CRRT在急診(jízhěn)的應(yīng)用杜鐵寬第一頁，共五十四頁。編輯課件ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性腎臟(shènzàng)替代治療連續(xù)性血液(xuèyè)凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)第二頁，共五十四頁。編輯課件CRRT優(yōu)點(yōudiǎn)血流動力學穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制(kòngzhì)液體量個體化的置換液補充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平

有效地消除組織水腫

第三頁，共五十四頁。編輯課件常規(guī)(chángguī)血透與CRRT的比較

常規(guī)血透CRRT治療方式：間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式：彌散對流為主等滲性消除水份：否是中大分子炎癥介質(zhì)清除：不能能血流動力學穩(wěn)定性；不好好可調(diào)離子濃度的置換液：無有溶質(zhì)濃度反跳：有無實施靜脈高營養(yǎng)：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱強膜的通透性：低高第四頁，共五十四頁。編輯課件CRRT的缺點(quēdiǎn)需要連續(xù)抗凝治療時間長，間斷性治療會降低療效濾過可能丟失有益(yǒuyì)物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。第五頁，共五十四頁。編輯課件CRRT基本(jīběn)原理血液經(jīng)過高通透性膜水和溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運輸入含有生理(shēnglǐ)濃度電解質(zhì)的置換液第六頁，共五十四頁。編輯課件血液(xuèyè)濾過器（Hemofilter）第七頁，共五十四頁。編輯課件血流透析液流透析液流血流第八頁，共五十四頁。編輯課件濾器(lǜqì)的構(gòu)造入血端出血(chūxiě)端透析液入口(rùkǒu)透析液出口纖維外(濾出液)纖維內(nèi)

(血)橫截面中空的纖維膜空心纖維膜第九頁，共五十四頁。編輯課件第十頁，共五十四頁。編輯課件CRRT溶質(zhì)(róngzhì)清除機制彌散(mísàn):對流:吸附:DiffusionConvection第十一頁，共五十四頁。編輯課件對流(duìliú)vs.彌散小分子(fēnzǐ)溶質(zhì)—彌散清除為主中、大分子溶質(zhì)—對流清除為主第十二頁，共五十四頁。編輯課件?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Insulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道爾頓}}}小分子(fēnzǐ)中分子(fēnzǐ)大分子第十三頁，共五十四頁。編輯課件

置換液符合生理特征的電解質(zhì)溶液可以個體化調(diào)節(jié)溶質(zhì)(róngzhì)成分用于補充因CRRT丟失的體液或用于糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂第十四頁，共五十四頁。編輯課件我科常用ICU常用NS2000ml2000ml5%GS500ml注射用水500ml50%GS5ml10%Glu-Ca10ml10ml25%MgSO42ml2ml15%KCL5ml5ml5%碳酸氫鈉125ml125mlRI4-6U第十五頁，共五十四頁。編輯課件合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的ARF患者預后極為兇險傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)并未能縮短(suōduǎn)ARF的病程，以及降低病死率CRRT發(fā)展(fāzhǎn)過程

第十六頁，共五十四頁。編輯課件1977年Kramer

首次提出了連續(xù)性動靜脈血液(xuèyè)濾過(CAVH)，并應(yīng)用治療重癥ARF。1983年Lauer

對其獨特的治療機制進行了描述，使CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。第十七頁，共五十四頁。編輯課件經(jīng)過近20多年的臨床實踐，CAVH已派生出一系列連續(xù)性血液凈化治療方式,統(tǒng)稱為CRRT。CRRT臨床應(yīng)用于重癥ARF及非腎臟疾病重危患者已取得(qǔdé)令人鼓舞的進展，成為主要治療方法之一。第十八頁，共五十四頁。編輯課件CRRT技術(shù)(jìshù)簡介第十九頁，共五十四頁。編輯課件CRRT技術(shù)(jìshù)命名CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一屆國際CRRT學術(shù)會議,1995第二十頁，共五十四頁。編輯課件

以對流(duìliú)的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。

每天可超濾12-18L的液體，連續(xù)進行，模擬腎小球濾過功能。連續(xù)性動-靜脈(jìngmài)（靜脈(jìngmài)-靜脈(jìngmài)）血液濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH)第二十一頁，共五十四頁。編輯課件80年代后廣泛用于治療(zhìliáo)--重癥ARF--水電解質(zhì)及酸堿失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH已經(jīng)取代CAVH連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液(xuèyè)濾過(CAVH/CVVH)第二十二頁，共五十四頁。編輯課件

以對流的方式清除溶質(zhì)(róngzhì)應(yīng)用低流量血濾器超濾率低，不補充置換液緩慢(huǎnmàn)連續(xù)性超濾(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF)第二十三頁，共五十四頁。編輯課件臨床主要用于：--頑固性水腫--難治性心衰--心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷(chuāngshāng)或大手術(shù)復蘇后伴有細胞外液容量負荷增多者。第二十四頁，共五十四頁。編輯課件高容量血液(xuèyè)濾過(Highvlolumehemofiltration，HVHF)定義：持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。Bommel等認為，置換液量<12L／d，患者血漿細胞因子水平無變化,>50L／d可以(kěyǐ)降低血漿細胞因子水平。第二十五頁，共五十四頁。編輯課件彌散為主應(yīng)用低流量血濾器逆向(nìxiànɡ)輸入透析液CVVHD已取代CAVHD連續(xù)性動-靜脈(jìngmài)(靜脈(jìngmài)-靜脈(jìngmài))血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD)第二十六頁，共五十四頁。編輯課件1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：能更多地清除(qīngchú)小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol／L以下；每小時平衡液量減少。第二十七頁，共五十四頁。編輯課件在CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補對氮質(zhì)清除不足的缺點對流加彌散，不僅增加了小分子(fēnzǐ)物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子(fēnzǐ)物質(zhì)。CVVHDF已取代CAVHDF。連續(xù)性動-靜脈(jìngmài)(靜脈(jìngmài)-靜脈(jìngmài))血液透析濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,

