臨床血液學和血液學檢驗血象和骨髓象檢驗第一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一節血象和骨髓象檢驗

一、

正常血細胞形態學二、外周血細胞形態學檢驗三、骨髓細胞形態學檢驗第二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五一、

正常血細胞形態學第三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（一）粒細胞系統原始粒細胞早幼粒細胞中幼粒細胞晚幼粒細胞桿狀核粒細胞分葉核粒細胞（嗜中性、嗜酸性、嗜堿性）第五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五根據顆粒有無等特征將原粒細胞分為Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型為典型的原粒細胞，胞質中無顆粒；Ⅱ型除具有原粒細胞的特點外，胞質中有少量細小顆粒。原粒細胞胞體直徑10-20μm，圓形或類圓形。胞核較大呈淡紫紅色，圓形或類圓形，居中或略偏位；核染色質呈細顆粒狀，排列均勻、平坦如一層薄沙，無濃集；核仁2-5個，較小，清楚，呈淡藍色。胞質量較少，呈透明的天藍色或深藍色，繞于核周，有時在近核某處漿色較淡；顆粒無或有少許。第六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五早幼粒細胞胞體直徑12-25μm，較原粒細胞大，圓形或橢圓形，有時可見瘤狀突起。胞核大，圓形、橢圓形或一側微凹陷，核常偏一側或位于中央；核染色質開始聚集，較原粒細胞粗；核仁常清晰可見，有時核仁模糊。胞質量多或較多，呈淡藍、藍或深藍色；胞質內含數量不等、大小不一、紫紅色的嗜天青顆粒，其顆粒分布不均勻，常近核一側先出現，也有少許覆蓋在核上。有時在早幼粒細胞中央近核處常有高爾基體發育的透亮區（稱為初漿），呈淡藍色或無色。第八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五中性中幼粒細胞：胞體直徑10~20μm，圓形。胞核橢圓形，一側開始為扁平或略凹陷，核常偏于一側，呈紫紅色，占胞體的2/3~1/2；核染色質聚集呈索塊狀，核仁常無。胞質量多，呈淡紅、淡藍色；內含中等量、非常細小、大小較一致、顆粒狀、分布密集、淡紫紅色或淡紅色的中性顆粒，中性顆粒常在近核處先出現，而非特異性顆粒常分布于細胞邊緣的胞質，由于中性顆粒非常細小，在普通顯微鏡下不易看清楚各期中性粒細胞中的中性顆粒大小及形態，因此在中性中幼粒細胞中常常只能在近核處看到均勻的淺紅色區域。第九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五中性晚幼粒：胞體直徑10～16μm，圓形。胞核明顯凹陷呈腎形、馬蹄形、半月形，但其核凹陷程度與假設核直徑之比小于1/2，或核凹陷程度與假設核直徑之比為1/2～3/4，胞核常偏一側，核染色質粗糙呈小塊，出現副染色質（即塊狀染色質之間的空隙），核仁消失。胞質量多，淺紅色，充滿中性顆粒，嗜天青顆粒少或無。第十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五中性桿狀核粒細胞：胞體直徑10～15μm，圓形。胞核凹陷程度與假設核直徑之比大于1/2，或核凹陷程度與假設圓形核直徑之比大于3/4，形態彎曲呈粗細均勻的帶狀，也可見核呈S形、U形或E形，

核染色質粗糙呈塊狀，副染色質明顯、透亮，核兩端鈍圓呈深紫紅色。胞質充滿中性顆粒而無嗜天青顆粒。

第十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五中性分葉核粒細胞：胞體直徑10-14μm，圓形。胞核分葉狀，常分2-5葉，葉與葉之間有細絲相連或完全斷開，有時核雖分葉但疊在一起，致使連接的核絲被隱蔽，這時核常有粗而明顯的切痕；

核染色質呈較多小塊，深紫紅色，副染色質明顯。胞質豐富，呈淡紅色，漿內充滿中性顆粒。分葉核粒細胞和桿狀核粒細胞的另一種劃分標準是核橋（即核最窄處小于最寬處的1/3）。

第十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（二）紅細胞系統原始紅細胞早幼紅細胞中幼紅細胞晚幼紅細胞紅細胞第二十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五原紅細胞胞體直徑15～25μm，圓形或橢圓形，邊緣常有瘤狀突起。胞核圓形、居中或稍偏于一側，核染色質呈紫紅色顆粒狀，核仁1-3個，大小不一，染淺藍色，邊界不清楚。胞質少，深藍色且不透明，在核周圍常形成淡染區（即核周胞質色淺甚至無色）；胞質中無顆粒，但因核糖核酸豐富、自行聚集而常使胞質呈藍色假顆粒狀。

