聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展

Thediagnosisandtreatmentprogress

AcousticNeuromaWHY聽神經(jīng)瘤概念聽神經(jīng)瘤（Neuroma，Acoustic）；組織來源于神經(jīng)外胚層Schwann細(xì)胞，初發(fā)于中樞性和周圍性髓磷脂會合的前庭神經(jīng)Obersteiher-Redlich區(qū)。聽神經(jīng)瘤是一種緩慢生長的良性腫瘤。它常會影響到第七對和第八對顱神經(jīng)，生長位置常出現(xiàn)在腦部中小腦與橋腦所形成的夾角(CPA)。第八對顱神經(jīng)有兩個不同的部分，包括耳蝸神經(jīng)與平衡神經(jīng)。耳蝸神經(jīng)負(fù)責(zé)將聲音產(chǎn)生的神經(jīng)衝動由內(nèi)耳傳到腦干，而平衡神經(jīng)則傳遞與平衡相關(guān)的神經(jīng)衝動。 另一方面，第七對顱神經(jīng)又叫做面神經(jīng)，負(fù)責(zé)將同側(cè)臉部的運(yùn)動神經(jīng)訊息由腦部傳遞到面部，第七與第八對顱神經(jīng)會經(jīng)過顱底的一個由骨頭形成的隧道，稱為內(nèi)聽道。聽神經(jīng)瘤由雪旺細(xì)胞所生成，雪旺細(xì)胞是生長在平衡神經(jīng)表面的構(gòu)造。因此，聽神經(jīng)瘤正確來說應(yīng)該稱為平衡神經(jīng)的許旺細(xì)胞瘤。

聽神經(jīng)瘤（Neuroma，Acoustic）；組織來源于神經(jīng)外胚層Schwann細(xì)胞，初發(fā)于中樞性和周圍性髓磷脂會合的前庭神經(jīng)Obersteiher-Redlich區(qū)，此區(qū)位于內(nèi)耳道內(nèi)，腫瘤組織常充填部分或全部內(nèi)耳道，然后突入到橋小腦角。神經(jīng)鞘瘤

腦膜瘤

上皮樣囊腫小腦橋腦角腫瘤聽神經(jīng),面神經(jīng)損害

后組顱神經(jīng)損害

對側(cè)錐體束癥陽性

同側(cè)感覺障礙

小腦共濟(jì)失調(diào)聽神經(jīng)瘤可分成兩型第一型偶爾發(fā)生型的聽神經(jīng)瘤占了大多數(shù)的比例(大約95%)，第二型神經(jīng)纖維增生型(NeurofibromatosisTypeII，NF-II)。占比例較少。第二型通常又被稱為兩側(cè)聽神經(jīng)瘤疾病，因為此病患者常于兩側(cè)長出聽神經(jīng)瘤，因為雙側(cè)都有病變，所以在治療上有一定難度。

第二型是一種少見的遺傳顯性基因疾病，發(fā)病率大約為十萬分之一。幾乎所有的第二型的病人最后都會在雙側(cè)長出聽神經(jīng)瘤，與第一型偶爾發(fā)生的聽神經(jīng)瘤患者比起來，第二型的患者的腫瘤通常會長得比較快，在年輕時(約十幾歲)就會被發(fā)現(xiàn)，而且腫瘤容易復(fù)發(fā)，對顱神經(jīng)傷害率也會增加，所以最后兩側(cè)完全耳聾的情況在第二型患者身上發(fā)生機(jī)率很高；而第一型偶爾發(fā)生型的聽神經(jīng)瘤，常在中年被發(fā)現(xiàn)，病人對於手術(shù)后的結(jié)果通常也比較好。在一個世紀(jì)以前1894年CharlesBallance最先成功地切除一聽神經(jīng)瘤，在當(dāng)時診斷及手術(shù)照明極為困難的條件下，他手術(shù)記載：“……不得不用手指插入橋腦與腫瘤間以去除腫瘤……。病人存活了，但遺留有面癱與角膜麻木。charles所進(jìn)行的囊內(nèi)次全切除術(shù)，有60％的病人獲得長期有效的存活。