NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第1頁急性冠脈綜合癥不穩定性心絞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞猝死NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第2頁非ST段抬高ACS不穩定性心絞痛非ST段抬高心肌梗塞NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第3頁非ST段抬高ACS診療策略早期干預——早期進行包含介入或CABG干預早期保守——給病人一個“coolpool”時期NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第4頁早期干預意義不穩定性心絞痛病人急性事件發生多在第一小時和第一天未進行血管重建病人40%新發事件在前兩周;40%在2周到6個月;20%在6至12個月。NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第5頁早期有創干預存在問題早期有創干預造成圍手術期手術相關并發癥增加:比如急性、亞急性閉塞、no-reflow和slow-reflow增加。NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第6頁TIMI-IIIB1,425例不穩定性心絞痛或非Q波心梗病人早期干預組在隨機進入后18-48小時內進行冠狀動脈造影以決定PTCA或CABG。早期保守組在隨機進入后首先接收藥品診療。在藥品診療無效（靜息下反復缺血發作）情況下接收造影和深入血管重建診療。NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第7頁TIMIIIIB1年臨床事件隨訪(1)死亡早期干預（n=740)早期保守(n=733)p住院期間2.0%1.9%0.736周2.3%2.0%0.741年4.1%4.4%0.79NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第8頁TIMIIIIB1年臨床事件隨訪(2)MI早期干預早期保守P住院期間5.5%4.9%0.596周5.8%6.5%0.671年8.3%9.3%0.51NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第9頁TIMIIIIB1年臨床事件隨訪(3)死亡和/或MI早期干預早期保守P住院期間6.9%6.1%0.566周7.2%7.8%0.691年10.8%12.2%0.42NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第10頁VANQWISH920例不穩定性心絞痛或非Q波心梗病人早期干預組住院后1-3天接收冠狀動脈造影早期保守組接收藥品診療,只有發生梗塞后心絞痛或運動試驗異常病人接收冠狀動脈造影和血管重建。NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第11頁VANQWISH住院期間臨床事件隨訪早期干預組早期保守組P死亡4.5%1.3%0.007死亡和/或MI7.7%3.3%0.004NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第12頁VANQWISH1月臨床事件隨訪早期干預組早期保守組P死亡4.9%1.9%0.02死亡和/或MI10.3%5.6%0.012NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第13頁VANQWISH1年臨床事件隨訪早期干預組早期保守組P死亡12.5%7.8%0.025死亡和/或MI24.0%18.5%0.05NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第14頁FRISCII2,247例不穩定性心絞痛或非ST段抬高AMI病人早期干預組7天內進行冠狀動脈造影和血管重建早期保守組首先接收藥品診療。運動試驗異常病人接收冠狀動脈造影。出現嚴重心絞痛、心肌梗塞或運動試驗前嚴重心肌缺血病人接收造影和血管重建。NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第15頁FRISCII（1）6個月結果早期干預組（n=1222)早期保守組（n=1235)RR(95%CI)P值死亡和/或MI113(9.4%)148(12.1%)0.78(0.62-0.98)0.031MI94(7.8%)124(10.1%)0.77(0.60-0.99)0.045死亡23(1.9%)36(2.9%)0.65(0.39-1.09)0.10NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第16頁FRISCII（2）12個月結果早期干預組早期保守組RR(95%CI)P死亡和/或MI127（10.4%)174(14.1%)0.74(0.60-0.92)0.005MI105(8.6%)143(11.6%)0.74(0.59-0.94)0.015死亡27(2.2%))48(3.9%)0.57(0.36-0.90)0.016NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第17頁FRISCII（3）24個月結果早期干預組早期保守組RR(95%CI)P死亡和/或MI146（12.1%）200(16.3%)0.74(0.61-0.90)0.003MI111(9.2%)156(12.7%)0.72(0.57-0.91)0.005死亡45(3.7%)67(5.4%)0.68(0.47-0.98)0.038NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第18頁TACTICSTIMI–182,220例不穩定性心絞痛或非ST段抬高AMI病人全部病人使用tirofiban早期干預組在4-48小時接收造影檢驗,有指征病人接收血管重建。早期保守組接收藥品診療。假如有缺血事件發作或運動試驗檢驗陽性后接收造影和血管重建診療NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第19頁TACTICSTIMI–186個月隨訪結果早期干預組（n=1106)早期保守組(n=1114)RR(95%CI)P死亡和/或MI7.3%9.5%0.74(0.54-1.00)<0.05MI4.8%6.9%0.67(0.46-0.96)0.029死亡3.3%3.5%0.93(0.58-1.47)0.74NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第20頁臨床試驗比較NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第21頁介入技術改變TIMIIIIB中早期PCI病人接收PTCA診療FRISCII中65%PCI病人接收了支架植入TACTICSTIMI–18中85%PCI病人接收支架植入NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第22頁基線藥品診療改變TIMIIIIB:β-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、阿司匹林、靜脈肝素。FRISCII:阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或靜脈肝素、10%PCI病人接收GPIIb/IIIa受體拮抗劑。TACTICSTIMI–18:阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或靜脈肝素、tirofiban最少48小時NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第23頁EarlyorLateInterventioninunStableAngina(ELISA)pilotstudy220例非ST段抬高ACS病人早期組:早期冠造并介入診療(平均時間6小時）,不用tirofiban。晚期組:用tirofiban診療24-48小時后晚期（平均時間50小時）進行冠造并介入診療NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第24頁ELISA結果EarlyGroupn=109LateGroupn=111PTnTpos(%)80/103(78)72/101(71)0.29CKmbpos≤48h(%)50(46)46(41)CKmbmax92±9179±680.43CKmbmax>3ULN36(73)25(54)0.06LDHQ48629±503432±4410.02NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第25頁

WhichWhenHowNSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第26頁WHICH年紀:〉65歲代謝功效障礙:腎功效障礙心功效不全:左心衰、BNP升高冠狀動脈病變嚴重:難以控制心絞痛、ST段壓低既往心肌梗塞冠脈內血栓形成:靜息時發作心絞痛、肌鈣蛋白升高炎癥:CRP、IL-6升高NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第27頁ACC/AHA相關早期有創與保守方法修訂提議（1）I級提議:UA/NSTEMI患者如有以下高危特征之一行早期有創策略（A）盡管已接收強化抗缺血診療,但仍出現靜息或輕微運動復發心絞痛/心肌缺血NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第28頁ACC/AHA相關早期有創與保守方法修訂提議（2）b)TnT/I升高c)新出現或可能出現ST段壓低NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第29頁ACC/AHA相關早期有創與保守方法修訂提議（3）d)復發心絞痛/心肌缺血合并心力衰竭癥狀、第3心音奔馬律、肺水腫、加重肺部羅音或新出現加重二尖瓣關閉不全e)無創負荷試驗發覺高危征象f)左室收縮功效低下（LVEF<40%)g)血流動力學不穩定NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第30頁ACC/AHA相關早期有創與保守方法修訂提議（4）h)連續性室性心動過速i)6個月內PCIj)既往CABGNSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第31頁哪些病人會從早期介入診療獲益？Death/MI/RehospACS-6monthsTIMIRiskScore

LowRisk●T3(TRS0-2)□T18

IntermedRisk●T3(TRS3-4)□*T18

HighRisk●T3(TRS5-7)□**T18*p<0.05,**p=0.0180.251

4NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第32頁WHEN最好時機還有爭論FRISCII早期干預組在3天內進行心導管檢驗,要7天才進行血管重建。TACTICS-TIMI18早期干預組冠狀動脈造影時間是4-48小時（中值22小時）,血管重建病人中2/3在中值25小時進行冠狀動脈成形術;另外1/3在中值89小時CABGNSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第33頁HOW完全血管重建冠狀動脈支架、GPIIb/IIIa受體拮抗劑充足抗栓、抗血小板診療:低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林、GPIIb/IIIa受體拮抗劑NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第34頁問題更理想遠端保護裝置會深入降低早期干預風險？更新抗凝、抗血小板藥品會深入降低早期干預風險？有效抗炎藥品和二級預防藥品會改善病人遠期預后？是否能夠更早干預？NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略第35頁NSTEACSRiskstratificationAge≥65歲Recentsevereangina≥3CADriskfactorscardiacmaker^KnownCAD(stenosis≥50%)STdeviation≥0.5mmASAinpast7dHighrisk5-7 Intermediaterisk3-4Lowrisk0-2ASAClopidogrelLMWHorUFHNTGGPIIb/IIIarec