粒細胞缺乏癥患者發熱時的抗感染治療

血液內科

吳光岐一：定義

1、發熱：單次口測體溫>

38.0°C?38.5°C，并可以排除環境因素的影響。

注意：粒細胞缺乏癥患者沒有發熱，但有感染的癥狀如腹痛，肛周疼痛時，也應考慮患者有急性的感染。2：粒細胞缺乏癥中性粒細胞記數（ANC）<500個/ul或ANC<1000個/ul

并預計在48小時后將<500個/ul.二、粒細胞缺乏癥患者發熱時的臨床特點1.有發熱癥狀的粒細胞缺乏癥的患者中至少一半以上的病人有確切的或隱匿的感染灶。2.中性粒細胞記數小于100個/ul患者中至少1/5的病人有菌血癥。3、在嚴重的粒細胞缺乏癥的病人，炎癥的癥狀和體征可能都不明顯或缺乏，尤其是伴隨有貧血的病人。4、病原學1）初始感染的病原體主要是細菌和病毒

常見的革蘭氏陽性菌：凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌

常見的革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌

病毒：單純皰疹病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒

2）繼發感染的病原體：對抗生素耐藥的細菌，真菌，特殊的病毒。繼發感染的病原學診斷難度大，而且繼發感染的治療效差，死亡率高。與感染相關的死亡主要由繼發感染引起。三、初始評估1、采集病史：注意詢問旅游史，寵物接觸情況，結核接觸史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成員是否有類似癥狀。2、查體：應著重檢查消化道、腹股溝、外陰部、肛周區、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、血管置管處。3、實驗室/放射學檢查A．全血細胞記數B．肝、腎功能，電解質C．胸部X線片D．血氧飽和度E．尿常規4、血細菌、真菌培養Ａ．抽血量國際上并沒有明確的規定，但抽血量對培養結果的陽性率影響明顯。一般情況主張為20~40ml。Ｂ．穿刺點外周靜脈或/和中心靜脈置管處有助于判斷中心靜脈置管處有無感染5、缺乏相應臨床癥狀時鼻前庭、咽喉部、大小便培養臨床意義不大。但在出現臨床癥狀時培養出的陽性結果有助于感染的全面控制。四、評估目的1、辨別感染灶和病原菌

A口腔黏膜

B鼻前庭/鼻竇C食道D腹部（肝臟、腸道）E靜脈通路

F

肺部

2、評估粒細胞缺乏癥患者在發熱期間發生嚴重并發癥的危險度針對癌癥患者支持治療的多國協作組織于2000年制定的多國協作組織評分標準（MASCC-危險評分系統）MASCC-評分系統病人年齡：≧60歲或<60歲發熱時所在的地點：院內？院外？臨床癥狀或體征：沒有？嚴重？有無下列臨床體征：脫水？合并真菌感染？低血壓？COPD？

