CRRT在急診(jízhěn)的應用杜鐵寬第一頁，共五十四頁。編輯課件ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續性腎臟(shènzàng)替代治療連續性血液(xuèyè)凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)第二頁，共五十四頁。編輯課件CRRT優點(yōudiǎn)血流動力學穩定容易根據需要控制(kòngzhì)液體量個體化的置換液補充

持續而平穩地控制氮質水平

有效地消除組織水腫

第三頁，共五十四頁。編輯課件常規(chángguī)血透與CRRT的比較

常規血透CRRT治療方式：間歇、快速療法緩慢、連續療法溶質清除方式：彌散對流為主等滲性消除水份：否是中大分子炎癥介質清除：不能能血流動力學穩定性；不好好可調離子濃度的置換液：無有溶質濃度反跳：有無實施靜脈高營養：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱強膜的通透性：低高第四頁，共五十四頁。編輯課件CRRT的缺點(quēdiǎn)需要連續抗凝治療時間長，間斷性治療會降低療效濾過可能丟失有益(yǒuyì)物質，如抗炎性介質能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調整，難以建立每種藥物的應用指南費用較高可以出現血液凈化常見的一些并發癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。第五頁，共五十四頁。編輯課件CRRT基本(jīběn)原理血液經過高通透性膜水和溶質跨膜轉運輸入含有生理(shēnglǐ)濃度電解質的置換液第六頁，共五十四頁。編輯課件血液(xuèyè)濾過器（Hemofilter）第七頁，共五十四頁。編輯課件血流透析液流透析液流血流第八頁，共五十四頁。編輯課件濾器(lǜqì)的構造入血端出血(chūxiě)端透析液入口(rùkǒu)透析液出口纖維外(濾出液)纖維內

(血)橫截面中空的纖維膜空心纖維膜第九頁，共五十四頁。編輯課件第十頁，共五十四頁。編輯課件CRRT溶質(róngzhì)清除機制彌散(mísàn):對流:吸附:DiffusionConvection第十一頁，共五十四頁。編輯課件對流(duìliú)vs.彌散小分子(fēnzǐ)溶質—彌散清除為主中、大分子溶質—對流清除為主第十二頁，共五十四頁。編輯課件?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Insulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道爾頓}}}小分子(fēnzǐ)中分子(fēnzǐ)大分子第十三頁，共五十四頁。編輯課件

置換液符合生理特征的電解質溶液可以個體化調節溶質(róngzhì)成分用于補充因CRRT丟失的體液或用于糾正體內水、電解質、酸堿紊亂第十四頁，共五十四頁。編輯課件我科常用ICU常用NS2000ml2000ml5%GS500ml注射用水500ml50%GS5ml10%Glu-Ca10ml10ml25%MgSO42ml2ml15%KCL5ml5ml5%碳酸氫鈉125ml125mlRI4-6U第十五頁，共五十四頁。編輯課件合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的ARF患者預后極為兇險傳統的間歇性血液透析(IHD)并未能縮短(suōduǎn)ARF的病程，以及降低病死率CRRT發展(fāzhǎn)過程

第十六頁，共五十四頁。編輯課件1977年Kramer

首次提出了連續性動靜脈血液(xuèyè)濾過(CAVH)，并應用治療重癥ARF。1983年Lauer

對其獨特的治療機制進行了描述，使CAVH廣泛應用于重癥ARF的治療。第十七頁，共五十四頁。編輯課件經過近20多年的臨床實踐，CAVH已派生出一系列連續性血液凈化治療方式,統稱為CRRT。CRRT臨床應用于重癥ARF及非腎臟疾病重?；颊咭讶〉?qǔdé)令人鼓舞的進展，成為主要治療方法之一。第十八頁，共五十四頁。編輯課件CRRT技術(jìshù)簡介第十九頁，共五十四頁。編輯課件CRRT技術(jìshù)命名CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一屆國際CRRT學術會議,1995第二十頁，共五十四頁。編輯課件