為防止復(fù)發(fā)及避免術(shù)后水腫與腦干梗塞，Dandy倡議全切腫瘤。60年代手術(shù)顯微鏡技術(shù)的引入．對聽神經(jīng)稽瘤手術(shù)是一重大的發(fā)展，隨著手術(shù)方法的改進(jìn)．死廣率已明顯減低，個別報告6％、4％、2％、0％，保留而神經(jīng)功能亦有明顯改善，個別還有保存聽神經(jīng)的。由于神經(jīng)放射學(xué)的進(jìn)展，如CT及MRI可作到早期或腫瘤定性的診斷；腦干聽覺誘發(fā)電位作出術(shù)前早期診斷；術(shù)中監(jiān)測、激光及超聲吸引的應(yīng)用．使腫瘤得以安全切除，這是聽神經(jīng)硝瘤治療史上的一個飛躍。Glomusjugulare“saltandpepperappearance”From:WeissmanJL,HirschBE.Imagingoftinnitus:areview.Radiology2000;216:344.AcousticNeuromaFrom:WeissmanJL,HirschBE.Imagingoftinnitus:areview.Radiology2000;216:348.聽神經(jīng)瘤癥狀

聽神經(jīng)瘤的患者最常因聽力喪失而發(fā)現(xiàn)疾病。但是平衡感變差、耳鳴、面部無力、面部疼痛或麻木，都有可能是聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)的癥狀。第五對顱神經(jīng)(也就是三叉神經(jīng)，負(fù)責(zé)臉部感覺的傳導(dǎo))常會與中型大小的聽神經(jīng)瘤緊連在一起，因此，腫瘤逐漸長大所形成的壓力會造成臉部麻木或疼痛。聽神經(jīng)瘤的癥狀可以分成:聽力喪失耳鳴不平衡頭暈、暈眩臉部無力臉部麻木或疼痛耳朵附近不舒服(覺得耳朵漲或是有壓力)。聽力喪失

大部分的聽神經(jīng)瘤患者會因為腫瘤侵犯到耳蝸神經(jīng)(第八對顱神經(jīng)的分支)造成某些程度的聽力喪失，喪失的原因可能是腫瘤直接侵害神經(jīng)纖維，或是造成神經(jīng)血液供應(yīng)有障礙。聽力喪失一開始常是輕微的，然后隨著時間的變化逐漸變差。聽力喪失的特性是會讓病人失去分辨不同聲音的能力，因而在一般音量的談話時，病人無法分辨清楚每個字的發(fā)音。這種分辨聲音的能力又叫做「講話接收閥值」(Speechreceptionthreshold，SRT)，這在聽力測驗當(dāng)中，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的測量數(shù)值。 喪失聽力常常非常緩慢而且不會感到疼痛，以至於許多聽神經(jīng)瘤的病人不但沒有注意到自己的癥狀，反而自然的適應(yīng)了病癥，譬如他會自然的不使用受到影響的耳朵去接聽電話等，直到癥狀惡化的速度變快才發(fā)現(xiàn)罹患疾病(通常跟腫瘤生長的速度有關(guān))。突然聽力喪失是這種腫瘤被發(fā)現(xiàn)一種癥狀表現(xiàn)之一，而耳鳴現(xiàn)象常常伴隨著聽力喪失產(chǎn)生(很少可以在沒有聽力喪失的情形下發(fā)生)。如果耳鳴只發(fā)生在單側(cè)的耳朵，這時病人就有足夠的理由應(yīng)該接受是否有聽神經(jīng)瘤的評估。不平建衡與嗽眩暈因為倒聽神懂經(jīng)瘤千大多蘆由平切衡神丹經(jīng)所檢長出柄，因丑此患績者常惜會有園一些央不平濫衡的臣癥狀衛(wèi)。但蛇由於叫視覺明與其動他的畢感覺妥系統(tǒng)槍還是謎正常唉的，老病人移通常綠可以印把被分影響惜的不霞平衡轎訊息陽給代雷償回飄來，蛛除非猛當(dāng)這肝類病薯人在停走路類時或室是遇抵到腫衫瘤生怒長快煌速時思，才行會很豪容易殘失去奇平衡往。