乳腺癌內科治療第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療內分泌治療靶向治療常用化療方案第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療輔助化療新輔助化療晚期乳腺癌化療炎性乳腺癌的治療第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療

輔助化療新輔助化療晚期乳腺癌化療炎性乳腺癌的治療第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療高危因素年齡大小淋巴結

ER,PR,HERB-2

病理分級

第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五早期乳腺癌患者危險分級

因素低危中危高危淋巴結

陽性大小≤1厘米1到2厘米≥2厘ER,PR++組織分級1級1-2級2-3級年齡≥35＜35第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五治療選擇基本原則一,Her-2過表達，激素受體+,

淋巴結陰性

1:腫瘤≤0.5厘米，或微浸潤或腫瘤0.6-1厘米但分化好者，如果沒有淋巴結轉移一般可以不輔助治療

2:腫瘤0.6-1厘米，中低分化浸潤癌或有血管淋巴管浸潤，高核分級，高組織學分級不良預后因素，給予輔助內分泌治療±輔助化療±曲妥珠單抗

3：腫瘤＞1厘米，術后內分泌治療+輔助化療+曲妥珠單抗淋巴結陽性輔助內分泌治療+輔助化療+曲妥珠單抗（先化療后內分泌治療）第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五治療選擇基本原則二，Her-2--，激素受體+,淋巴結陰性

1：腫瘤≤0.5厘米，或微浸潤或腫瘤0.6-1厘米但分化好者，如果沒有淋巴結轉移一般可以不輔助治療

2:腫瘤0.6-1厘米，中低分化浸潤癌或有血管淋巴管浸潤，高核分級，高組織學分級不良預后因素，給予輔助內分泌治療±輔助化療

3：腫瘤＞1厘米，術后內分泌治療+輔助化療淋巴結陽性輔助內分泌治療+輔助化療（先化療后內分泌治療）第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五治療選擇基本原則三，Her-2陽性，激素受體—淋巴結陰性

1：腫瘤≤0.5厘米，或微浸潤或腫瘤0.6-1厘米但分化好者，如果沒有淋巴結轉移一般可以不輔助治療

2:腫瘤0.6-1厘米，中低分化浸潤癌或有血管淋巴管浸潤，高核分級，高組織學分級不良預后因素，給予輔助化療±曲妥珠單抗

3：腫瘤＞1厘米，給予輔助化療±曲妥珠單抗淋巴結陽性給予輔助化療±曲妥珠單抗第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五治療選擇基本原則四，Her-2--，激素受體—淋巴結陰性

1：腫瘤≤0.5厘米，或微浸潤或腫瘤0.6-1厘米但分化好者，如果沒有淋巴結轉移一般可以不輔助治療

2:腫瘤0.6-1厘米，中低分化浸潤癌或有血管淋巴管浸潤，高核分級，高組織學分級不良預后因素，給予輔助化療

3：腫瘤＞1厘米，給予輔助化療淋巴結陽性給予輔助化療第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五化療藥物化療方案：多個方案可以選擇

TACACAC-TTCCAFCMFHer-2陽性赫賽汀—早期運用第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療輔助化療

新輔助化療晚期乳腺癌化療炎性乳腺癌的治療第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五

新輔助化療

新輔助化療又稱術前化療（preoperativechemotherapy）是指在手術前先給予化療使得腫瘤縮小，降低腫瘤分期，然后手術切除腫瘤。第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五新輔助化療意義術前化療可以抑制或消滅微轉移灶，抑制或殺滅原發腫瘤及周圍浸潤細胞，以減少術后復發和轉移；術前化療可以使得腫瘤縮小，使得原先不能手術者獲得手術機會，不能保乳者增加了保乳機會，同時術前化療可以了解腫瘤對化療敏感性，對于判斷預后，指導治療有一定的意義。第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五新輔助化療新輔助化療的適應證