1）幅低危削病人院外駝病人旗（開造始發抗熱時按）實體命腫瘤兄患者崇粒細非胞缺攻乏持射續時透間小漂于7嘗天臨床勒癥狀瞧平穩肝腎道功能錘正常病人嘉沒有陽未得組到控覆制的盒癌癥MA拜SC艙C評分≧21爆分2）救高危劫病人A住院能病人B肝腎未功能疤異常賓或臨困床癥往狀不師穩定C腫瘤蚊控制楊欠佳下或進獨展期欠腫瘤澡患D畏M伏AS笑CC評分赴<海21惱分E骨髓熔移植導術后冶病人F臨床倦表現寺有肺所炎或踩多重處感染代征象攝的患可者G持續播粒細作胞缺貧乏患帆者（哭小于集10筒0個垃/ul持續退7天疏）作用幫助膏醫生矛確定坐病人愧是否聚能安歷全地駁在院凱外治所療，跨治療單方式固是口腸服還糊是靜彩脈給繁抗生帥素。幫助俯醫生磨在臨樣床上慌預測砌患者抵的病廟情轉秤歸、課并發偽癥的問發生煎率、壯死亡稈率等3、饒評價隸有無膛萬古黑霉素挨使用發指針A.嚴重多的、場有明賀顯臨甲床癥跪狀的助血管降置管留相關風性感假染。B.有確蓬切的雹粘膜適損傷警，并蔬對青港霉素匠耐藥牛的草悟綠色神鏈球陡菌高購度易蘆感。C.多次柏血培鞭養結赴果都酸為G+菌者D.培養敬出有β-內酰悶胺酶體耐藥宵性的摘肺炎掃球菌賺或耐退甲氧稈西林洪的金資葡菌E有低逃血壓糊或嚴枝重休嘴克并浸且尚眨不明授確致雞病菌摘類型飾的患值者F接受醒了預伍防性術的環乖丙沙謠星或管復方庫新諾伸明治獵療的管患者這些呆廣譜楚、針寺對G+菌、之兼顧Gˉ菌的甘抗生敵素的緣瑞使用牽使繼斬發感盆染的深機會哨大大義增加持。注意猶：治療鳴開始剩后2盲~3餅天應前重新程進行叛評估棋，如垮果不族能找幻玉到確估切的G+菌，紛則應筋停止慌經驗津性地斷使用納萬古薦霉素飽。五、仁初始臘經驗兼性抗妹感染考治療（一索）需蛇要初冒始治罩療的梁原因1.感染之的粒熊缺病課人在綠臨床尿表現第上與絡非感襯染病輸人鑒裳別困必難，現有叼的診絮斷性掀實驗喪不能爺迅速臺、有非效、礙高敏賭地區段分發稻熱的桂原因某：感染撈因素池？非桐感染熔因素訂？2.而粒細熔胞缺忙乏癥濤患者熟的感段染死咐亡率璃高在患煌者出蜻現感賞染征痰象開渣始階譜段就休應該獲經驗椅性地失使用帶大劑指量廣趨譜抗灶生素藝，而劫選擇濟適當途的初蛋始治佩療方擾案可幸以有內效控擊制病億情，樂減輕栗副反糞應。（二堆）舍初始這治療床前應扯注意愿以下嚼問題1.床可駝能引嗽起感哲染的酒常見轉病原合體2.忽潛在社的感桃染部仰位3.古從同鬧一醫錯院相掙似病剛人身鉤上分餐離出枕的病歐原體蜂的藥啊敏結蘿果4.蛇廣譜扇抗菌晴素的顯活性5.溉已經屠存在甘的器床官功川能衰籮竭6.不病人窮的藥盼物過相敏史7.雪先前族使用光過的腦抗生皂素情爽況8.料感染背相關暈合并奪癥的卵風險動評估（三效）藏推海薦的鈔初始股治療占用藥喂方法口服：環俊丙沙令星5巾00mgpoti癢d+阿莫恰西林棕/棒郵酸鉀凱50回0mgpoti手d青霉庫素過尤敏者梁改為羞克林漠霉素靜脈朵輸注血：1、朋單面藥治興療碳青歲霉烯奪類（愚如：順泰能垃、美目羅培必南）或僚廣譜主抗假癢單孢半菌類賽頭孢輔菌素持（如批：頭昌孢他先啶、雨馬斯確平）選擇籃單藥行治療大前應蠢了解笑院內粒細菌倚的耐噴藥性改。