眩暈冬跟不茅平衡如的癥組狀相圓對而偉言比撫較少撕在聽蝕神經(jīng)搖瘤的襪病人雹身上查產(chǎn)生滲，然鉆而萬挪一癥收狀產(chǎn)堂生，授就會當(dāng)使病技人非裂常困氧擾。拾病人叢會感跳到嚴(yán)透重的捷頭暈?zāi)颍踅庵猎谳o休息脊的時測候也談不例恢外，相頭暈熟的感包覺嚴(yán)眼重到儉好像梳在暈撲船一敲般。百值得文一提借的是厲，眩曠暈這剛種癥迅狀常姓發(fā)生蔽在比嚴(yán)較小駛的聽蟻神經(jīng)純瘤患盤者身謊上。面部腸無力當(dāng)聽蔥神經(jīng)鈔瘤變粥大，濫最終為會傷硬害到各第七蛾對顱延神經(jīng)鐵，也法就是反負(fù)責(zé)著控制憶同側(cè)惡的臉?biāo)┎窟\(yùn)蹲動的數(shù)面神答經(jīng)。啦面神鉛經(jīng)麻謹(jǐn)痺的淘程度壤可以諸從幾炒乎看湖不出砍來到嶼明顯女影響泉外型崗，面動神經(jīng)章麻痺婦最大疑的問屈題是奏單側(cè)摩的眼封睛無穴法閉謙上，腫吃東腹西時箭無法朱控制糞液體忘從嘴蔬角流增下。尖面神薯經(jīng)通眉常可波適應(yīng)吹腫瘤盟生長蓋，即編使腫辰瘤很澇大了題，面累部麻獵痺的尖情形禮還是丟不大鍬明顯橡。如鼓果在CP虧A的腫防瘤很株小，衡病人運(yùn)卻出易現(xiàn)臉勺部麻憐痺的數(shù)癥狀窗時，嘩就表抗示腫妹瘤可庫能是哨由面憤神經(jīng)申長出傲來的--系-就是聽面神詞經(jīng)許偽旺細(xì)傻胞瘤缸，而華不是少常見屢的平遺衡神扯經(jīng)許勢旺細(xì)萬胞瘤執(zhí)。面部天麻木最大族的聽毒瘤在橋某些苦病人腹會造球成臉工部麻清木或也是疼惑痛。堂疼痛昏或麻寫木可濁能只幫影響碌一部盜分的情臉或柴是在騙嘴巴讓內(nèi)一處直沿宿伸到冤頭皮烘。最宰典型廳的疼禿痛就昨是像饒被電拼到一喊樣的止疼痛牲，與拋三叉快神經(jīng)荷痛的落感覺延相似精。如豎果病傳人臉山部痲微痺且押在眼撇睛附頑近的有位置犯，則瞧病人噴會因坐無法如閉眼躲而失江去保唐護(hù)眼排角膜聚不被堵挫傷勞的能浩力，液因而鄰導(dǎo)致律視力棗也出塞現(xiàn)問明題。聽神節(jié)經(jīng)瘤區(qū)診斷影像資檢查:腦部耽核磁呈共振電腦愉斷層很掃描鞭檢查賞也能犁顯影腰出大罰多數(shù)新的腫棍瘤。數(shù)但是未因為灶核磁映共振店檢查剩幾乎寒可以寇顯示絲式出最黑小的彩腫瘤蓬，當(dāng)綿做最閘初的的檢查窄診斷娃方式汪。在核要磁共堵振檢慰查的啄顯示難下，眨聽神其經(jīng)瘤歲是有后顯影遍劑加棍強(qiáng)訊陡號的勉腫瘤慰，位戶于顱減骨底孫聽神劍經(jīng)與辨面神寫經(jīng)鉆阿出去姻的地彼方。尤聽神佩經(jīng)瘤就在核謙磁共爬振檢占查影棟像上召是很憐明確粥的，提通常林可不案需要弱再作隆其他供的檢港查來假確定蓬診斷賊。聽力煮檢查逼是有糧其必近要性嫁的，撐其目偶的是豎要用浸來評艇估腫俗瘤對聞耳蝸咽神經(jīng)惰的影滋響。池型管型積水腦干墻擠壓聽力胞測試大約70兼%的聽惱神經(jīng)煙瘤病從人在逝接受輸純音類聽力仇測驗襲時可譯以測奇出聽酸力喪提失。玻這個綁測驗祥方法滋是設(shè)蠟計成遞每一缺種固滿定頻胸率的座聲音揀在多怨小的庸音量權(quán)時可會以被熄病人特辨認(rèn)麥出來果。最榨常見財?shù)陌l(fā)壟現(xiàn)是鏈病人雖患側(cè)盼的耳茅朵對納於高咬頻的上聲音齊辨認(rèn)更能力繼變差屬。聽硬神經(jīng)日瘤可久以改辯變聲壟音傳書到腦絞部的乎聲音勁特質(zhì)喜。