1：不適合手術的局部晚期乳腺癌【T3和或N2以上】2：有保乳意愿的部分T2患者（腫瘤3-5厘米）第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五新輔助化療方案選擇新輔助化療方案推薦含蒽環類和紫衫類藥物的方案，可以聯合也可以序貫使用。（劑量應該標準，多柔比星50mg/m2,或表柔比星75mg/m2,紫衫醇175mg/m2,或者多西紫杉醇75mg/m2）對于年齡較大，不能耐受化療，激素受體陽性的老年患者可以選擇新輔助內分泌治療對于HER-2陽性患者，新輔助治療推薦用曲妥珠單抗聯合化療。第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五新輔助化療用藥周期2-3周期療效達到臨床CR或PR患者應該繼續原方案治療至6周期，而3-4周期化療后療效欠佳者，應及時改變治療方案，如更換其他藥物治療、或放棄保乳改行根治術或考慮加局部放療等。第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五新輔助化療后手術方式局部晚期乳腺癌患者有效地治療后，一般選擇改良根治術，對于保乳意愿患者新輔助化療可以使部分不宜保乳者獲得保乳機會，但新輔助化療后保乳患者的復發率較未行新輔助化療即適合保乳的患者高，因為治療前分期不同，復發風險不同新輔助化療對患者來說基本上“降期不降危”。第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五新輔助化療后的術后輔助治療原則1）新輔助治療前腫瘤大于5厘米者，腋窩淋巴結陽性患者，術后需要放療。2）充分周期（4-6）化療后激素反應性患者，無論療效是否達到PCR，輔助治療不再化療，而應該以內分泌治療為主，而決定激素反應性受體結果可以使新輔助治療前后的任何一次陽性結果。而充分周期（4-6）未達到PCR，則需要個體化治療。3）HER-2陽性乳腺癌患者，如果術前治療未使用曲妥珠單抗，術后推薦使用，果術前治療使用曲妥珠單抗，達到PR者，推薦繼續使用1年，對于療效不佳者，目前無明確建議。第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療輔助化療新輔助化療

