臨床ICD培訓課件第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四病案首頁濃縮了整份病案中最重要的內容，按標準要求填寫好病案首頁已成為臨床醫師的一項重要工作。病案首頁分為三部分：第一部分：病人的基本情況第二部分：醫療情況（主要診斷，次要診斷，病理診斷，損傷、中毒的外部原因，手術操作名稱）第三部分：一些重要的統計數據病案首頁第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四一、出院診斷：指病人出院時醫師所做的最后診斷。

（1）主要診斷（2）其他診斷二、病理診斷：各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷三、損傷、中毒的外部原因

如：意外觸電、房子著火、公路上的汽車事故。意外觸電、房子著火、公路上的汽車事故、誤服青霉素。不可以籠統填寫外傷。四、手術操作名稱：指手術及非手術操作名稱（包括：診斷及治療性操作）病案首頁的醫療部分：第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

DRGS付費：第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四一、ICD簡介ICD是什么ICD的發展應用目的和范圍第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四1.1三個縮寫ICD

(InternationalClassificationofDiseases)國際疾病分類第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四1.1三個縮寫

ICD-9-CM-3國際手術操作分類ICD-10

疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

1.2ICD的發展史三個數字的含義國際分類家族

國際疾病分類(簡稱:ICD)自產生至今已有一百多年的歷史，期間經歷了十次修訂，從最初僅用于死亡原因統計發展到涉及所有疾病和死亡原因，包括損傷和中毒及其外部原因的統計分類。在第十次修訂版時又進一步擴展為“與健康有關的國際分類家族(FIC)”,這充分體現了世界衛生組織(WHO)對反映居民健康狀況的國際分類標準的認可和重視。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

根據疾病的病因、解剖部位、臨床表現和病理等特性，將疾病進行排列分組，使其成為一個有序的組合。以字母+數字的編碼形式體現。

國際疾病分類是以首先滿足統計需要為前提的國際分類屬于國際標準統計分類名稱具有權威性、科學性以及宏觀反映居民健康狀況的特征1.2國際疾病分類（多軸心分類）第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四ICD-10編碼的組成1.3應用目的和范圍

類目亞目細目C15.00

3位編碼4位編碼5位編碼

舉例：C15.001食管頸部惡性腫瘤C15.101食管胸部惡性腫瘤C15.201食管腹部惡性腫瘤C15.301食管上段惡性腫瘤

C15.401食管中段惡性腫瘤C15.501食管下段惡性腫瘤C15.801食管中下段惡性腫瘤C15.802食管上中段惡性腫瘤第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四ICD具有很強適用性

ICD-10的類目現擴展到2044個。由22章組成(疾病、損傷中毒等)1.3國際疾病分類的發展第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四章名稱節類范圍星歸類1傳染病寄生蟲病21171A00-B990病因2腫瘤7149C00-D480病種3血液造血免疫634D50-D892病因4內分泌營養代謝873E00-E902病因5精神和行為障礙1178F00-F992病因6神經系統1167G00-G9916部位7眼和附器1147H00-H5912部位8耳和乳突424H60-H955部位9循環系統1077I00-I998部位10呼吸系統1063J00-J993部位11消化系統1071K00-K935部位表1.3ICD-10各章的主要內容_(1)第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四章名稱節類范圍星歸類12皮膚和皮下組織872L00-L996部位13肌肉骨骼結締679M00-M9912部位14泌尿生殖系統1182N00-N999部位15妊娠分娩產褥期875O00-O990病種16起源于圍生期1059P00-P961病因17畸形變形染色體1187Q00-Q990病種18癥狀體征臨床1390R00-R990癥狀19損傷中毒性質21195S00-T980臨床20損傷中毒外因8372V01-Y980外因21影響健康的因素784Z00-Z990非病22特殊目的編碼25U00-U990特殊表1.3ICD-10各章的主要內容_(2)第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

二、

疾病的命名疾病診斷構成病因+部位+臨床表現+病理第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

二、

疾病的命名

病因未特指

S06.401創傷性硬膜外血腫I62.002慢性硬膜下血腫

S06.601創傷性蛛網膜下腔出血

I60.901蛛網膜下腔出血

第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

二、

疾病的命名

病因未特指肺炎

J1402

流感嗜血桿菌性支氣管肺炎J15.001

克雷白氏桿菌性肺炎J15.002

肺炎桿菌性肺炎

J15.101

假單胞菌性肺炎J15.201

葡萄球菌性肺炎J15.901

細菌性肺炎

單病種：社區獲得性肺炎

第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

二、

疾病的命名

部位未特指（蛛網膜下腔出血）

I60.101

大腦中動脈蛛網膜下出血

I60.201

前交通動脈蛛網膜下腔出血

I60.302

后交通動脈蛛網膜下出血

I60.401

基底動脈蛛網膜下出血

I60.501

椎動脈蛛網膜下出血

I60.802

腦膜出血

I60.901

蛛網膜下腔出血

第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

腦梗死（單病種名稱）：

I63.903

腔隙性腦梗死

I63.904

小腦梗死

I63.905

出血性腦梗死

I63.906

腦干梗死

I63.907

基底節腦梗死

I63.908

頸動脈梗塞

I63.909

椎動脈梗塞

疾病的命名第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

二、

手術操作的書寫

完整的手術名稱構成主要成分：部位+術式+入路+疾病性質第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四構成手術名稱的主要成分：

