yīng)該是最重的,除了在試點(diǎn)醫(yī)學(xué)院推行“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的系統(tǒng)評價(jià)方法外,各個(gè)醫(yī)學(xué)院在7個(gè)領(lǐng)域60項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上確立的有自己學(xué)校特色的評價(jià)方法可能帶來不可比性,不利于項(xiàng)目的國際性評估。因此,筆者認(rèn)為,在第二階段,應(yīng)該建立完善的反饋機(jī)制和有醫(yī)學(xué)教育評估專家參與的科學(xué)的評估體系。

3.“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”不是一個(gè)世界大一統(tǒng)的“要求”。正如IIME自己所強(qiáng)調(diào)的,“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”這一概念并非指全球醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃和教育過程的統(tǒng)一,制定“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”并不違背醫(yī)學(xué)教育的基本原則,即醫(yī)學(xué)教育必須闡明和遵循醫(yī)生接受培訓(xùn)和提供服務(wù)的地區(qū)的特殊社會(huì)和文化需要。各國醫(yī)學(xué)院可以采用自己的課程系統(tǒng),但必須保證畢業(yè)生具備“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”所規(guī)定的核心能力。也就是說:“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”+國家和地區(qū)要求醫(yī)生具備的能力=醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的能力。這個(gè)理解是實(shí)事求是的,也是符合各國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的。從另一個(gè)角度講,“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的可操作性比較強(qiáng)。但是,同時(shí)帶來一個(gè)重要的問題,即醫(yī)學(xué)院的學(xué)生是否需要學(xué)習(xí)更多的內(nèi)容以適應(yīng)來自國際和本國的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?是否會(huì)增加學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)?對于一個(gè)可能一輩子在國內(nèi)從事醫(yī)療職業(yè)的醫(yī)生來說,他或她是否學(xué)習(xí)了過多可能一輩子只用一次的知識,即通過畢業(yè)評估的那一次。

4.“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”與目前國際上的其他醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系。由于“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的推出,可能與國際上已經(jīng)存在的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)有沖突或重復(fù)。如1992年WHO衛(wèi)生人力開發(fā)教育處DrBoelen提出的“五星級醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)等[4],如何處理“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”與各種現(xiàn)存的國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)以及