第二十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第二十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五早幼紅細胞胞體直徑10～18μm，圓形或橢圓形。胞核圓形，居中或稍偏位，核染色質濃集呈粗顆粒狀甚至小塊狀，核仁模糊或消失。

胞質量略增多，為不透明藍色或深藍色，無顆粒，瘤狀突起即核周淡染區仍可見。

第二十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五中幼紅細胞胞體直徑8～15μm，圓形。胞核圓形、居中，占細胞的1/2；核染色質凝聚呈深紫紅色索條狀或塊狀，其副染色質明顯、較透亮，宛如打碎墨硯感；核仁完全消失。

胞質量多、無顆粒，由于血紅蛋白形成逐漸增多而嗜堿性物質逐漸減少，胞質呈不同程度的嗜多色性（藍灰色、灰紅色）。

第二十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五晚幼紅細胞胞體直徑7～10μm，圓形。胞核圓形，居中或偏為，占細胞1/2以下；

核染色質聚集呈數個大塊狀（稱為碳核），副染色質可見或消失，有時胞核碎裂或正處在脫核狀態。胞質量多，淡紅色或灰紅色，無顆粒。

第三十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第三十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第三十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五紅細胞胞體直徑平均7.2μm，兩面呈微凹盤狀，無核，胞質淡紅色，中央部分淡染。

第三十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（三）單核細胞系統原始單核細胞幼稚單核細胞單核細胞第三十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第三十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第三十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第三十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第三十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第三十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（四）淋巴細胞系統原始淋巴細胞幼稚淋巴細胞淋巴細胞第四十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第四十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（五）漿細胞系統原始漿細胞幼稚漿細胞漿細胞第五十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第五十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（六）巨核細胞系統原始巨核細胞幼稚巨核細胞顆粒型巨核細胞產血小板型巨核細胞巨核細胞裸核第六十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第六十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第七十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第七十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（七）其他細胞P54（1）肥大細胞：又稱組織嗜堿細胞。胞體呈圓形、橢圓形、蝌蚪狀、梭形或不規則形，長軸12～20μm。胞核小而圓，居中或偏位；核染色質粗糙，染淺紫紅色。胞質豐富，充滿較粗大、圓形、大小一致、染深紫色至深紫黑色的嗜堿性顆粒，常有部分顆粒覆蓋于細胞核上。第七十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（2）網狀細胞或組織細胞為一組不同類型的細胞，細胞大小不一，形態多樣，但多數較大，直徑20～50μm。胞核染紫紅色，圓形或橢圓形，無皺褶，核染色質細致疏松呈網狀結構，可有2～3個淡藍色小核仁。胞質豐富，淡藍色或淺灰藍色，形狀多不規則，無顆粒或含有多少不等的嗜天青顆粒。包括組織細胞（幼稚巨噬細胞）、朗格罕組織細胞、竇組織細胞、樹突細胞、內皮細胞、成纖維細胞、Ferrata細胞、組織嗜酸細胞、造血網狀支架細胞等。其中有些細胞來源于單核-巨噬細胞系統。第七十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五

⑶成骨細胞：又稱造骨細胞胞體較大，直徑20～40μm，長橢圓形或不規則形，單個或多個成簇分布；胞核圓形或橢圓形，常偏于一端，可見1～3個深藍色核仁；胞質豐富，淺藍色至藍色，可有少量空泡，離核較遠處常有一淡染區，酷似魚肚白，可有少量散在分布的細小嗜天青顆粒，細胞邊緣可呈毛刺狀。第七十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五⑷破骨細胞：胞體巨大，直徑60～100μm，邊緣可不規則，常見偽足狀突起；常為多核，核數目數個至數十個，大小較一致，呈圓形或橢圓形，核間無細絲相連，核染色質呈疏松網狀，可見1～2個較清晰的藍色小核仁；胞質豐富，淺藍色至粉紅色，含有較多粗大的深紅色或紫紅色顆粒。破骨細胞與成骨細胞是一對作用相反的參與骨代謝的細胞。破骨細胞起溶骨作用。第七十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五⑸脂肪細胞：胞體直徑30～50μm，圓形或橢圓形，胞膜易破裂；胞核較小，不規則，常被擠在一邊，核染色質致密網狀，無核仁；胞質充滿多量脂肪小球，有時呈一個大脂肪泡。⑹籃狀細胞：又稱涂抹細胞，常為推片時細胞碎裂而成。無胞質，僅有一個裸核或由裸核進一步退化破碎而成，直徑11～30μm，呈圓形、橢圓形、掃帚狀、傘狀等；核染色質可較致密，也可較疏松呈籃狀或網狀或模糊不清。第七十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五二、血象檢查在造血系統等疾病時血象中細胞的數量、形態、功能等會發生變化

，因此血象檢查與骨髓象檢驗兩者密切相關。臨床上初診和復診的病人作骨髓細胞檢查時，均應同時送檢血片。這里介紹血象檢驗中的血細胞形態學檢驗。

第七十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（一）

血片檢查步驟及內容1.