CAVHDF/CVVHDF)第二十八頁，共五十四頁。編輯課件1995年BeHomo報道了87例敗血癥合并重癥ARF應(yīng)用CVVHDF的經(jīng)驗。認為生存率提高的原因是：--清除炎性介質(zhì)同時可以有效控制氮質(zhì)血癥；--濾器(lǜqì)膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活化。第二十九頁，共五十四頁。編輯課件以CVVHD為基礎(chǔ)，通過控制血濾器兩端的跨膜壓，使血濾器動脈端為正超，靜脈端為反超。彌散和對流清除作用(zuòyòng)同時存在。可在顯著減少置換液使用量的情況下，清除大、中、小分子物質(zhì)。連續(xù)性高流量(liúliàng)血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD)

第三十頁，共五十四頁。編輯課件CHFD是對流及彌散最優(yōu)化的結(jié)合，彌補CVVHD對中分子物質(zhì)的清除不足。適合于高分解代謝伴全身(quánshēn)炎癥綜合征的患者。CHFD是不用置換液的CVVHDF連續(xù)性高流量(liúliàng)血液透析(CHFD)第三十一頁，共五十四頁。編輯課件應(yīng)用血漿(xuèjiāng)濾過器連續(xù)分離血漿(xuèjiāng)濾過的血漿進行吸咐凈化治療后的血漿返回體內(nèi)連續(xù)性血漿(xuèjiāng)濾過吸咐（Continuousplasmafiltrationabsorption,

CPFA)第三十二頁，共五十四頁。編輯課件CPFA選擇性去除炎癥(yánzhèng)介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素和活化的補體，減少低血壓發(fā)生率，最終降低死亡率。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。連續(xù)性血漿(xuèjiāng)濾過吸咐(CPFA)第三十三頁，共五十四頁。編輯課件血漿(xuèjiāng)置換系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體(kàngtǐ)，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復合物。第三十四頁，共五十四頁。編輯課件第三十五頁，共五十四頁。編輯課件血液(xuèyè)灌流血液灌流是借助于體外循環(huán)使血液通過(tōngguò)有吸附作用的裝置(吸附罐)來清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，從而達到血液凈化的一種方法。第三十六頁，共五十四頁。編輯課件抗凝方法(fāngfǎ)血透及血濾：肝素首劑0.5-0.8mg/kg，繼以8mg/h(4-12)維持，前稀釋血濾可減少肝素的用量。血液(xuèyè)灌流：肝素首劑1.5-2mg/kg,繼以10-15mg/h維持。第三十七頁，共五十四頁。編輯課件ARF合并心血管功能衰竭、血流動力學不穩(wěn)定間歇性血液透析快速排除液體(yètǐ)，易加重血流動力學不穩(wěn)定，減少腎灌注，延長腎功能的恢復。CRRT可作緩慢持續(xù)的液體清除，血流動力學穩(wěn)定。因此，CRRT可預防這種腎損害。在急診(jízhěn)的應(yīng)用

第三十八頁，共五十四頁。編輯課件全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身性感染：

大量的研究報道，CRRT可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，從而(cóngér)抑制全身炎癥反應(yīng)。但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機的臨床研究以證明CRRT對全身感染病人預后的影響。第三十九頁，共五十四頁。編輯課件BloodPurif2001;19:329–346CVVH對重癥胰腺炎APACHEII評分(píngfēn)的影響第四十頁，共五十四頁。編輯課件充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)(xìtǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(xìtǒng)激活，血管加壓素的釋放，造成水、鈉負荷增多部分頑固性心力衰竭對利尿劑、血管擴張劑等無反應(yīng)應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負荷第四十一頁，共五十四頁。編輯課件肝功能衰竭與肝移植術(shù)后：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換(zhìhuàn)（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。

第四十二頁，共五十四頁。編輯課件嚴重的電解質(zhì)、酸堿失衡(shīhénɡ)

重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）高鉀血癥（>6.5mmol/L）重度酸中毒（PH<7.1）第四十三頁，共五十四頁。編輯課件擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征：肌紅蛋白大量進入血液循環(huán)后會導致(dǎozhì)急性腎功能衰竭。應(yīng)用持續(xù)血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。第四十四頁，共五十四頁。編輯課件腫瘤溶解綜合征：可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，重癥病人可采用連續(xù)性靜靜脈(jìngmài)血液透析（CVVHD）。

第四十五頁，共五十四頁。編輯課件藥物過量(guò〃liàng)或中毒：

在血液灌流后使用(shǐyòng)CVVH治療嚴重毒鼠強中毒患者，可以持續(xù)清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血漿毒鼠強濃度。BloodPurif2004;22:229–247第四十六頁，共五十四頁。編輯課件第四十七頁，共五十四頁。編輯課件第四十八頁，共五十四頁。編輯課件第四十九頁，共五十四頁。編輯課件10、高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫(tǐwēn)調(diào)節(jié)機制紊亂導致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫(tǐwēn)或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。第五十頁，共五十四頁。編輯課件接受與未接受CRRT治療(zhìliáo)生存率比較

CRRT%no-CRRT%SignificanceAPACHEII<1983(5of6)71.4(5of7)n.s.

19-2948(40of80)28.8(15of52)p<0.025

>2921(13of62)20(50f25)n.s.Failingorgans<380(32of40)50(6of12)p<0.05

3or430.5(22of72)26.5(13of49)