晚期乳腺癌化療

炎性乳腺癌的治療第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療治療目的是延長生存期，緩解癥狀和改善生活質量，化療方案的選擇應權衡利弊，避免過重的毒性。合理選擇綜合治療手段，選擇最佳一線治療和后續治療，以系統治療為主，結合合理局部治療第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療內分泌治療：如果激素受體陽性的晚期患者，即使有內臟轉移如果無癥狀，可以選擇內分泌治療。第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療內分泌治療原則1：盡量不重復使用輔助治療或一線治療用過的藥物2：TAM治療失敗的決絕后患者首選芳香化酶抑制劑；3：絕經前乳腺癌患者。可以采用手術或卵巢功能抑制治療基礎上，遵循絕經后患者原則第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療內分泌治療原則4：芳香化酶抑制失敗的可以選擇孕激素治療5：非甾體類芳香化酶抑制劑治療失敗可以選擇甾體類芳香化酶抑制劑6：既往未接受抗雌激素治療者可以選擇TAM或托瑞米芬。第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療NCCN推薦的化療包括單藥序貫化療和聯合化療主要藥物蒽環類紫杉類抗代謝類非紫衫類微管形成抑制劑—NVB其他第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療常用化療方案CMFCAFACATXTGP第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療化療選擇原則1：未化療者可以CMF或蒽環類為主方案2：未曾用過蒽環類的首選蒽環類聯合紫衫類部分用過的患者只要未判定治療失敗的也可用3：XT和GP是蒽環類藥物失敗后的首選方案4，紫衫類的廣泛運用，復發轉移無標準方案。第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五晚期乳腺癌治療骨轉移的治療治療原則：是全身治療為主，其中化療，內分泌治療，分子靶向治療作為基本藥物治療；雙磷酸鹽可以預防和治療骨轉移。手術和放療都是局部治療的手段。第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五骨轉移的治療放療：適應證：有癥狀的骨轉移用于緩解及恢復功能；選擇性用于負重部位骨轉移的預防性放療。劑量：常用劑量200-300cGy*10次第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五骨轉移的治療雙磷酸鹽治療：氯屈磷酸鹽1600毫克/天帕米磷酸鹽90毫克唑萊磷酸4毫克第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五骨轉移的治療抗腫瘤作用1，雙磷酸鹽的主要抗瘤機制是誘導破骨細胞和腫瘤細胞凋亡，凋亡誘導效應呈劑量和時間依賴性，含氮及不含氮雙磷酸鹽均能有效誘導瘤細胞凋亡，但含氮者效用更強。Senaratne等的研究提示唑來膦酸通過誘導線粒體釋放細胞色素C，激發Caspase-3誘導乳腺癌細胞凋亡，還抑制Ras活性并與化療藥協同作用。第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五骨轉移的治療抗腫瘤作用2，雙磷酸鹽也可抑制腫瘤細胞的粘附和侵襲進而抑制腫瘤轉移，帕米磷酸鹽、阿倫膦酸鹽、氯膦酸二鈉（骨膦）、伊班膦酸和唑來膦酸可抑制乳腺癌細胞與骨基質結合，其中唑來膦酸作用最強，而后是伊班膦酸、利塞膦酸鹽和氯膦酸二鈉（骨膦）。值得注意的是，雙磷酸鹽誘導瘤細胞凋亡、抑制腫瘤移動和侵襲的活性在不同濃度是不同的，第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五抗腫瘤作用3，也有研究提示雙磷酸鹽能抑制腫瘤血管生成4，含氮雙磷酸鹽還有免疫調節功能，特別是調節γδT細胞介導的宿主抗腫瘤免疫監視功能。第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五注意事項雙磷酸鹽的并發癥之一－頜骨壞死唑來膦酸用于乳腺癌患者出現骨相關事件的中位時間為6~18個月,第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五Efficacyandsafetyof12-weeklyversus4-weeklyzoledronicacidforprolongedtreatmentofpatientswithbonemetastasesfrombreastcancer(ZOOM):aphase3,open-label,randomised,non-inferioritytrial:TheLancetOncology:Volume14,Issue7,Pages663-670,June2013LancetOncol：骨轉移乳腺癌中唑來膦酸12周治療方案不劣于4周方案第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療輔助化療新輔助化療晚期乳腺癌化療