血片染色（略）2.計數與分類

計數、分類一定數量（至少100個）的有核細胞同時注意各種細胞（包括紅細胞和血小板）的形態，并要注意觀察全片中其他部位的細胞形態。3.分類計數方法（2種）：①外周血涂片有核細胞分類（ANC）：檢驗科常用，特別是儀器分類。②外周血涂片白細胞分類（有核紅細胞只分類計數個數，不占百分比）：血液科細胞室常用。第七十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五1.

血涂片觀察的內容：（1）粒細胞系統：觀察中性桿狀核粒細胞、中性分葉核粒細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的數量及形態（包括胞體、胞核及胞質），注意有無幼稚粒細胞、原粒細胞、棒狀小體、粒細胞毒性改變、粒細胞分葉過多或過少、雙核、巨幼樣變等。（2）紅細胞系統：觀察成熟紅細胞的大小、形態、淡染區、色澤、內含物，注意有無幼紅細胞、大紅細胞、環形紅細胞、多色性紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞、豪-周（Howell-Jolly）小體、卡波（Cabot）環等。第七十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（3）淋巴系統：觀察成熟淋巴系統數量及形態，有無原淋巴細胞、幼稚淋巴細胞、異型淋巴細胞等。（4）單核細胞系統：觀察成熟單核細胞數量及形態，注意有無原單核細胞、幼單核細胞、棒狀小體等。（5）巨核細胞系統：觀察血小板數量、大小、形態、顆粒、聚集性、漿色等形態學特點，注意有無大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核細胞等。（6）其他：有無寄生蟲及其他明顯異常細胞，例如瘧原蟲、白血病細胞、惡性淋巴瘤細胞、吞噬細胞等。第八十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五

2.

計算結果

計算出各類細胞的百分比，并填入骨髓報告單的血片欄中。3.血片特征的描述

①有核細胞的數量，②以何種細胞為主，形態特征，③成熟紅細胞形態特征，④血小板數量及形態特征，⑤有無寄生蟲及其他異常細胞等。第八十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（一）

血片檢查的重要性在不同疾病的情況下，血象或骨髓象存在著不同或相同之處。因此，觀察血片對骨髓細胞學檢查中的疾病診斷和鑒別診斷，具有非常重要的意義。兩者的關系主要有以下六種情況：第八十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五1.骨髓象相似而血象有區別

如溶血性貧血、缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象確有顯著區別；某些惡性腫瘤所致的類白血病反應，其骨髓象與慢性粒細胞白血病相似，但血象中白細胞增多不及慢性粒細胞白血病顯著；神經母細胞瘤骨髓轉移時，骨髓象顯示彌散性瘤細胞增多，與急性粒細胞白血病相似，但前者血象中中性粒細胞增多伴左移，后者白細胞增多伴原粒細胞及早幼粒細胞增多。第八十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五2.骨髓象有區別而血象相似

如傳染性淋巴細胞增多癥（簡稱傳淋）和慢性淋巴細胞白血病（簡稱慢淋）的血象中皆有小淋巴細胞增多，但傳淋骨髓象中淋巴細胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴細胞卻明顯增多。3.

骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常

如傳染性單核細胞增多癥，其骨髓中的異形淋巴細胞遠不及血象中明顯。第八十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五4.

骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著

如多發性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等的骨髓象等分別可以見到特異性的骨髓瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞，但血象中甚少見到。5.骨髓象細胞難辨認而血象細胞較易辨認

血象中血細胞來源于骨髓，因此白血病時血象中的白血病細胞分化程度較骨髓中為好、較易辨認，故結合血象可輔助白血病細胞類型的診斷。6.骨髓象和血象變化基本一致

慢性髓細胞白血病血象和骨髓象中幼粒系細胞增多。第八十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五三、骨髓象檢驗骨髓細胞可通過多種手段進行檢查，如細胞形態學、細胞生物化學、細胞免疫學、細胞遺傳學等。細胞形態學也有多種方法檢查，如普通顯微鏡檢查、相差顯微鏡檢查、透射電鏡、掃描電鏡、熒光顯微鏡等。而最簡單、最實用的是普通顯微鏡檢查，它是診斷許多疾病（尤其是血液系統疾病）的重要手段之一，通過骨髓細胞學檢查可以了解骨髓中各種血細胞數量、細胞形態、有無異常細胞等，從而協助診斷疾病、觀察療效、判斷預后。第八十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（一）

骨髓象檢驗的臨床應用1.適應癥

（1）

外周血細胞數量、成分及形態異常：如一系至三系減少，一系、二系或三系增多，一系增多伴二系減少等，外周血中出現原始細胞、幼稚細胞等異常細胞。（2）不明原因的發熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結腫大。（3）不明原因的骨痛、骨質破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加。（4）惡性血液病化療后的療效觀察。（5）其他：骨髓活檢、骨髓細胞CD檢測、造血祖細胞培養、染色體核型分析、微生物及寄生蟲學檢查（如傷寒、副傷寒、瘧疾、黑熱病、敗血癥）等。第八十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五2.禁忌癥

①凝血因子嚴重缺陷引起的出血性疾病；②穿刺部位有炎癥或有畸形；③晚期妊娠的婦女作骨髓穿刺時要慎重。3.臨床應用主要分為兩大類，即輔助診斷疾病和觀察療效。骨髓檢查診斷疾病的性質分為肯定性診斷、支持性診斷（符合性診斷）、可疑性診斷、排除性診斷等，詳見骨髓細胞學檢查報告單的填寫。第八十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（二）

骨髓穿刺1.

穿刺部位的選擇穿刺部位選擇一般要從以下幾個方面考慮：①骨髓腔中紅髓要豐富；②穿刺部位應淺表、易定位；③應避開重要臟器。故臨床上成人最理想的穿刺部位是：髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），還可穿刺胸骨、脛骨等。第八十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五各穿刺部位的特點：（1）

髂骨后上棘：此位置骨質薄，進針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故髂后上棘為臨床上首選的穿刺部位。（2）髂骨前上棘：此部位骨質硬、骨髓腔小，故易導致穿刺失敗，所以髂前上棘常用于翻身困難、需多部位穿刺等患者。（3）胸骨：胸骨是人體骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要臟器，故臨床上不常用。當骨髓纖維化、骨髓增生低下、白血病等情況下，其他常規部位穿刺不成功時，可考慮胸骨穿刺，但必須由操作經驗豐富的醫學工作者來作。第九十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（4）其他部位：小于3歲的小兒還可選擇脛骨頭內側。局部有癥狀者，可直接穿刺有癥狀的部位（即定位穿刺），如局部壓痛處、X線下的可疑病灶等，定位穿刺臨床上常用于骨髓轉移癌、多發性骨髓瘤等。2.穿刺步驟及注意事項

見實驗指導。第九十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五1.

骨髓取材情況的判斷（1）取材滿意：①抽吸骨髓液時，患者感到有瞬間的酸痛感。②抽出的骨髓液中有較多的黃色小粒（為骨髓小粒、油滴）。③顯微鏡下涂片有骨髓特有的細胞：幼紅細胞、幼粒細胞、巨核細胞、漿細胞、造骨細胞、破骨細胞、脂肪細胞、肥大細胞、網狀細胞、纖維細胞等。④中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞的比值大于外周血中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞的比值，有核細胞數大于外周血有核細胞數。⑤有特殊細胞：癌細胞、淋巴瘤細胞、白血病細胞等。第九十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（2）取材失敗骨髓稀釋：如抽吸骨髓液時混進血液，稱為骨髓部分稀釋；如抽出的骨髓液實際上就是血液，稱為骨髓完全稀釋。具體特征如下：①完全稀釋：與血片完全一樣；②部分稀釋：骨髓小粒、油滴少或不見，骨髓特有細胞少，有核細胞少，成熟細胞/幼稚細胞﹥3/5。骨髓干抽第九十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（三）

骨髓細胞學檢查選擇骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片進行染色（染色方法見實驗指導），待干后，在顯微鏡下進行觀察。首先低倍鏡下觀察全片，然后在涂片的體尾交界處，選擇細胞分布均勻、著色好、細胞結構清晰的部位用油鏡觀察細胞形態及有核細胞分類。第九十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五1.