為溪了測莖量出洞這種惰現(xiàn)象獸，可咐以用漢聽力們測驗白系統(tǒng)糟再加工上「亭說話白接受慣閥值宇」(S荒pe布ec哨h榨re需ce禍pt身io收n牲th課re輛sh姐ol泳d，SR竿T)的方竹式檢融測。盒因此拜如果宗聽力餡測驗尾的結(jié)揚(yáng)果近新似因加罹患靈聽神行經(jīng)瘤眼而導(dǎo)友致的肺異常屆，則傾病人揉應(yīng)該假接受蠅有顯獻(xiàn)影劑些的核諸磁共舟振檢摩查來傷確立好診斷蛾。聽神趙經(jīng)瘤繁有那襯些治邁療選塵擇浙？聽神床經(jīng)瘤除的治糊療選泡擇在嚼過去20年裡凝有很浪大的浙轉(zhuǎn)變受。而較那一級種處箭理方增法是斜最好勾的，弄到目垮前為貿(mào)止還漠沒有高定論閘。每狐一種姿方法剪都有域好處鄭也有銹其風(fēng)勒險。蛛簡單委分述隆如下顯：手術(shù)肝切除:超過50年來膨，標(biāo)刊準(zhǔn)治乘療聽園神經(jīng)冒瘤的初方法蜻是手續(xù)術(shù)切甩除。葵隨著篩許多溝改良僅手術(shù)兼的方跪法出險現(xiàn)，使特別寫是開泥始使剩用手蹈術(shù)顯報微鏡鉛之后騎，大車幅地宴改善辯手術(shù)靈的結(jié)卷果。廳然而瀉，手忠術(shù)后薦最見村的併脫發(fā)癥籌就是獄臉部箏痲痺破，除你此之對外，佛即使亮是最事有經(jīng)供驗的葡外科班醫(yī)生擾進(jìn)行案手術(shù)脂切除流，也斗只可噸能讓50江%的小救型聽飛神經(jīng)奔瘤病愛人保似存一騾部分結(jié)的聽彼力。雖然森醫(yī)療籮界一足直有約不同疼的手刊術(shù)方單式被侮提出規(guī)來，悼希望鞋減少捎特定武併發(fā)辱癥的轉(zhuǎn)機(jī)率皮。但運(yùn)不論吸何種賠方式新，仍松然會僅有併廚發(fā)癥稠的風(fēng)燃險，浴譬如依腦脊甘液漏匹、感炎染、姓出血買、中抬風(fēng)，靠甚至斧是手飛術(shù)中環(huán)死亡爭等。立體唐定位跟放射橡手術(shù)單次勿的放寨射線懷手術(shù):大約20年前在，第鐘一位已聽神武經(jīng)瘤闖的病鍬人接垮受了刃「加共馬刀賠」(G府a(chǎn)m青ma利K堪ni糧fe毫)的放假射線床手術(shù)皇治療塊。加驕馬刀垮是用惰一個舞金屬鑼頭盔惠，頭主盔上必面有20鎖1個洞判，同脈時瞄滑準(zhǔn)同盟一個宜點，愉然后尸將鈷60的輻瓶射源脫照射續(xù)進(jìn)所東要手門術(shù)切壁除的住患部霧。因荒為有20享1個方僑向，螞每一蘆個路叫徑上蘇組織探受到且輻射漫的傷豪害可卻以降犧到最喚小，攪然后抵將能艇量集樣中在矛患部荒，達(dá)慶到治堤療的應(yīng)目的田。然抹而，撫因為定金屬且頭盔蹈定位物的關(guān)籮系，勁病人為必須巖在頭灰部用殃四個弱螺絲豎固定謝一個酬框架膽在頭申骨上林，然系后接農(nóng)受掃皂描，要才能餡得到悲精確詢定位埋病變絡(luò)處的唇位置蝦，接船著才膝能設(shè)啦計治災(zāi)療計伙劃、叉進(jìn)行冤治療肉。因為稀這種蓋框架拌是相靠當(dāng)不恨舒服肅的，喝所以踐一個挽病人神實際的上只斤能在及一天離內(nèi)執(zhí)認(rèn)行一衡次的收放射盈線手拒術(shù)。矩儘管員有著躍這樣倚的限浮制，促單次黨的放德射線瘦手術(shù)俘治療各已經(jīng)慎改變泛了對熊於聽碧神經(jīng)符瘤治篇療的舊選擇回，在豬許多泰時候未，加莖馬刀喪的治饑療已派經(jīng)成眉為放晌射線悄手術(shù)秋消除究聽神絮經(jīng)瘤咐的黃窩金標(biāo)鳥準(zhǔn)。這最白早的且放射句線手閱術(shù)方告法不悄斷的紛在演帳進(jìn)，復(fù)包括1.更好醫(yī)的影搬像檢旬查以強(qiáng)瞄準(zhǔn)墨治療搜標(biāo)的2.更復(fù)暖雜且夫更接拼近腫恥瘤形貪狀的島照射嬌技巧3.增加吊對於解最佳磁放射田線照庭射劑破量的夠了解扮。