外科營養支持(1.6xs)第一頁，共41頁。2

案例分析女,50歲，因顱腦損傷住院治療，呈嗜睡狀，遵醫囑給予流質飲食,在喂食時護士發現患者出現嗆咳。針對上述現象，請問：

1.該患者目前應首選哪種營養支持？

2.采取哪種給予途徑？第二頁，共41頁。3

營養支持

(nutritonalsupports,NS)是指經口、腸道或腸外途徑為病人提供較為全面的營養素。包括腸內營養和腸外營養。營養支持途徑的選擇—-營養支持“金標準”首選腸內營養，必要時腸內和腸外聯合應用！一、概述歷史上是以外科醫師為先驅研究臨床營養,故又稱外科營養(surgicalnutrition,SN)。第三頁，共41頁。4

手術、創傷、嚴重感染脂肪分解增強體內脂肪動用胰高血糖素↑糖異生增強血糖↑蛋白分解加速尿氮排出↑胰島素↓分解代謝增強兒茶酚胺↑合成代謝降低

(一)外科病人代謝特點

交感-腎上腺髓質系統興奮第四頁，共41頁。5

(二)營養狀態的評定根據上述檢測結果將營養不良分為輕、中、重度消耗疾病手術創傷根據病史、人體測量、實驗室指標等綜合評價氮平衡

內臟蛋白3-6月體重應激狀態嚴重感染人體測量體質指數上臂肌圍實驗室檢測免疫指標第五頁，共41頁。6

(三)營養不良的分類體重下降,內臟蛋白基本正常。血漿蛋白值降低、組織水腫。兼有上述兩種類型表現,常見于長期慢性營養不良者,可導致感染、臟器損害等。

1.消瘦型營養不良：

2.低蛋白型營養不良：

3.混合型營養不良：第六頁，共41頁。7混合型營養不良肌萎縮組織水腫第七頁，共41頁。

腸內營養

腸內營養

(enteralnutrition,EN)是指經口或喂養管提供人體所需營養素的一種方法。第八頁，共41頁。9一、腸內營養優點凡胃腸道功能正?；蚬δ懿糠执嬖趹走x腸內營養！“只要胃腸道有功能就要利用它”已成為共識！1.消化吸收符合生理,有利于機體利用；2.食物刺激有利于保護胃腸粘膜屏障功能；3.無嚴重代謝并發癥,安全、經濟。第九頁，共41頁。10二、適應證與禁忌證

禁忌癥1.腸梗阻；2.消化道活動性出血；3.腹腔或腸道感染；4.嚴重腹瀉或吸收不良1.意識障礙、口腔、咽喉、食管疾病;2.高分解代謝狀態如手術、創傷、嚴重感染;3.慢性消耗性疾病如腫瘤、結核;4.消化道疾病穩定期如消化道瘺、炎癥。適應癥第十頁，共41頁。11三、腸內營養的實施1.以整蛋白為主的制劑適用胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ摺?.以水解蛋白(或氨基酸)為主的制劑適用于胃腸道消化吸收功能不良者。

（一）腸內營養制劑第十一頁，共41頁。12三、腸內營養的實施

1.

鼻胃管或胃造口適用胃腸功能良好者。鼻胃管用于短期(1個月);

胃造口適用于需要長期腸內營養支持者。

2.

鼻腸管或空腸造口適用胃功能不良、誤吸危險性較大。鼻腸管用于短期(1個月);空腸造口適用于長期營養支持者。（二）腸內營養給予途徑第十二頁，共41頁。13經鼻腸管輸注營養液第十三頁，共41頁。14穿刺置管內固定外固定手術中置空腸造口管第十四頁，共41頁。15

手術后病人帶營養管情況第十五頁，共41頁。16三、腸內營養的實施

1.分次給予適用喂養管端位于胃內和胃功能良好者,包括用注射器推注和輸注。100-300ml/次,推注10-20分內完成,輸注2-3h內完成,間隔時間2-3h。

2.連續輸注在12-24h內持續滴注,采用營養輸注泵可保持恒定滴速。適用病情危重、胃腸功能和耐受性較差（三）腸內營養的給予方式第十六頁，共41頁。17營養袋營養泵電源插頭腸內導管外接輸液管

腸內營養輸注裝置全圖第十七頁，共41頁。18四、腸內營養的護理護理評估護理診斷護理措施第十八頁，共41頁。19（一）護理評估1.健康史：

疾病和相關因素、既往史。2.身體狀況：局部情況、全身情況。3.心理-社會狀況第十九頁，共41頁。201.

誤吸的危險與意識障礙、體位不當、喂養管移位及胃排空障礙等有關。2.胃腸功能失調的危險與長期不能經口進食、病人對營養液不耐受等有關。3.皮膚粘膜受損的危險與長期留置喂養管、胃造口及空腸造口有關。4.潛在并發癥

吸入性肺炎、腹膜炎。（二）護理診斷第二十頁，共41頁。211.預防誤吸(1)管道護理：妥善固定,輸注前確定營養管的位置。(2)體位合適：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半臥位。(3)評估胃內殘留：輸注前或每4h抽吸,﹥100ml暫停。

(4)觀察：出現嗆咳者及時清除吸入物,刺激/鼓勵咳嗽。

（三）護理措施第二十一頁，共41頁。222.