低倍鏡觀察內容（1）

判斷骨髓片的質量：取材、制片、染色是否滿意。如取材有無稀釋；制片有無凝集；染色是否好。（2）

判斷骨髓增生程度：骨髓中有核細胞的多少可以反應出骨髓增生程度。一般分為五級：增生極度活躍、增生明顯活躍、增生活躍、增生減低、增生極度減低。骨髓涂片中的有核細胞分布不均勻時，以涂片中的最高增生度為準。增生程度介于兩者之間的應往上提，因為骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀釋的可能，而無濃縮的可能性。第九十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第九十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第九十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第九十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第九十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一百頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一百零一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一百零二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一百零三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一百零四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一百零五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五第一百零六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（3）巨核細胞計數并分類：由于巨核細胞大、全片數量少（巨核細胞在血膜的兩端及上下邊緣較多），故巨核細胞的計數一般在低倍鏡下計數全片總數。巨核細胞分類時，需要在低倍鏡下找到巨核細胞后，移至視野正中，然后轉油鏡觀察以確定巨核細胞的階段。（4）全片觀察有無特殊細胞：尤其要注意觀察涂片尾部、邊緣及頭部有無體積較大或成堆分布的異常細胞，如骨髓轉移癌細胞、惡性淋巴瘤細胞、戈謝細胞，尼曼-匹克細胞、海藍組織細胞、深部真菌、寄生蟲等。低倍鏡下找到異常細胞后移到視野正中，然后轉油鏡下觀察、判斷。第一百零七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五2.油鏡觀察

有核細胞計數、分類前，應先觀察各系的增生程度、形態、大致比例等情況，得到初步的診斷意見；然后進行細胞分類、計數及形態的觀察，必要時細胞分類、計數應在細胞化學染色定性后進行。細胞分類、計數時應同時注意觀察細胞的形態。第一百零八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（1）有核細胞的計數及分類：1.

計數部位的選擇：應選擇厚薄均勻、細胞結構清楚、背景干凈的部位進行計數，一般在體尾交界處。2.

計數的順序：計數要有一定順序，以免出現某些視野重復計數的現象。例如可從上到下、從左到右，呈S形走勢。3.

計數的細胞：除巨核細胞、破碎細胞、分裂象以外的其他有核細胞。4.

計數的細胞數量：通常至少計數200個有核細胞。對于增生極度減低的可計數100個有核細胞。第一百零九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（2）觀察的內容1.

粒細胞系統：①粒系占有核細胞的百分比②各階段粒細胞的比例③各階段粒細胞形態：胞體大小、核染色質結構、核仁（包括大小、數量、顏色、清晰度）、核形；胞漿量、漿色、顆粒等有無分葉過多或過少、雙核、核漿發育不平衡、中毒顆粒、杜勒小體、空泡和棒狀小體等。第一百一十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五2.

紅細胞系統：①紅系占有核細胞的百分比、②各階段細胞的比例，③幼紅細胞形態：胞體大小；核染色質結構、核仁、核形，有無畸形核、多核、核碎裂、核固縮；胞漿量、胞漿顏色；有無核漿發育不平衡、幼紅細胞島、豪-周小體和嗜堿性點彩等。④同時觀察成熟紅細胞的形態：細胞大小、顏色、中心淡染區，有無豪-周小體、Cabot環、嗜堿性點彩紅細胞、多色性紅細胞、大紅細胞等其他異常紅細胞。第一百一十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五3.

單核細胞系統：占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞形態：胞體大小，核染色質結構、核仁、核形，胞漿量、著色、顆粒、空泡，有無原始、幼稚單細胞和棒狀小體等。第一百一十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五4.淋巴細胞系統：占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞大小、形態，核染色質結構、核仁、核形，胞漿量、漿色、顆粒，有無原始及幼稚淋細胞、異型淋巴細胞等。5.漿細胞系統：占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞大小、形態，核染色質結構、核仁、核形，胞漿量、漿色、顆粒，有無Russel小體、Mott細胞、火焰細胞等。第一百一十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五6.巨核細胞系統：全片巨核細胞數量、分類一定數量巨核細胞中各階段細胞的比例，巨核細胞大小、形態、核形、核染色質、核仁、胞漿量、顆粒等，有無空泡、微小巨核細胞、小巨核細胞、單核巨核細胞、多核巨核細胞和分葉過度巨核細胞等。同時觀察血小板數量、大小、形態、聚集性、漿中的顆粒等，有無畸形血小板、巨大血小板等。第一百一十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五7.其他細胞：肥大細胞、組織細胞、吞噬細胞、內皮細胞、成骨細胞、破骨細胞等量的變化。8.