（范圍）部位

+術式

+入路+疾病性質核心成分：部位和術式手術操作分類基礎知識第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四闌尾切除術部位+術式肛門瘺關閉術部位+術式+疾病性質垂體腺瘤切除術，經額部位+術式+入路+疾病性質胃大部切除術部位（范圍）+術式針刺式術（例外）手術操作分類基礎知識第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

部位和術式是手術分類的核心軸心，是手術操作名稱的基本成份。但不是每個成份都必須出現在操作術語中如：針刺、針炙它們只是一種操作方式，但可以獨立存在，有編碼，它實際上也缺少的部位。手術操作分類基礎知識第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

相同手術操作在不同醫院間、醫生間有多種不同的描述，因此醫師在書寫時應盡量采用標準名稱。手術操作分類不僅有外科手術，還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術等等。醫生在書寫手術操作名稱和填寫病案首頁時應注意詳細、準確、完整。手術操作分類基礎知識第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四1、解剖部位對編碼的影響

解剖部位是手術操作術語核心部分之一，在手術操作名稱中必須指出，否則難以分類或被籠統分類例如：切骨術77.3077.21003肋骨楔形截骨術77.21004胸骨楔形截骨術

77.22001肱骨楔形截骨術77.23001尺骨楔形截骨術

若不指出部位，只能籠統分類到77.30手術操作分類基礎知識第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

肺癌切除術這是一個典型不規范的手術名稱，它沒有指出具體手術切除的范圍。手術操作分類基礎知識規則3：在手術分類中，若不指出手術范圍，且又無法假設切除的情況時，按病損切除術編碼。

但多數與實際情況不相，此時，編碼人員可查閱病歷，明確切除范圍，再編碼。

如：32.2肺病損切除術

32.3肺廣泛切除術

32.5全肺切除術第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

二、

手術操作的書寫未指出部位

診斷：髖關節僵硬手術：關節松解術應為：髖關節松解術第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四2、術式對編碼的影響術式也是手術操作名稱的核心部分，它比部位更加重要，缺少術式則無法編碼如：牙齒矯正術鋼絲固定調整牙齒咬合

此例中未指出具體術式，無法編碼。此時應結合手術記錄才能正確編碼

牙齒矯正的術式：第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

二、

手術操作的書寫術式

腹腔鏡下單側腹股溝斜疝修補術53.02010單側腹股溝斜疝修補術53.00011

腹腔鏡下膽囊切除術51.23001膽囊切除術51.22005

第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四

又如：眼瞼修補術修補術縫合修補眼瞼的修補單純縫合修補重建

眼瞼修補術若未指明具體術式則無法編碼。同時，眼瞼修補還需指明疾病性質，如眼瞼下垂、眼瞼損傷等，否則也無法編碼。{{瞼緣板層全層{第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四3、手術入路對編碼的影響通常情況下不需要指出手術入路，但少數情況需要對入路給予說明，如：

44.1胃的診斷性操作

44.11經腹胃鏡檢查術

44.12經人工造口的胃鏡檢查

44.13其他胃鏡檢查

44.14胃刷洗活組織檢查

44.15其他胃活組織檢查

44.19其他胃診斷性操作第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四腰椎融合術前入路腰椎融合術后入路腰椎融合術

二、

手術操作的書寫：第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四4、疾病性質對編碼的影響通常疾病性質對編碼沒有影響，但有此情況必須指出疾病性質。如：肛門瘺關閉術49.73不可能寫肛門關閉術眼瞼疤痕切除術08.20，若不指明眼瞼疤痕，則會錯誤編碼于：眼瞼切除術08.24

視網膜冷凝術脫離：再接術14.52

局部病損：破壞術14.22

撕裂：修補術14.32第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四主要診斷的選擇指南主要診斷的定義：

經研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。患者一次住院只能有一個主要診斷第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四主要診斷選擇總的原則：（1）對患者健康危害最大（2）消耗醫療資源最多（3）影響住院時間最長該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發現、或者其他影響健康狀態的因素。主要診斷的選擇第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四1.一般情況下，有手術治療的患者，主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。例：診斷：股骨骨折

胸部挫傷

手術：股骨骨折切開復位鋼板內固定術

選擇：股骨骨折主要診斷的選擇第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期四2.擇期手術后出現的并發癥，應作為其它診斷填寫，而不應做為主要診斷。3.當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，癥狀、體征和不確定情況不能用作主要診斷。例1：診斷：血尿

膀胱移行性乳頭狀瘤選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤主要診斷的選擇第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期