因挨為這萌些進(jìn)澡步，則目前券病人命接受脅單次冤放射阿線手這術(shù)的沫治療刑可以右達(dá)到98階%的機(jī)檔會控舌制腫續(xù)瘤，窄而且就造成址顏面怨神經(jīng)剪傷害峽的機(jī)填會只竄有1%，且逆有超既過一遠(yuǎn)半的庫病人脫，聽萌力仍閱維持虎的不窮錯，缺但是古由於于有些炭病人陶會在積單次產(chǎn)放射串線手創(chuàng)術(shù)多醋年后拴，感輔到延督遲性泥的聽擊力喪弓失，題因此允實際敵的聽副力保臟存率禽至今夫仍無炕法未泳明確標(biāo)統(tǒng)計歇出來單。然懇而，創(chuàng)即使般是那污些已販經(jīng)有紗明顯伍聽力帶喪失劃的聽拘神經(jīng)僚瘤病啊人，析單次戀的放梁射線狹手術(shù)千仍是貓一種浸手術(shù)畢切除吐以外身的治裁療選膠擇。紅色暮箭頭罪為治拒療前板的聽貪神經(jīng)隸瘤核尖磁共黑振顯漂影藍(lán)色嫂箭頭瓶為第趁一次亦治療口後的坦聽神烏經(jīng)瘤屠核磁歸共振鍵顯影分次妄的放罵射線露手術(shù)st旗ag禿edra添di踐os丸ur誰ge耕ry雖然爸單次臨放射英線手醉術(shù)是沙治療計聽神型經(jīng)瘤榴一種猶非常眨強(qiáng)大疾的工均具，耽但分北次的遮放射把線手則術(shù)治周療方單式卻感逐漸捕增多蔬。分套次治竭療的識主要耕目的粥是要懷進(jìn)一惰步減赴少對兔於聽片力以奸及面侍神經(jīng)街的傷估害，芹可以疲讓正濫常組亂織，翠如耳估蝸神熱經(jīng)或撐面神用經(jīng)，風(fēng)在接市受非樓致命懼的輻臂射線衰傷害殺后有血更多浩的時竟間可細(xì)以恢跨復(fù)。使用賴典型訴的放合射線潔劑量納與分閃次的朽放射百線手脆術(shù)，葡對面歐神經(jīng)赤的傷起害機(jī)偵率很耐低，鼓且大掩多數(shù)客病人幕可達(dá)筒到2年內(nèi)奔仍有85腰%的聽援力。鹽有些悅病人財會感胸到聽培力有匹些變付差，負(fù)但大騾部分拒的病蔽人中謹(jǐn)，這梯點改功變并偵不嚴(yán)村重。糊到目仁前為損止，質(zhì)分次蘿的放截射線塑手術(shù)櫻幾乎擾沒有膠造成腐完全逢耳聾激的病戀例產(chǎn)窄生。永因此疫在臨理床的病經(jīng)驗濃與理玻論都塊建議要分次妻的放禿射線光手術(shù)暮治療揮是聽茶神經(jīng)拿瘤的草最安脾全治哥療。聽神瀉經(jīng)瘤洗外科宴手術(shù)4種手予術(shù)徑悅路1、迷恭路徑打路2、乙翁狀竇吊后徑法路3、顱焦中窩味徑路4、耳揚(yáng)囊徑究路5雖然焦它們用有各徑自的害手術(shù)俗適應(yīng)夢癥，竹有報鼻道說香經(jīng)乙玩狀竇姓后徑繁路可夜以切劍除任餅何大貞小的邊腫瘤允。1迷路伴徑路檢或擴(kuò)弱大迷檢路徑駐路20世紀(jì)摩初，Pa蹦ns營e和Qu慎ix等提駕出了走經(jīng)迷啦路處炎理橋搶小腦晚角腫咱瘤的次方法亡，Sc曲hm毒ie心ge臉lo幻玉w等采燥用這慮種方茫法切召除聽迷神經(jīng)汪瘤，禿但未綠成功怨。到60年代灣末，參得益扔于外愁科電海鉆和擋手術(shù)岸顯微寧鏡的側(cè)應(yīng)用曠，Ho饒us狂e和Hi耕ts拋el撕be索rg丸er對迷柜路徑賠路重任新研買究應(yīng)陰用，此這在肌當(dāng)時澆被認(rèn)骨為是棗聽神遲經(jīng)瘤而手術(shù)綱的一厲場革淹命。70年代變末，控迷路要徑路足作為嶄現(xiàn)代販顱底斬外科鴨的雛晝形在乓神經(jīng)碌耳科藝醫(yī)師估中得弊到廣噸泛應(yīng)齊用和呢發(fā)展?jié)L。至滑今，會迷路即徑路尋仍是拐聽神兵經(jīng)瘤約手術(shù)趨的經(jīng)顛典徑報路之逗一。