骨髓小粒結構：其中有核細胞量、有核細胞類型、油滴等。9.

有無寄生蟲及其他異常細胞：如惡性淋巴瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞、轉移性腫瘤細胞、寄生蟲、真菌等。第一百一十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五細胞計分類完成后，還要再一次全片進行觀察，注意其他部位有無異常細胞、分裂象細胞、非造血細胞等情況，全片細胞分布情況與分類區域是否一致，必要時要重新計數。如果涂片中異常細胞少的話，應觀察所有送檢的骨髓片。第一百一十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五3.結果計算（1）計算各系細胞的總百分比及各階段細胞百分比：一般情況下，百分比是指有核細胞的百分比（allnucleatecell,ANC）。在某些白血病中，還要計算出非紅系細胞百分比（nonerythroidcell,NEC），即指去除幼紅細胞、淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、巨噬細胞外的有核細胞百分比。（2）

計算粒紅比值（myeloid/erythroid,M/E）。第一百一十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五1.

填寫骨髓細胞學檢查的報告單（1）填寫病人姓名、性別、年齡、科室、病區、床號、住院號、上次及本次髓涂片號、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺時間、臨床診斷等。（2）填寫骨髓涂片取材、制片和染色情況：可采用“良好”、“尚可”、“欠佳”三級評價標準。第一百一十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（3）填寫骨髓報告單中各階段細胞百分比、骨髓增生程度、粒紅比值等。（4）文字描述：包括骨髓片、血片及細胞化學染色三部分組成，其中骨髓片是報告單中的主要部分，如有血片和（或）細胞化學染色，也應予以描述。第一百一十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五1.

骨髓片特征：描述時要求簡單扼要、條理清楚、重點突出。①粒細胞系占多少（百分比），各期細胞比例及各期粒細胞形態。②紅細胞系占多少（百分比），各期有核紅細胞比例，各期有核紅細胞形態，成熟紅細胞大小、淡然區、胞體形態等。③淋巴細胞系占百分比，各期的比例及形態。④單核細胞系占百分比，比例及形態。⑤全片巨核細胞多少個，分類一定數量巨核細胞，各階段巨核細胞的數量及形態，血小板數量、分布及形態。⑥描述其他方面的異常。⑦是否見到寄生蟲和其他明顯異常細胞。第一百二十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五2.血片特征：

詳見血象檢驗。3.細胞化學染色特征：

逐項對每個化學染色結果進行描述，包括陽性率或積分以及陽性細胞的分布情況。第一百二十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（5）填寫診斷意見及建議：根據骨髓象、血象和細胞化學染色所見，結合臨床資料盡可能地提出診斷意見或供臨床參考的意見，必要時提出進一步檢查等建議。診斷意見種類分為以下幾種：第一百二十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五①肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表現典型者，如各種白血病、巨幼細胞性貧血、多發性骨髓瘤、骨髓轉移癌、戈謝病、尼曼-匹克病等。②支持性診斷：血象、骨髓象有形態改變，可解釋臨床表現，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、ITP等，同時可建議作相應的檢查。③可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現少量異常細胞，臨床表現不典型，可能為某種疾病的早期或前期或不典型病例者，如難治性貧血、NHL早期等，要結合臨床、作相應的檢查，并動態觀察其變化。第一百二十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五④排除性診斷：如臨床上懷疑為原發性血小板減少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易見、巨核細胞無成熟障礙，即可排除原發性血小板減少性紫癜的可能性。⑤形態學描寫：骨髓象有些改變，但提不出上述性質的診斷意見，可簡述其形態學檢查的主要特點，并建議動態觀察，盡可能提出進一步檢查的建議。⑥療效觀察：對于診斷已明確的疾病，經治療后做骨髓細胞學檢查，要與以前骨髓片進行比較，評價治療效果，得出疾病部分緩解、完全緩解、改善、退步、復發等意見。第一百二十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五5.

骨髓象檢查的注意事項（1）閱片要全面，注意與周圍細胞進行比較。（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制備、染色、觀察部位等不同，其顯微鏡下的細胞形態相差較大。