以對流(duìliú)的原理清除體內大中小分子物質。

每天可超濾12-18L的液體，連續進行，模擬腎小球濾過功能。連續性動-靜脈(jìngmài)（靜脈(jìngmài)-靜脈(jìngmài)）血液濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH)第二十一頁，共五十四頁。編輯課件80年代后廣泛用于治療(zhìliáo)--重癥ARF--水電解質及酸堿失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH已經取代CAVH連續性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液(xuèyè)濾過(CAVH/CVVH)第二十二頁，共五十四頁。編輯課件

以對流的方式清除溶質(róngzhì)應用低流量血濾器超濾率低，不補充置換液緩慢(huǎnmàn)連續性超濾(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF)第二十三頁，共五十四頁。編輯課件臨床主要用于：--頑固性水腫--難治性心衰--心臟直視手術、創傷(chuāngshāng)或大手術復蘇后伴有細胞外液容量負荷增多者。第二十四頁，共五十四頁。編輯課件高容量血液(xuèyè)濾過(Highvlolumehemofiltration，HVHF)定義：持續進行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。Bommel等認為，置換液量<12L／d，患者血漿細胞因子水平無變化,>50L／d可以(kěyǐ)降低血漿細胞因子水平。第二十五頁，共五十四頁。編輯課件彌散為主應用低流量血濾器逆向(nìxiànɡ)輸入透析液CVVHD已取代CAVHD連續性動-靜脈(jìngmài)(靜脈(jìngmài)-靜脈(jìngmài))血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD)第二十六頁，共五十四頁。編輯課件1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多兩個優點：能更多地清除(qīngchú)小分子物質，對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol／L以下；每小時平衡液量減少。第二十七頁，共五十四頁。編輯課件在CVVH基礎上加做透析以彌補對氮質清除不足的缺點對流加彌散，不僅增加了小分子(fēnzǐ)物質的清除率，還能有效清除中大分子(fēnzǐ)物質。CVVHDF已取代CAVHDF。連續性動-靜脈(jìngmài)(靜脈(jìngmài)-靜脈(jìngmài))血液透析濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,

CAVHDF/CVVHDF)第二十八頁，共五十四頁。編輯課件1995年BeHomo報道了87例敗血癥合并重癥ARF應用CVVHDF的經驗。認為生存率提高的原因是：--清除炎性介質同時可以有效控制氮質血癥；--濾器(lǜqì)膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活化。第二十九頁，共五十四頁。編輯課件以CVVHD為基礎，通過控制血濾器兩端的跨膜壓，使血濾器動脈端為正超，靜脈端為反超。彌散和對流清除作用(zuòyòng)同時存在?？稍陲@著減少置換液使用量的情況下，清除大、中、小分子物質。連續性高流量(liúliàng)血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD)

第三十頁，共五十四頁。編輯課件CHFD是對流及彌散最優化的結合，彌補CVVHD對中分子物質的清除不足。適合于高分解代謝伴全身(quánshēn)炎癥綜合征的患者。CHFD是不用置換液的CVVHDF連續性高流量(liúliàng)血液透析(CHFD)第三十一頁，共五十四頁。編輯課件應用血漿(xuèjiāng)濾過器連續分離血漿(xuèjiāng)濾過的血漿進行吸咐凈化治療后的血漿返回體內連續性血漿(xuèjiāng)濾過吸咐（Continuousplasmafiltrationabsorption,