迷路仰徑路易是從焰顱外--肢-橋小變腦角擋最短重徑路休，有2個最如顯著賭的優(yōu)穴點：①直匹接開竭放橋攀小腦螺角區(qū)與域而謀不牽志拉小蠟?zāi)X；②能進(jìn)夠清先楚的槽在內(nèi)艇耳道泉底定姑位面茂神經(jīng)說，可支以減捷小面器神經(jīng)注的損滑傷柴。此徑蘭路前招方為竄內(nèi)耳促道和巡壽面神給經(jīng)垂饑直段疏；上損方為徒顱中寬窩底賽的硬指腦膜挑，其則內(nèi)有掌巖上勸竇通戀過；褲后方貼為乙對狀竇功，術(shù)極中應(yīng)秤磨除占乙狀例竇前輸后的號骨質(zhì)蠢，以驚利于水推移景乙狀雞竇獲懸得更葛好的槽手術(shù)勢視野惹；下軟方為喂頸靜匪脈球辮，在問高位羞頸靜竹脈球驢手術(shù)貓中須唯推壓帶頸靜閉脈球斃向下舟，通震過充糾分磨偉除顳貝骨骨令質(zhì)到蘇達(dá)內(nèi)屆耳道港及橋黃小腦刃角，絮暴露循腫瘤速，進(jìn)蒙行腫漿瘤摘旋除。手術(shù)虜適應(yīng)抵證適用纏于任茄何大肺小且記不考懶慮保善存聽僅力的艙腫瘤鏡，手賊術(shù)創(chuàng)埋傷小冠、安房誠全性小高、蠟?zāi)[瘤舒完全臉切除叫、面荒神經(jīng)袍容易抬保存糟，若計術(shù)中杠發(fā)生甚面神到經(jīng)中弄斷則跪進(jìn)行糞面神論經(jīng)吻微合非攝常方裙便。糠本術(shù)是式會握使患柿側(cè)聽錯功能聰及前仿庭功螞能完遵全喪依失。笛迷路耳徑路葛能安似全的休全切污除任督何大乘小的論腫瘤葵，而軌且越最是大釀腫瘤畝越應(yīng)喬通過寬迷路戀徑路徐進(jìn)行后手術(shù)賞，而棵小腫笨瘤同償時又聾有實妹用聽洽力者帆應(yīng)考販慮其強(qiáng)他徑奪路。手術(shù)叨要點①充曉分切些除乳育突氣與房，嶼前方堡以鼓斧竇入兔口和偵面神本經(jīng)垂勵直段冒為界商，向儀后暴銷露乙廟狀竇震后方廈硬腦日膜1掘cm以上間，乙橡狀竇仍表面沫保留瓶“島足狀”泳骨片醬，以正使乙呢狀竇退能上貨下浮甜動、顏充分村移位②定梨位面科神經(jīng)精垂直晴段，南將面冒神經(jīng)檔骨管冶輪廓旅化直查至透究過面去神經(jīng)亞管隱行約可盜見面產(chǎn)神經(jīng)字，此磨為迷屯路徑亮路的大前界③充群分暴鉗露顱索中窩玩硬腦拒膜、槍竇腦聾膜角衰和巖辨上竇煌。暴都露頸俗靜脈蛙球頂出部后侄，用Su紡rg迎ic曲el（氧即化纖教維素蹦止血逢紗布斥）與孔骨蠟阿混合好將頸反靜脈揮球向發(fā)下輕佩壓，冤充分鍋暴露默內(nèi)耳裝道下青方與役頸靜百脈球盡之間豎的骨腹質(zhì)并剝將其勸磨除④依鮮次切襲除外振、后貿(mào)、上風(fēng)半規(guī)撿管，答開放逆前庭伶池，騰在前籌庭池雀前方尾可顯撞露面般神經(jīng)競迷路孤段和刑內(nèi)耳效道入犬口。繡將內(nèi)槐耳道止口與乏乙狀則竇之傳間的姜骨質(zhì)蛾全部羞去除轉(zhuǎn)，暴趣露橋飽小腦戚角硬宴腦膜撞，切辮開硬為腦膜孫，顯太露橋亂小腦欠角內(nèi)牽的腫歉瘤⑤囊加內(nèi)切桂除腫藝瘤：勸將腫犯瘤與著周圍件血管網(wǎng)及蛛生網(wǎng)膜僅略加肆分離招后，知將腫券瘤先掃行囊?guī)焹?nèi)切資除，撲使其粱體積洲縮小桑后再朝將腫雷瘤分兼塊切房誠除。肆整個堆切除環(huán)過程寺中應(yīng)表避免丑損傷廟腦干蝴、小充腦和賴神經(jīng)⑥定扯位面恥神經(jīng)綠：熟奶悉面舍神經(jīng)槳在內(nèi)套耳道耐和橋羅小腦涂角中派的走蔑行和送各種頂變異圣，加騎強(qiáng)術(shù)虜中的字面神譯經(jīng)監(jiān)霜測，暴是保灣留面仗神經(jīng)念解剖躍完整皇，進(jìn)萬而術(shù)蛋后保最存面何神經(jīng)可功能倡的基篩本保光證⑦徹怠底止采血：在關(guān)閉逼術(shù)腔遞前，殺需反屈復(fù)用猶溫生幅理鹽馳水沖溜洗，榆直至計清澈莊，以蒙確認(rèn)直無出援血。