炎性乳腺癌的治療

第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五炎性乳腺癌的治療4DN0-3M0病例。術前化療:蒽環類±紫杉醇，HER-2（＋）用赫賽汀方案，但不與蒽環類同時使用第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五炎性乳腺癌的治療緩解病例：全乳切除+ⅠⅡ級腋窩淋巴結清掃+胸壁和鎖骨上區放療，也可以加內乳區放療±延遲性乳房重建-有計劃化療和內分泌治療，HER-2（+）者再完成1年赫賽汀治療。無完全緩解病例；加用其他全身化療和（或）術前放療-緩解再加用上述治療。無緩解個體化治療第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療內分泌治療靶向治療常用化療方案第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五內分泌治療大部分激素受體陽性的患者都應該接受內分泌治療那些淋巴結--，腫瘤≤0.5厘米或0.6-1.0厘米但有較好預后因素的患者獲益有限。第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五絕經前治療1）絕經前；他莫昔芬（TAM）5年仍然是標準治療；對部分年輕（年齡<40歲）有高危復發因素的患者，第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五他莫昔芬為非固醇類抗雌激素藥物。其結構與雌激素相似，存在Z型和E型兩個異構體。兩者物理化學性質各異，生理活性也不同，E型具有弱雌激素活性，Z型則具有抗雌激素作用。如果乳癌細胞內有雌激素受體（ER），則雌激素進入腫瘤細胞內，與其結合，促使腫瘤細胞的DNA和m-RNA的合成，刺激腫瘤細胞生長。而他莫昔芬Z型異構體進入細胞內，與ER競爭結合，形成受體復合物，阻止雌激素作用的發揮，從而抑制乳腺癌細胞的增殖。第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五不良反應治療初期骨和腫瘤疼痛可一過性加重，繼續治療可逐漸減輕。少數病人有不良反應。其中胃腸道反應：食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉；生殖系統：月經失調，閉經，陰道出血，外陰搔癢，子宮內膜增生，內膜息肉和內膜癌；皮膚：顏面潮紅，皮疹，脫發。骨髓：偶見白細胞和血小板減少；肝功：偶見異常；眼睛：長時間（17個月以上）大量（每天240～320mg）使用可出現視網膜病或角膜渾濁。罕見的需引起注意的不良反應：精神錯亂，肺栓塞（表現為氣短），血栓形成，無力，嗜睡。第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五aTTom:Long-termeffectsofcontinuingadjuvanttamoxifento10yearsversusstoppingat5yearsin6,953womenwithearlybreastcancer.aTTom研究：延長他莫昔芬輔助治療早期乳腺癌女性的遠期效應（10年VS5年）。研究結果表明：aTTom研究確認，對于雌激素受體陽性的乳腺癌，延長他莫昔芬輔助治療至10年而非5年，可進一步降低復發風險。與不使用他莫昔芬相比，使用其輔助治療10年，至少降低三分之一的死亡風險。第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五絕經前治療在有效的卵巢功能抑制（手術切除或藥物）后加用他莫昔芬或芳香化酶抑制劑能進一步提高療效。由于對卵巢切除手術的顧慮及心理的影響，藥物去勢更容易被病人接受，戈舍瑞林（LHRH類似物）是最常用的藥物，每次劑量3.6毫克，皮下注射，每4周1次，停藥2-3月后卵巢功能可恢復；對圍決絕期患者，他莫昔芬治療2-3年后絕經者，可以改用芳香化酶抑制劑使用5年；他莫昔芬5年后絕經者，可改用來曲唑5年，做后續強化治療。第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五絕經后治療第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五絕經后治療芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）在降低復發及提高無病生存期上優于他莫西芬，不良反應輕。目前芳香化酶抑制劑已經取代TAM成為新的標準治療。第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五來曲唑藥理毒理絕經后婦女體內的雌激素主要依賴于芳香化酶將腎上腺皮質分泌的雄激素轉化為雌激素，來曲唑為芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶的合成，從而減少了雄激素向雌激素的轉化，降低了體內雌激素的水平。所以對激素依賴性乳腺癌有一定的治療作用，本品對鹽皮質激素、糖皮質激素的合成無明顯影響第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療內分泌治療靶向治療常用化療方案第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五靶向治療抗HER2靶向藥物治療：20%~25%的乳腺癌有HER2基因擴增，它是預后不良指標，也是治療的靶點。第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五靶向治療HER2