（3）過渡階段的細胞：血細胞的發育是一個連續不斷的過程，為了便于識別，通常將各系細胞人為地劃分為若干階段，但實際觀察中常會遇到一些細胞，既具有上一階段地某些特征，又具有下一階段地某些特征，由于細胞是向成熟方向發育，故一般將這種細胞歸入下一階段。第一百二十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（4）對于個別細胞介于兩個系統之間細胞難以判斷時，可采用大數歸類法（即將此類難以辨認的細胞歸入細胞多的細胞系列中）。例如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿細胞與幼紅細胞之間的細胞歸入紅系細胞；介于原粒細胞與原淋巴細胞之間的細胞，一般情況原粒細胞較原淋巴細胞易見，故應歸入原粒；如急性淋巴細胞白血病的病人，應歸入原淋細胞。（5）有時可見到難以識別的細胞，可參考涂片上其他細胞后作出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明”細胞，但不易過多，若有一定數量，則應通過細胞化學染色、集體讀片或會診等方法弄清類別。第一百二十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（6）急性白血病時，各系統原始細胞雖各有特征，但有時極為相似，很難鑒別，這時應注意觀察伴隨出現的幼稚細胞、成熟細胞，并與其比較，推測原始細胞的歸屬。并要結合細胞化學染色、血象細胞形態等。（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人為造成的。如果患者血小板數量正常的骨髓涂片出現凝固現象，則顯微鏡下呈條索狀，其間夾有一些有核細胞和大量聚集的血小板，而使其他部位血小板明顯減少或未見。（8）作骨髓細胞學檢查時，應同時作血象細胞學檢驗，這有助于疾病的診斷及化療后療效的判斷。第一百二十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（一）

大致正常骨髓象由于骨髓標本采集的不同、被檢查者個體的差異、檢驗人員掌握各種細胞的程度及細胞劃分標準的不同，各單位正常人骨髓中各種細胞的參考值變化較大，全國無統一的參考值。如巨核細胞正常值的計數方法有兩種：即骨髓液巨核細胞直接計數法和一張骨髓涂片上巨核細胞的總數，臨床上常用后者方法，但對于該標準的巨核細胞上限尚有爭議。雖然各單位的參考值有所不同，但符合下列情況者，可視為大致正常骨髓象。第一百二十八頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五大致正常骨髓象：1.骨髓有核細胞增生程度增生活躍。2.粒紅比值2-4：1。3.粒細胞系統占40%-60%。其中原粒細胞<2%，早幼粒細胞<5%，嗜中性中幼粒細胞約8%，中性晚幼粒細胞約10%，中性桿狀核粒細胞約20%，中性分葉核粒細胞約12%；嗜酸性中幼粒細胞約<1%。嗜酸性晚幼粒細胞<2%，嗜酸性桿狀核粒細胞<3%，嗜酸性分葉核粒細胞<5%；嗜堿性中幼粒和晚幼粒細胞罕見，嗜堿性桿狀核和分葉核粒細胞<1%。4.紅細胞系統占20%-25%，原紅細胞<1%，早幼紅細胞<5%，以中、晚幼紅細胞為主，各占10%。第一百二十九頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五5.淋巴細胞系統占20%-25%，均為成熟淋巴細胞，原淋巴細胞罕見，幼淋巴細胞偶見。6.單核細胞系統

<4%，均為成熟單核細胞，原單核細胞罕見及幼單核細胞偶見7.漿細胞系統

<2%，均為成熟漿細胞，原漿細胞罕見及幼漿細胞偶見。8.巨核細胞系統在1.5cm×3.0cm的片膜上，可見巨核細胞7-35個，其中原巨核細胞不見或偶見和幼巨核細胞占0-5%，顆粒型巨核細胞占10%-27%，產血小板型巨核細胞占44%-60%，裸核占8%-30%。血小板較易見，呈堆狀存在。9.其他細胞組織細胞、內皮細胞、肥大細胞、脂肪細胞等偶見，分裂象細胞少見，不見寄生蟲和異常細胞10.成熟紅細胞、血小板及各種有核細胞形態正常。第一百三十頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五綜合上述特點，正常骨髓象具備四項條件：①有核細胞增生活躍；②各系、各階段有核細胞所占百分比基本在正常參考值范圍內；③各種血細胞形態無明顯異常；④無寄生蟲和明顯異常細胞。第一百三十一頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五四、

骨髓象分析（一）

骨髓有核細胞增生程度1.增生極度活躍常見于各種AL、CML、NHL白血病等。2.增生明顯活躍常見于IDA、MA、溶血性貧血、失血性貧血、ITP、MDS、各型白血病、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、類白血病反應、化療后恢復期等。3.增生活躍常見于正常骨髓象、傳染性單核細胞增多癥、不典型再生障礙性貧血、多發性骨髓瘤、骨髓造血功能較差的貧血等。4..增生減低常見于再生障礙性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生低下、低增生性白血病、化療及骨髓部分稀釋后等。5..增生極度減低見于再生障礙性貧血、化療后及骨髓稀釋。1.增生2.增生第一百三十二頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五（二）

細胞數量改變1.