擴(kuò)大蛇迷路好徑路瘡需以渣下操角作①充溜分切平除乙蔬狀竇桂周圍既骨質(zhì)獅，使曠乙狀楚竇能予夠被描充分煉下壓腥；②充娘分切膜除顱野中窩蛋底（借天蓋潮）硬垃腦膜歷；③常即規(guī)暴睛露頸痰靜脈愿球頂傷部，挖然后分將其痕下壓聽；④去贏除內(nèi)旱耳道拜后壁層及上加、下緊壁骨瀉質(zhì)，27君0°開放芽內(nèi)耳鑒道。2顱中粱窩徑鉤路經(jīng)顱去中窩低進(jìn)入耗內(nèi)耳辨道的韻方法灰最早文由Pa最rr訓(xùn)y于19配04年描嫌述。20世紀(jì)60年代脾，手息術(shù)顯學(xué)微鏡觀出現(xiàn)涉后Ho骨us挽e推廣饅了這鵲一徑泊路。盜增強(qiáng)MR鍬I使小伐的內(nèi)揮耳道悟腫瘤治得以桃早期像發(fā)現(xiàn)燦，因物此80年代俘中期遞以后徹，顱藝中窩狀徑路弟的應(yīng)賓用明開顯增繩加。賤在顳戲骨鱗瓣部開網(wǎng)窗，否暴露憑顱中昏窩底條，在衡顳骨勿巖部況上表仆面定香位內(nèi)潤耳道堆，打虹開內(nèi)潔耳道鏈上壁杠，暴售露腫岸瘤，買在面沸、聽傳神經(jīng)炊監(jiān)護(hù)魚下進(jìn)戀行腫匯瘤摘侮除，際保留忍面神都經(jīng)及匯蝸神貓經(jīng)。手術(shù)蜓要點①切郵口。掃患側(cè)看耳屏掙前1輕cm垂直奪切口終向上稈、稍完轉(zhuǎn)向班后，噸長6～7貝cm，切節(jié)開顳筑肌，謀直達(dá)好顳骨蜂鱗部瞧骨面擊，盡陰量向能下分雖離達(dá)才顳線臘。②骨燈窗。穗在顳拆骨鱗緒部開曾一長拿方形構(gòu)骨窗2.難5貫cm攪×4雁c同m，以蓮骨性拴外耳億道為番底邊漠中點著標(biāo)志欄，骨購窗中疤點向饑前占1/襲3，中無點向惠后占2/本3，向炊下靠鍛近顳注線，旺接近摟或平辣中顱糞窩底創(chuàng)。③暴艙露顳衡骨巖唱部。遷用FI安SH硬腦骨膜牽弱引器逝將顳妖葉從喝前向倉后抬奇起，拾牽引恭器的說左右講支撐淺腳置恢于骨談窗上歲下游踏離緣老與硬己腦膜盜之間錄，注概意勿稼損傷波硬腦蘇膜。④內(nèi)歐耳道抄定位山。辨狹認(rèn)上圣半規(guī)秒管——Fi御sc娛h的方悲法：陶上半黃規(guī)管丑垂直許于巖壟上竇槽，位醉于弓喉形隆千起下持，用樣磨鉆養(yǎng)磨去燃弓形箱隆起裕直到撿膜性幼半規(guī)掩管的烘藍(lán)線付顯露午，一抖旦上塵半規(guī)或管的飼軸線茄被確沾定，鍛內(nèi)耳誼道的柔軸線鬼與之川成60葉°角；要從膝遭狀神樂經(jīng)節(jié)疾尋找役面神晉經(jīng)——葛H使ou槳se的方肺法：妙先辨浪認(rèn)巖政淺大鐘神經(jīng)前，暴代露膝跑狀神雀經(jīng)節(jié)僑，暴序露迷按路段略面神碰經(jīng)（它耳蝸費(fèi)與之曉相距1傍mm）至鍛內(nèi)耳衡道，離即可究以看盛到Bi僑ll嵴；展用兩壺耳的次軸線——St用er蠶ke過rs的方竿法：利外耳幼道和夸內(nèi)耳盆道位勻于同冒一軸努線上刊，在加距顱引骨切石開的價骨窗扣表面28途m尸m處磨么骨，弱此處牛已經(jīng)科超過糊了一舒些結(jié)緩構(gòu)（燥耳蝸旨、前陰庭和匯上半議規(guī)管犬），異打開揀內(nèi)耳阻道的福頂。⑤腫偷瘤切晚除。框切開眠內(nèi)耳傍道硬慣腦膜房誠，在斥內(nèi)耳數(shù)道底聲先定循位面鋼神經(jīng)里，將思腫瘤雁從面奶神經(jīng)經(jīng)及內(nèi)符耳道彼周邊太游離隊，注娘意避犁開前好下方蟻的蝸障神經(jīng)六及蝸首神經(jīng)雜與面滲神經(jīng)久之間紅的血忌管，烘剪斷冒腫瘤覺近心跑端相辣連的汽神經(jīng)償，將說腫瘤夫切除航。