曲妥珠單抗（Herceptin，赫賽汀）拉帕替尼VEGF

貝伐單抗第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五靶向治療曲妥珠單抗（Herceptin，赫賽汀）：是首個針對細胞膜外HER2受體的單克隆抗體，對于HER2陽性（免疫組化3+，或FISH檢測+）的早期乳腺癌，術后1年赫賽汀治療可降低復發風險50%，降低死亡風險33%。目前赫賽汀已成為HER2陽性早期乳腺癌的標準治療。推薦的治療時間為1年。第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五注射用曲妥珠單抗初次負荷量和維持量給藥。次負荷劑量：建議初次負荷量為4mg/kg，90分鐘內靜脈輸入。應觀察病人是否出現發熱，寒戰或其它輸注相關癥狀。停止輸注可控制這些癥狀，待癥狀消失后可繼續輸注。維持劑量：建議每周用量為2mg/kg。如初次負荷量可耐受，則此劑量可于30分鐘內輸完。請勿靜推或靜脈沖入。第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五2-8°C下貯存。本藥用配套提供的注射用滅菌水溶解后在2-8°C冰箱中可穩定保存28天。配好的溶液中含防腐劑，因此可多次使用。28天后剩余的溶液應棄去第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五不良反應輸液相關癥狀：第一次輸注本藥時，約40%患者會出現通常包括寒戰和/或發熱等的癥候群。這些癥狀一般為輕或中度，很少需停用，可用解熱鎮痛藥如對乙酰氨基酚或抗組織胺藥如苯海拉明治療。其它癥狀和/或體征包括：惡心，嘔吐，疼痛，寒戰，頭痛，眩暈，呼吸困難，低血壓，皮疹和乏力。第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五不良反應下列不良反應發生率≥5%：整體：腹痛，意外損傷，乏力，背痛，胸痛，寒戰，發熱，感冒樣癥狀，頭痛，感染，頸痛，疼痛。心血管：血管擴張。消化：厭食，便秘，腹瀉，消化不良，胃腸脹氣，嘔吐和惡心。代謝：周圍水腫，水腫。肌肉骨骼：關節痛，肌肉疼痛。神經系統：焦慮，抑郁，眩暈，失眠，感覺異常，嗜睡。呼吸：哮喘，咳嗽增多，呼吸困難，鼻出血，肺部疾病，胸腔積液，咽炎，鼻炎，鼻竇炎。皮膚：瘙癢，皮疹。第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五靶向治療拉帕替尼（Lapatinib）：是HER2受體細胞內酪氨酸激酶抑制劑。對于既往蒽環類、紫衫類和Herceptin治療失敗的難治性HER2陽性晚期乳腺癌，是赫賽汀治療失敗后的二線選擇。此外拉帕替尼可透過血腦屏障，對放療后復發性腦轉移有一定作用第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五Lapatinib是針對HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制劑，繼曲妥珠單抗(赫賽汀)后的第2個乳腺癌分子靶向新藥，針對HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制劑，臨床試驗顯示對過度表達Her2的復發或頑固性炎癥性乳癌有效，對乳癌腦轉移亦有效。第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五拉帕替尼推薦劑量為1250mg，每日1次，第1～21天服用，與卡培他賓2000mg/d，第1～14天分2次服聯用。拉帕替尼，應每日服用1次，不推薦分次服用。飯前1h或飯后2h后服用。如漏服1劑，第2天不需劑量加倍。

第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五在2013年6月期《JournalofClinicalOncology)上忠震教授等--拉帕替尼聯合紫杉醇可顯著改善HER2過表達的轉移性乳腺癌患者生存.該研究針對人表皮生長因子受體2(HER2)過表達的轉移性乳腺癌患者，旨在考察與對照藥物聯合紫杉醇方案相比，拉帕替尼聯合紫杉醇是否可改善患者總生存期(OS)。第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五靶向治療貝伐單抗（Bevacizumab,Avastin）：是抑制腫瘤新生血管藥物，通過與血液中血管內皮生長因子（VEGF）結合，阻斷其與血管內皮細胞表面受體結合，抑制細胞增殖和新生血管的形成。E2100是評價貝伐單抗聯合紫杉醇一線治療晚期乳腺癌的III期臨床研究，結果顯示貝伐單抗加紫杉醇的有效率（36.9%）優于單藥紫杉醇美國PDA已批準該方案為一線治療晚期乳腺癌。第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五推薦劑量為5mg/kg，每2周靜脈注射1次直至疾病進展。Avastin應在術后28天以后使用，且傷口完全愈合。

Avastin需用100ml0.9%的生理鹽水稀釋，不能用葡萄糖溶解。Avastin不能靜脈推注，第一次靜脈滴注應在化療后，滴注時間應超過90分鐘。第一次滴注耐受性好，第二次靜脈滴注時間應超過60分鐘，仍然耐受好，以后滴注時間超過30分鐘即可。第七十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五乳腺癌內科治療化療內分泌治療靶向治療常用化療方案第七十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第七十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五

化療方案CMF方案環磷酰胺600mg/m2靜沖，第1天甲氨蝶呤40mg/m2靜沖，第1、8天氟尿嘧啶600mg/m2靜沖，第1、8天28天為一個周期第七十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五

化療方案FAC方案環磷酰胺500mg/m2靜沖，第1天多柔比星50mg/m2靜滴，第1天氟尿嘧啶500mg/m2靜沖，第1、8天21天為一個周期，共4周第七十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五AC→T或D方案多柔比星60mg/m2