提高胃腸道耐受性(1)輸注環節管理：營養液溫度、濃度及輸注速度。(2)防止污染：嚴格無菌操作,營養液要現用現配。(3)糾正低蛋白血癥：以防胃腸粘膜水腫導致腹瀉。(4)觀察：有無腹瀉、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。

（三）護理措施第二十二頁，共41頁。23

3.

避免粘膜和皮膚損傷(1)留置鼻胃管或鼻腸管者,應定時更換鼻腔,可用油膏潤滑鼻粘膜,以防長期受壓導致粘膜潰瘍。(2)經胃造口、空腸造口營養支持者,保持造口周圍皮膚清潔干燥,防止造口周圍皮膚受腐蝕損傷。

（三）護理措施第二十三頁，共41頁。244.

感染性并發癥的預防

(1)吸入性肺炎：關鍵是避免誤吸(同護理措施1)。(2)急性腹膜炎：對空腸造口置管腸內營養者嚴密觀察有無腹痛、造口周圍滲出/引流出營養液，及時協助引流、應用抗生素，控制腹腔感染。

（三）護理措施第二十四頁，共41頁。255.

保持喂養管通暢(1)避免喂養管扭曲、折疊、受壓；(2)藥物經研碎、溶解后注入喂養管,以避免堵塞；(3)輸注營養液前后、用藥前后、連續輸注過程中每間隔4h用溫水30ml沖洗管腔,預防管腔堵塞。（三）護理措施第二十五頁，共41頁。

腸外營養腸外營養(parenteralnutrition,PN)是指通過靜脈途徑提供人體所需的營養素。所有營養素完全經腸外營養方式提供時,稱全胃腸外營養(totalparenteralnutrition,TPN

)。第二十六頁，共41頁。27一、腸外營養適應證1.胃腸道功能障礙者；2.因疾病或治療不能經胃腸道進食者；3.高分解代謝狀態：嚴重創傷/感染、手術等；4.抗腫瘤治療期間不能正常進食者；5.需要改善營養狀況者。第二十七頁，共41頁。28二、腸外營養的實施（一）腸外營養制劑葡萄糖氨基酸脂肪乳劑電解質維生素微量元素

第二十八頁，共41頁。29二、腸外營養的實施

1.經周圍靜脈腸外營養支持

適用腸外營養時間<2周、部分補充營養素的患者。操作技術簡便，并發癥較少。

2.

經中心靜脈腸外營養支持

經鎖骨下或頸內靜脈穿刺置管進入上腔靜脈途徑；適用于腸外營養時間>10日、營養素需要量較多及所輸營養液的滲透壓較高的患者。

（二）腸外營養液輸注途徑第二十九頁，共41頁。30輸液泵控制滴注速度周圍靜脈輸注營養液第三十頁，共41頁。31中心靜脈輸注營養液頸內靜脈穿刺置管第三十一頁，共41頁。32二、腸外營養的實施1.全營養混合液(TNA)—“全合一”輸注無菌操作下將每天所需營養素配制于3L輸液袋內連續輸注。優點如下①多種營養素同時進入體內,增加節氮效果；②降低代謝性并發癥發生率,如單輸脂肪乳劑；③簡化輸液過程,節省護理工作時間；④全封閉輸注系統,減少了污染機會。2.

單瓶輸注

在不具備配制TNA的條件下可采用。

（三）腸外營養液的輸注方法第三十二頁，共41頁。33在沒有超凈工作臺的條件下TNA的配制方法第三十三頁，共41頁。34將各種營養素單瓶交替輸注第三十四頁，共41頁。35三、腸外營養的護理（一）常見護理診斷

潛在并發癥氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、血栓性靜脈炎等。第三十五頁，共41頁。361.置管相關并發癥的預防

與中心靜脈置管及留置靜脈導管有關,包括氣胸、血管損傷、空氣栓塞、導管移位等。(1)嚴格掌握中心靜脈置管技術；(2)妥善固定中心靜脈導管,防止移位；(3)定期檢查體外導管的長度及銜接情況。（二）護理措施第三十六頁，共41頁。37中心靜脈輸注營養液頸內靜脈穿刺置管第三十七頁，共41頁。38（二）護理措施2.感染并發癥的預防與置管處皮膚感染、輸入營養液污染、長期全腸外營養支持導致腸道缺少食物刺激有關。(1)嚴格無菌操作,做好導管局部的護理;(2)嚴格規范營養液的配制、管理和應用;(3)病情許者鼓勵患者盡早恢復腸內營養。第三十八頁，共41頁。39（二）護理措施3.血栓性靜脈炎預防與護理多發生在周圍靜脈營養支持時,與營養液滲透壓高及靜脈穿刺針刺激血管內皮導致損傷