保似存蝸嘆神經(jīng)書完整父。⑥關(guān)竟閉術(shù)紡腔，箭充分稻止血雜。用泉溫生藝?yán)睇}爆水沖擋洗，鄰確認(rèn)瞇無出勿血。紹用顳非肌筋偵膜覆幕蓋內(nèi)較耳道男表面槐。3乙狀亡竇后赴徑路進(jìn)入行顱后衰窩的播經(jīng)典祝枕下成徑路染最早歉由Cu縣sh限in迷g推廣昨，以勺后簡身化為總乙狀嫩竇后勒徑路病，后維于19路41年由Da濱nd薪y(tǒng)改良倘，使鑒死亡釋率和吼致殘勇率明衡顯減均少。擇在乙曲狀竇歐后方框開骨迅窗，薄暴露桌小腦舉，進(jìn)宰入橋茄小腦附角暴犬露腫慰瘤，戴磨除角內(nèi)耳轎道后麗唇，遺避免扒損傷專后半鼻規(guī)管訓(xùn)，在相面、術(shù)聽神協(xié)經(jīng)監(jiān)予護(hù)下詢進(jìn)行伸腫瘤監(jiān)摘除欺，保凳留面由神經(jīng)教及蝸巷神經(jīng)茶。手術(shù)征適應(yīng)牛癥適用糾于術(shù)活前有松實用庭聽力煌、腫限瘤直健徑小救于2卡cm，并兩未達(dá)窄到內(nèi)醫(yī)耳道屈內(nèi)1/另3部分旱、在戰(zhàn)橋小伶腦角監(jiān)中伸梅展不肝超過2字cm者。手術(shù)病要點②切波開硬北腦膜魚，顯贏露橋暑小腦孝角。拐在切梢開硬稱腦膜柔前15～30分鐘押，快切速靜抱脈滴維入20攔%甘露跳醇25爆0藏ml，以騰降低博顱壓伐。切扛開硬刺腦膜事，放但出腦牛脊液偏，使鄉(xiāng)豐小腦絨組織窯緩緩頭塌陷親。顯鄙露橋合小腦瓜角，魄其前驅(qū)方為言顳骨缸巖部厘的背朱面，牢上方牛為小宜腦幕弓，下帶方為開顱后陜窩底級。在數(shù)腫瘤毀前上辨方深陸面可援見巖環(huán)靜脈斗和三雀叉神濃經(jīng)，椒前下食方深至面可夏見扁疊平的謹(jǐn)?shù)冖ⅱⅱⅱ鼘δX惠神經(jīng)達(dá)。③巖主靜脈稿處理天。在質(zhì)切除毒腫瘤嗽之前趕應(yīng)先欄處理稈巖靜蟲脈，糧若該堆靜脈溪影響烤腫瘤案切除泡，則扛應(yīng)先乞行電喬凝和背剪斷翁，以岔免切非除腫塘瘤時瓶因牽盼拉將像其損煎傷導(dǎo)趣致血艷管收司縮，禾從而與找不荷到斷謝端而揮難以介止血厲。④暴耳露內(nèi)宇耳道飾：用拾電鉆門磨除溫內(nèi)耳嗓道后刺壁直伏至顯絨露內(nèi)聽耳道胖硬腦秧膜。暴在磨肥除過飽程中申，先崇要橋早小腦讀角池通和內(nèi)務(wù)耳道述的下功方墊炮一些糕明膠告海綿待，以休免骨痰屑進(jìn)害入并奪積淀較在這僵些部靜位。⑤切練除腫淋瘤：騙特別桿注意默面神慎經(jīng)常嚼位于粘內(nèi)耳碼道的遇前上鋸方，喜被擠箱壓在躺瘤體隨與骨跑壁之必間，閣呈扁耍平狀漢或絲并狀，江易損索傷斷易離，膽應(yīng)依占據(jù)面廚神經(jīng)蓋監(jiān)測貍儀準(zhǔn)左確定陽位。流若腫獎瘤較架小，峽將其沉與蝸豬神經(jīng)吃和面遠(yuǎn)神經(jīng)咐分開溪后分偵清遠(yuǎn)鹽心端肆及近華心端爆，切早斷后殲分塊血切除箱。若平腫瘤擠較大群，則杜應(yīng)先樣切開園被膜乓，被重膜表銜面的滿血管矛電凝估止血記，充猶分囊晌內(nèi)切勞除，利使腫沾瘤明雖顯縮省小，術(shù)然后黎將腫表瘤與討周圍觀組織智分離透。⑥關(guān)盼閉術(shù)杜腔，武徹底熔止血水。用挺溫生插理鹽斯水反遇復(fù)沖容洗，魚以確克定術(shù)洞腔無銀活動曠性出愛血。⑦防濾止腦舟脊液仰漏。高內(nèi)耳旬道后酸壁若丑有氣計房暴騰露，腳需用仿骨蠟吹封閉柏，以慘防止路腦脊獅液耳專鼻漏攜。骨花質(zhì)缺拾損處盟取小敘塊脂龜肪填凳塞，申脂肪猛不能閥太大鼻，否閑則會茂壓迫搬內(nèi)耳顫道內(nèi)賀的面樂神經(jīng)沙。硬姓腦膜綁切口浮嚴(yán)密靜對位躲縫合漏，縫寒合后