CPFA)第三十二頁，共五十四頁。編輯課件CPFA選擇性去除炎癥(yánzhèng)介質、細胞因子、內毒素和活化的補體，減少低血壓發生率，最終降低死亡率。臨床上主要用于內毒素及促炎癥介質的去除。連續性血漿(xuèjiāng)濾過吸咐(CPFA)第三十三頁，共五十四頁。編輯課件血漿(xuèjiāng)置換系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體(kàngtǐ)，激活免疫反應的介質和免疫復合物。第三十四頁，共五十四頁。編輯課件第三十五頁，共五十四頁。編輯課件血液(xuèyè)灌流血液灌流是借助于體外循環使血液通過(tōngguò)有吸附作用的裝置(吸附罐)來清除血液中外源性或內源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富表面積的固態物質上，從而達到血液凈化的一種方法。第三十六頁，共五十四頁。編輯課件抗凝方法(fāngfǎ)血透及血濾：肝素首劑0.5-0.8mg/kg，繼以8mg/h(4-12)維持，前稀釋血濾可減少肝素的用量。血液(xuèyè)灌流：肝素首劑1.5-2mg/kg,繼以10-15mg/h維持。第三十七頁，共五十四頁。編輯課件ARF合并心血管功能衰竭、血流動力學不穩定間歇性血液透析快速排除液體(yètǐ)，易加重血流動力學不穩定，減少腎灌注，延長腎功能的恢復。CRRT可作緩慢持續的液體清除，血流動力學穩定。因此，CRRT可預防這種腎損害。在急診(jízhěn)的應用

第三十八頁，共五十四頁。編輯課件全身炎癥反應綜合征或全身性感染：

大量的研究報道，CRRT可以從循環中清除炎性介質，從而(cóngér)抑制全身炎癥反應。但目前尚缺乏大規模、隨機的臨床研究以證明CRRT對全身感染病人預后的影響。第三十九頁，共五十四頁。編輯課件BloodPurif2001;19:329–346CVVH對重癥胰腺炎APACHEII評分(píngfēn)的影響第四十頁，共五十四頁。編輯課件充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環血量減少，交感系統(xìtǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(xìtǒng)激活，血管加壓素的釋放，造成水、鈉負荷增多部分頑固性心力衰竭對利尿劑、血管擴張劑等無反應應用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負荷第四十一頁，共五十四頁。編輯課件肝功能衰竭與肝移植術后：在肝功能衰竭患者，持續性血液濾過（CVVH）與血漿置換(zhìhuàn)（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式。

第四十二頁，共五十四頁。編輯課件嚴重的電解質、酸堿失衡(shīhénɡ)

重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）高鉀血癥（>6.5mmol/L）重度酸中毒（PH<7.1）第四十三頁，共五十四頁。編輯課件擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征：肌紅蛋白大量進入血液循環后會導致(dǎozhì)急性腎功能衰竭。應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環中的肌紅蛋白。第四十四頁，共五十四頁。編輯課件腫瘤溶解綜合征：可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復合物沉積于腎間質與小管，尿酸結晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質，重癥病人可采用連續性靜靜脈(jìngmài)血液透析（CVVHD）。

第四十五頁，共五十四頁。編輯課件藥物過量(guò〃liàng)或中毒：

在血液灌流后使用(shǐyòng)CVVH治療嚴重毒鼠強中毒患者，可以持續清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血漿毒鼠強濃度。BloodPurif2004;22:229–247第四十六頁，共五十四頁。編輯課件第四十七頁，共五十四頁。編輯課件第四十八頁，共五十四頁。編輯課件第四十九頁，共五十四頁。編輯課件10、高熱：重癥感染，中樞神經系統病變或體溫(tǐwēn)調節機制紊亂導致的高熱，傳統降溫方法效果差者，可應用正常體溫(tǐwēn)或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。第五十頁，共五十四頁。編輯課件接受與未接受CRRT治療(zhìliáo)生存率比較

CRRT%no-CRRT%SignificanceAPACHEII<1983(5of6)71.4(5of7)n.s.

19-2948(40of80)28.8(15of52)p<0.025

>2921(13of62)20(50f25)n.s.Failingorgans<380(32of40)50(6of12)p<0.05

3or430.5(22of72)26.5(13of49)