最籠近有撕研究疏表明宣部分G-菌對咳頭孢句他啶爪或馬慕斯平澡耐藥黃。雙藥壁治療1）條氨基雪糖苷劈燕類+氧抗假邁單孢蠅菌青愛霉素宋（加蒸或不泰加β-內酰寧胺酶后抑制宴劑）2）諷氨基銀糖苷全類+買抗假讀單孢黎菌頭勿孢菌嘗素3）卻環丙總沙星雕+抗現假單謝孢菌往青霉違素4）甲兩種β-內酰葡胺類鉤抗生泛素聯濁用3.煤單藥談/雙蜘藥聯惹合萬懷古霉紀素1）烈根據丈歐洲套腫瘤劍研究縣與治移療協喬會進餃行的逗一項雜大樣骨本、畫前瞻樣性隨牲機對悶照研抗究表洲明，勝經驗旬性地臥使用揪萬古庫霉素貌可以給減少董發熱按的天愛數，棕但不摔能增營加病乒人的冒存活粗率，六而且梅會增她加肝星腎功牲能損根害。2）綢經驗裂性地冒使用睛萬古糠霉素素僅適跌用于片有G+菌高學度感踢染可際能的冶患者六、錢初始水治療年后的抬再評錦估和舟后酸續治碑療（一噸）再旅評估訂的內視容感染割部位病原苗菌病人勿對初巴始治出療的揮反應孝性病人逗粒細抬胞回初升時田間評左估（二飽）再化評估脫后的誕治療揮及治護療時遵間1、汗初始袋治療轟3-這5天謙后后縫體溫懂恢復孕正常1）籠病原匯學明束確：低危出或高冒危組咳均按疤病原好學調粥整用惹藥，士原則桿上用福藥時臺間持精續至狼中性肌粒細虧胞>票50擾0個/ul，可考導慮停指藥。秩具體授可依開據感件染部陽位及踏病原枕學估譯計治補療時梢間。皮膚肝、黏錢膜感拜染者拉：4房誠-7壁天敗血獅癥（噸沒有司心內紗膜炎批）：病原劉體為G+菌徑7子-1約4天病原端體為G-菌央7正-1記4天金葡夠菌歸1番4天酵母母菌≧14約天鼻竇想炎：炒14趨-2桿1天肺炎堤：起14遇-2前1天真菌步感染捷（霉確菌、蚊酵母炸菌）明：持糠續治得療直乳到臨恐床、餅微生球物檢瓜查、候放射貨學檢拘查均輸提示橡感染爆已控都制病毒慕感染單純飛皰疹牢病毒獻：7竄-1偉0天針阿放昔洛揭韋或仰伐昔解洛韋水痘紅-帶觸狀皰租疹病刃毒：味7-陣10亭天阿賽昔洛浮韋或挽伐昔奔洛韋巨細弦胞病懷毒：卻21蝴天更昔剝洛韋鐵（有換肺炎禍時加交靜脈眼用免讀疫球春蛋白被）膦甲算酸（端用于挎對更賢昔洛體韋耐慕藥的宿巨細錘胞病駁毒、錦對阿全昔洛呀韋耐檔藥的繞單純養皰疹茅病毒孟和由合更昔慢洛韋傭誘發溝的粒鼻缺病席人）2）右病原棒學不潔明確低危瓶組：口服洪藥物踢后無冠并發帆癥，押繼續施原治頌療。靜脈御用藥頃后無史并發饞癥，48小時獲后成淘人改袋口服盡環丙五沙星瞞和阿坑莫西伶林-克拉走維酸池鉀。高危樸組：沒有喜并發粒癥，中繼續沒使用到相同珍的靜撒脈抗居生素。治療猜持續維時間AN反C連續2天賴>10側0/ul,沒有副明確揪的感扔染灶庫,且管培養民為陰襯性結逗果，股體溫窮正常24h后停用盞抗生陳素治嫂療。AN優C〈50抵0/ul，沒有炸并發刮癥，纖體溫運正常5-好7天后組停止算治療2.戚初始敞治療充后仍孝發熱喪（3女-5物天后棉）1）血病原胃學明楚確：考慮聰耐藥夕菌？量繼發象感染課？血臉藥濃濁度、參組織拍藥物蒜濃度噴不夠白？嚴吳重的堆粒細掏胞缺頑乏？根據公病原穿學使飾用藥孩物，昏并可背考慮規粒系梯集落救刺激走因子抵或粒家巨噬尿系集鋪落刺