粒紅比值改變（1）

粒紅比值增加：由粒細胞增多或幼紅細胞減少所致。常見于各種粒細胞白血病、類白血病反應、純紅細胞再障等。（2）

粒紅比值正常：由粒細胞和幼紅細胞比例正常或兩系細胞同時增加或減少。常見于正常人骨髓、多發性骨髓瘤、再生障礙性貧血、傳染性單核細胞增多癥、原發性血小板減少性紫癜、原發性血小板增多癥、骨髓纖維化等。（3）

粒紅比值下降：由粒細胞減少或幼紅細胞增多所致。常見于粒細胞缺乏癥、缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、鐵粒幼細胞貧血、溶血性貧血、紅白血病、急性紅血病、慢性紅血病、真性紅細胞增多癥、急性失血性貧血等。第一百三十三頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五2.

粒細胞數量改變（1）

粒細胞增多1）以原粒細胞增多為主：①急性粒細胞白血病（原粒細胞≥20%）；②慢性粒細胞白血病急變期（原粒細胞≥20%）；③急性粒單細胞白血病。2）以早幼粒細胞增多為主：①急性早幼粒細胞白血病（顆粒增多的早幼粒細胞≥20%）；②粒細胞缺乏癥恢復期；③早幼粒細胞型類白血病反應。3）以中性中幼粒細胞增多為主：①急性粒細胞白血病M2b型；②慢性粒細胞白血病；③粒細胞型類白血病反應。4）以中晚幼粒、桿狀核粒細胞增多為主：①慢性粒細胞白血病；②粒細胞型類白血病反應；③藥物中毒：如汞中毒、毛地黃中毒等；④嚴重燒傷、急性失血、大手術后等。第一百三十四頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五5）嗜酸性粒細胞增多：①變態反應性疾病即過敏性疾病；②寄生蟲感染；③嗜酸性粒細胞白血病；④慢性粒細胞白血病（包括慢性期、加速期和急變期）；⑤惡性淋巴瘤；⑥高嗜酸性粒細胞綜合征；⑦家族性粒細胞增多癥；⑧某些皮膚疾病等。6）嗜堿性粒細胞增多：①慢性粒細胞白血病（包括慢性期、加速期和急變期）；②嗜堿性粒細胞白血病；③放射線照射反應等。（2）

粒細胞減少：見于粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血、急性造血停滯、某些白血病、化療等。第一百三十五頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五3.

紅系細胞數量改變（1）

紅系細胞增多1）以原紅細胞和早幼紅細胞增多為主：①急性紅血病；②急性紅白血病。2）以中幼紅細胞和晚幼紅細胞增多為主：①溶血性貧血；②IDA；③MA；④急性失血性貧血；⑤ITP的急性期；⑥真性紅細胞增多癥；⑦鉛中毒；⑧紅白血病等。3）巨幼細胞或巨幼樣變幼紅細胞增多：①MA；②急性紅血病；③急性紅白血病；④MDS；⑤白血病化療后；⑥鐵粒幼細胞貧血等。4）

鐵粒幼紅細胞增多：①鐵粒幼細胞貧血；②MDS。（2）

紅系細胞減少：①純紅細胞再生障礙貧血；②急性粒細胞白血病未分化型；③急性單核細胞白血病未分化型；④慢性粒細胞白血病；⑤化療后等。第一百三十六頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五4.

巨核系細胞數量改變⑴巨核細胞增多：①MPD（包括真性紅細胞增多癥，慢性粒細胞白血病、原發性血小板增多癥、骨髓纖維化早期）；②急性巨核細胞白血病；③全髓白血病；④ITP；⑤Evans綜合征；⑥脾功能亢進；⑦急性大出血；⑧急性血管內溶血等。⑵巨核細胞減少：①再生障礙性貧血；②急性白血病；③慢性中性粒細胞白血病；④化療后等。5.

單核系細胞數量改變（1）以原始及幼稚單核細胞增多為主：①急性單核細胞白血病（原始及幼稚單核細胞≥30%）；②慢性粒細胞白血病急單變；③急性粒-單細胞白血病。（2）

以成熟單核細胞增多為主：①慢性單核細胞白血病；②CMML；③單核細胞型類白血病反應；④CML；⑤某些感染等。第一百三十七頁，共一百四十三頁，編輯于2023年，星期五6.

淋巴系統數量改變（1）

以原始及幼稚淋巴細胞增多為主：①ALL；②CML急淋變；③NHL白血病；④CLL急性